Способ коррекции нарушений гемодинамики при тяжелой черепно-мозговой травме

Способ коррекции нарушений гемодинамики при тяжелой черепно-мозговой травме

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к анестезиологии-реаниматологии, и может быть использовано в лечении больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) для оптимизации инфузионной терапии, профилактики нарушений гемодинамики, вторичных ишемических повреждений головного мозга и экстрацеребральных осложнений.

ТЧМТ представляет собой критическое состояние, при котором параллельно с изменениями в головном мозге, которые являются доминирующими, развиваются изменения в других жизненно важных органах и системах. Наиболее значимыми и рано развивающимися являются изменения в сердечно-сосудистой и дыхательной системах. Это определяет необходимость мониторинга показателей гемодинамики у больных с ТЧМТ.

Помимо этого, гиповолемия, обусловленная наружным или внутренним кровотечением, встречается у пострадавших с ТЧМТ достаточно часто. При этом дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) часто недооценивается. У пострадавших с ТЧМТ, в особенности при повреждении стволовых и базально-диэнцефальных структур, выраженная гиповолемия может быть следствием нарушения регуляции сосудистого тонуса. У пострадавших с ТЧМТ и шоком низкие значения эффективного ОЦК обусловлены периферической шоковой секвестрацией. Во всех вышеперечисленных ситуациях инфузионная терапия является основным эффективным методом восстановления ОЦК и системной гемодинамики. В то же время избыточная инфузионная терапия также нежелательна и опасна, так как способна усилить явления отека-набухания головного мозга. Все вышеизложенное определяет необходимость мониторинга показателей центральной гемодинамики у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Гиповолемия обусловливает риск развития эпизодов артериальной гипотензии, снижения церебрального перфузионного давления и является одним из факторов вторичного ишемического повреждения мозга, при развитии которого неизбежно возникает оксидантный стресс. Оксидантный стресс протекает однотипно, действует на всех уровнях. Имеется прямая зависимость между накоплением продуктов перекисного окисления липидов и тяжестью повреждения мозга. Поэтому терапия оксидантного стресса должна быть максимально ранней и максимально активной и должна начинаться одновременно с мероприятиями, направленными на поддержание гемодинамики.

Известен способ определения показателей центральной гемодинамики на основе методики интегральной реографии (М.И.Тищенко, А.Д.Смирнов, Л.Л.Данилов, Л.Н.Александров. Характеристика и клиническое применение интегральной реографии - нового метода измерения ударного объема. // Кардиология. - 1973. - №11. - С.54 - 61). Недостатком метода является невозможность его использования в режиме мониторинга.

Известен способ определения объема циркулирующей крови путем введения индикатора (Зедгенидзе Г.А. и др. Клиническая радиоизотопная диагностика. М., Медицина, 1968 г.). Для использования этого метода необходимо специальное оборудование, подготовленный персонал и, кроме того, метод трудоемок и его выполнение требует значительного времени.

Принцип метода разведения индикатора лег в основу метода термодилюции с использованием катетера Сван-Ганца (Bing R., Heimbecker R., Falholt W. An estimation the residual volum of blood in the right ventricle and diseased heart in vivo // Am. Heart J. - 1951. - Vol.42. - P.483). Методика позволяет оценить давление в полостях правого сердца и легочной артерии, а также контролировать производные гемодинамические параметры - сердечный и ударный индекс, системное и легочное сосудистое сопротивление, индекс ударной работы левого и правого желудочка. Вместе с этим метод является технически сложным, высокоинвазивным и несет угрозу потенциально опасных для жизни больного осложнений, а также не всегда дает возможность достоверно оценить преднагрузку и не позволяет улучшить клинический исход заболевания (Sladen A. Complications of invasive hemodynamic monitoring in the intensive care unit // Curr Probi Surg. - 1988. - Vol.25. - P.1-130).

В связи с этим в последние годы используется методика транспульмональной термодилюции (Кузьков В.В., Киров М.Ю., Недашковский Э.В. Волюметрический мониторинг на основе транспульмональной термодилюции в анестезиологии и интенсивной терапии. // Анестезиология и реаниматология, 2003. - №4. - С.67-73). Метод еще более расширяет возможности инвазивного мониторинга, позволяя дифференцированно оценить состояние правых и левых отделов сердца, а также легочного и системного сосудистого русла. Авторами предложен алгоритм принятия решений при волюметрическом мониторинге (Киров М.Ю., Кузьков В.В., Недашковский Э.В. Острое повреждение легких при сепсисе: патогенез и интенсивная терапия. - Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2004. - 96 с.). Однако данный метод также является технически сложным и высокоинвазивным.

