Субксифоидный эндовидеоторакоскопический способ хирургического лечения выпотного перикардита и гемоперикарда

Субксифоидный эндовидеоторакоскопический способ хирургического лечения выпотного перикардита и гемоперикарда

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной и сердечно-сосудистой хирургии и предназначено для хирургического лечения выпотных перикардитов и гемоперикардов.

Ведущая роль в лечении перикардитов принадлежит хирургическому вмешательству, обеспечивающему адекватную визуализацию, санацию, дренирование сердечной сорочки и частичную перикардэктомию. Однако достижение этой цели сопряжено со значительными трудностями, связанными с анатомо-физиологическими особенностями грудной клетки, сердца и сопровождается летальностью, которая колеблется в пределах 3%, достигая при поздней госпитализации больных в стационар 20,1% (В.И.Бураковский, Л.А.Бокерия. "Сердечно-сосудистая хирургия". М.: Медицина, 1989).

Для хирургического лечения выпотных перикардитов и гемоперикардов существует известный способ - субксифоидная частичная перикардиотомия по Заурбруху (1956). При этом способе производят резекцию мечевидного отростка грудины, иссечение перикарда, эвакуацию жидкости или крови и устанавливают дренажные трубки.

Серьезным недостатком способа является высокий травматизм окружающих тканей, резекция мечевидного отростка грудины и высокая вероятность инфицирования операционной раны, о чем свидетельствуют встречающееся послеоперационное кровотечение, формирование отграниченных очагов гнойного воспаления.

Задачей настоящего изобретения является устранение отмеченных недостатков, т.е. до минимума уменьшить число клинических наблюдений возникших осложнений, приведенных выше.

Поставленная цель достигается тем, что в способе субксифоидного эндовидеоторакоскопического хирургического лечения выпотного перикардита или гемоперикарда слева и справа от мечевидного отростка в местах прикрепления реберной дуги к грудине устанавливают два троакара, в гильзы которых вводят эндоскопическую технику и инструмент-манипулятор, выполняют продвижение эндоскопа через правую гильзу троакара с параллельным захватом тканей жировой клетчатки и эвакуацией последней через левый торакопорт, производят низведение диафрагмы, взятие перикарда на "швы-держалки", перикардиотомию, частичную перикардэктомию и осмотр полости перикарда; миокарда, затем санируют, промывают растворами антисептиков и дренируют полость сердечной сорочки.

На чертеже изображена схема осуществления предлагаемого способа, где изображено тело грудины 1, мечевидный отросток грудины 2, растянутый перикард 3, высота стояния диафрагмы 4, реберная дуга 5, манипуляционный инструмент 6, эндоскопическая камера 7 и угол наклона введения троакаров в 45 градусов.

Способ субксифоидной эндовидеоторакоскопической частичной перикардэктомии (СЭВТСЧПЭ) осуществляется следующим образом. Производят введением двух троакаров слева и справа от мечевидного отростка, в местах прикрепления реберной дуги к грудине. В последующем выполняется продвижение эндоскопа через правую гильзу троакара, с параллельным захватом тканей жировой клетчатки и эвакуацией последней через левый торакопорт, низведение диафрагмы, взятие перикарда на "швы-держалки", перикардиотомия, частичной перикардэктомия и осмотр полости перикарда, миокард. Производят визуализацию полости перикарда и собственно миокарда. Санируют, промывают растворами антисептиков и дренируют сердечную сорочку. Строго обязательным техническим приемом является введение жидкости или воздуха для создания манипуляционной полости, а не углекислого газа. Это обусловлено тем, что клетки миокарда очень чувствительны к гипоксии (гипоксимии). Создание рабочего пространства с помощью жидкости или воздуха не вызывает воздушную эмболию магистральных сосудов при ранениях сердца, т.е. при потере целостности миокарда. Производят превентивные приемы гемостаза.

Впоследствии производится установка двух просветных дренажных трубок, имеющих несколько боковых отверстий, которые выводятся через прокол мягких тканей в месте введения троакаров. По одной из трубок производится поступление в полость сердечной сумки раствора антисептика и аспирация содержимого из полости перикарда по второй дренажной трубке.

Приводим пример использования разработанного способа в клинике.

Больной М. 1941 года рождения, и/б N11299, поступил в клинику 06.03.06 с диагнозом: Хронический экссудативный перикардит.

Жалобы при поступлении на одышку, слабость. Общее состояние тяжелое, кожные покровы и видимые слизистые чистые, акроцианоз. Дыхание 28 в мин. При аускультации легких - дыхание жесткое, ослабленное, хрипы отсутствуют; тоны сердца приглушены, ритмичные. При перкуссии - расширение границ сердца в обе стороны (справа на 3 см, слева на 3,5 см). АД 140/80 мм рт.ст., пульс 116 уд./мин.

На обзорной рентгенограмме (06.03.06) органов груди расширение тени средостения за счет сердца. При рентгеноскопии - пульсация сердца не прослеживается. По данным УЗИ сердца симптом "плавающего сердца", между листками перикарда расстояние 24 мм.

06.03.06 выполнена операция: Субксифоидная эндовидеоторакоскопическая частичная перикардэктомия.

Описание операции. Под эндотрахеальным наркозом в местах соединения ребер к грудине с обеих сторон, после предварительной инсуфляции воздуха в подкожную клетчатку, установлены два торакопорта диаметром 10 мм, под углом 45 градусов к груди. В правый торакопорт установлена "оптика", во второй "инструмент". При визуализации кончика инструмента выполнено низведение жировой клетчатки, диафрагмы. При визуализации участка перикарда с незначительными техническими трудностями из-за толщины перикарда вскрыта полость последнего. Выделилось около 1,2 л светлой слегка мутной, геморрагической жидкости. В последующем выполнена частичная перикардэктомия, при этом видимый участок миокарда без патологических изменений. Санация полости перикарда, дренирование с аспирацией жидкости.

В ходе выявленных особенностей операции в дальнейшем хирургическом лечении выпотных перикардитов была предложена СЭВТСЧПЭ.

07.03.06 на контрольной рентгенограмме органов груди тень средостения обычно расположена, соответствует возрасту. На контрольном УЗИ сердца между листками перикарда свободной жидкости не выявлено.

В течение недели после операции общее состояние оставалось удовлетворительным. В эти сроки по дренажам из перикарда выделялось умеренное количество геморрагической жидкости. Начиная с восьмых суток, по дренажам, отделяемое стало светлым и в малом количестве. На следующие сутки удален дренаж из перикарда слева, на третий день был удален второй справа. Больной выписан на 8-е сутки после операции.

Способ позволяет получить следующий результат - устранение тампонады сердца (выпотной перикардит, гемоперикард при ранениях), частичную перикардэктомию, визуализацию полости перикарда; миокарда малоинвазивным способом с наименьшим травматизмом окружающих тканей и меньшей вероятностью инфицирования операционной раны.

Субксифоидный эндовидеоторакоскопический способ хирургического лечения выпотного перикардита или гемоперикарда, заключающийся в том, что слева и справа от мечевидного отростка в местах прикрепления реберной дуги к грудине устанавливают два троакара, в гильзы которых вводят эндоскопическую технику и инструмент-манипулятор, выполняют продвижение эндоскопа через правую гильзу троакара с параллельным захватом тканей жировой клетчатки и эвакуацией последней через левый торакопорт, производят низведение диафрагмы, взятие перикарда на "швы-держалки", перикардиотомию, частичную перикардэктомию и осмотр полости перикарда, миокарда, затем санируют, промывают растворами антисептиков и дренируют полость сердечной сорочки.