Известен метод оценки гемодинамики на основе неинвазивной биоимпедансометрии (Говорова Н.В. Круглосуточный неинвазивный биоимпедансный мониторинг гемодинамики в экстренной анестезиологии и реаниматологии: автореферат дис. ... канд. мед. наук / Н.В.Говорова. - Екатеринбург, 1997. - 20 с.), который можно принять за прототип. Однако в указанном прототипе не решены задачи установления критериальных величин регистрируемых показателей и не приведены варианты коррекции нарушений (гиповолемия, сердечная недостаточность).

Таким образом, у больных в критическом состоянии и у пострадавших с ТЧМТ, в частности, отсутствуют способы, посвященные оценке состояния и коррекции нарушений гемодинамики на основе неинвазивных методов.

Задачей изобретения является на основе оценки комплекса показателей центральной и периферической гемодинамики, определяемых с помощью неинвазивной биоимпедансной технологии, создать пошаговый подход для диагностики состояния кровообращения и коррекции нарушений.

Задача решается на основе технологии неинвазивной биоимпедансометрии, реализованной в мониторе «КЕНТАВР» (МАРГ 10-01 «Микролюкс», г.Челябинск). Метод отражает пульсовой характер кровообращения центрального (аорта) и периферического (микрососуды пальца) сосудистых регионов. Регистрация всех параметров производится синхронно с каждым ударом сердца, расчет всех величин производится автоматически.

Регистрируются следующие показатели:

1. Показатели, характеризующие работу сердца (частота сердечных сокращений (ЧСС, мин^-1), ударный объем (УО, мл), сердечный индекс (СИ, л/мин·м²), диастолическая волна наполнения сердца (ДВНС - показатель, отражающий преднагрузку, %), фракция выброса (ФВ, %)).

2. Показатели, характеризующие функцию сосудов (амплитуда пульсации импеданса аорты (А гр, мОм), амплитуда пульсации импеданса микрососудов пальца ноги (А пал, мОм)).

3. Артериальное давление - систолическое, диастолическое, среднее (мм рт.ст.).

Указанные показатели регистрируются в течение всего времени пребывания больного в отделении реанимации.

Вначале с помощью монитора МАРГ 10-01 «Микролюкс» производится запись показателей кровообращения. В случае, когда низкое САД (менее 100 мм рт.ст.) сочетается с низкими показателями производительности сердца (УО менее 50 мл, СИ менее 2,5 л/мин·м², ФВ менее 60%, ДВНС менее 20%), отмечается низкая пульсация аорты (А гр менее 80 мОм) и сосудов пальца (А пал менее 20 мОм), то такой гемодинамический профиль свидетельствует о гиповолемии и требует возмещения объемной нагрузкой. Показано введение плазмозамещающих растворов на основе гидроксиэтилированного крахмала - стабизол, рефотан 500 мл внутривенно, капельно. Одновременно проводится непрерывная капельная инфузия мексидола в дозе 1200 мг/сут в течение 7-8 сут. После переливания производится повторная регистрация показателей кровообращения. Если отмечается рост ударного объема (УО более 50 мл), сердечного индекса (СИ более 2,5 л/мин·м²), фракции выброса (ФВ в пределах 60-70%), увеличивается пульсация сосудов аорты (А гр более 80 мОм) и пальца (А пал 20-40 мОм), уменьшается тахикардия и САД стабилизируется на цифрах более 110 мм рт.ст., то это говорит о компенсации гиповолемии и в дальнейшем требует продолжения инфузионной терапии в режиме компенсации суточных потребностей, с поддержанием нормального уровня осмолярности плазмы, натрия, калия и глюкозы в плазме.

Если после инфузии стабизола или рефортана не происходит увеличения производительности сердца (УО менее 50 мл, СИ менее 2,5 л/мин·м², ФВ менее 60%), отмечается рост преднагрузки (ДВНС более 20%) и не отмечается стабилизации САД выше 110 мм рт.ст., то такой гемодинамический профиль свидетельствует о сердечной недостаточности и требует назначения инотропной поддержки дофамином в дозе 4-6 мкг/кг в мин, продолжения инфузии мексидола. В том случае, если на фоне введения дофамина происходит увеличение УО более 50 мл, СИ более 2,5 л/мин·м², ФВ 60-70%, снижается преднагрузка (ДВНС менее 20%), повышается пульсация аорты (А гр более 80 мОм) и микрососудов пальца (А пал 20-40 мОм), то это говорит об эффективности инотропной поддержки и позволяет в дальнейшем продолжать инфузионную терапию в режиме компенсации суточной потребности.

Если у больного изначально регистрируются низкие показатели производительности сердца - низкий ударный объем, фракция выброса (УО менее 50 мл, ФВ менее 60%), сниженная пульсация сосудов аорты (А гр менее 80 мОм) на фоне нормальной или сниженной пульсации микрососудов пальца (А пал в пределах 20-40 мОм или менее) и высокие значения преднагрузки (ДВНС более 20%), то такой гемодинамический профиль свидетельствует о сердечной недостаточности. Такая ситуация требует оценки сердечного ритма, а также исключения ацидоза как возможной причины нарушений гемодинамики. В случае правильного сердечного ритма и отсутствия ацидоза больному показано введение дофамина в дозе 4-6 мкг/кг в мин с целью инотропной поддержки. Одновременно проводится непрерывная капельная инфузия мексидола в дозе 1200 мг/сут в течение 7-8 суток. При положительной динамике по данным мониторирования - рост УО, СИ, ФВ, снижение ДВНС, стабилизация САД - возможно продолжение инфузионной терапии.

Клинический пример 1. Больной Б., 52 лет, история болезни №25450, доставлен 25.11.2004 в 17.20. Диагноз при поступлении: открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, открытый вдавленный проникающий перелом теменной кости с ранением сагиттального синуса, рвано-ушибленная рана черепа. Сознание при поступлении 7 баллов по шкале ком Глазго. Дыхание шумное, отмечалось нарушение проходимости верхних дыхательных путей. АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС 96 уд. в мин. В реанимационном зале интубирована трахея, больной переведен на ИВЛ, выполнена катетеризация подключичной вены, начата инфузионная терапия. Операция 25.11. в 18.40 - нейрохирургическая обработка вдавленного перелома теменной области, ушивание сагиттального синуса. Кровопотеря 400 мл, компенсирована инфузионной терапией в объеме 2.100 мл кристаллоидных растворов. После операции Hb 112 г/л, эритроцитов 3,64·10¹²/л, Ht 33 л/л. Больному назначена комплексная терапия, включающая ИВЛ, нейровегетативную защиту и седацию, антибактериальную терапию, инфузионную терапию, энтеральное зондовое питание. Данные мониторирования гемодинамики в 1-е сутки после операции: ЧСС 106 уд. в мин, УО 46 мл, СИ 2,7 л/мин/м², ФВ 60%, ДВНС 15, А гр 55 мОм, А пал 11 мОм, САД 79 мм рт.ст. Назначен стабизол 500 мл/сут с мексидолом в дозе 1200 мг/сут в/в, капельно. После инфузии стабизола: ЧСС 82 уд. в мин, УО 70 мл, СИ 3,4 л/мин/м², ФВ 67%, ДВНС 22, А гр 112 мОм, А пал 20 мОм, САД 107 мм рт.ст. Очевидно, что переливание стабизола способствовало повышению производительности сердца - рост ударного объема, фракции выброса, рост сердечного индекса, несмотря на уменьшение частоты сердечных сокращений. Также отмечено повышение пульсации сосудов аорты и микрососудов. Инфузию стабизола продолжали на 2, 3 и 4 сутки после операции. Восстановление сознания отмечено на 6 сутки, на 7 - сутки больной переведен на самостоятельное дыхание и экстубирован. Больной переведен в отделение нейрохирургии на 10 сутки посттравматического периода 5.12.2004, выписан из стационара 15.12.2004.

Клинический пример 2. Больной Л., 29 лет, история болезни №6924, доставлен 29.03.2004 в 12.45. Диагноз при поступлении: закрытая черепно-мозговая травма, острая субдуральная гематома справа, отек, дислокация головного мозга, линейный перелом левой теменной и правой височной костей. Сознание при поступлении 6 баллов по шкале ком Глазго. Больной интубирован реанимационной бригадой скорой помощи, проводилась ИВЛ. АД при поступлении 200/120 мм рт. ст., ЧСС 64 уд. в мин. В реанимационном зале выполнена катетеризация подключичной вены, начата инфузионная, посиндромная терапия. Операция 29.03 в 13.15: декомпрессивная трепанация черепа справа, удаление острой субдуральной гематомы. Кровопотеря 250 мл компенсирована инфузионной терапией в объеме 1100 мл кристаллоидных растворов. После операции Hb 131 г/л, эритроцитов 4,74·10¹²/л, Ht 38 л/л. Больному назначена комплексная терапия, включающая ИВЛ, нейровегетативную защиту и седацию, антибактериальную терапию, инфузионную терапию, энтеральное зондовое питание. Данные мониторирования гемодинамики в 1-е сутки после операции: ЧСС 124 уд. в мин, УО 40 мл, СИ 2,9 л/мин/м², ФВ 55%, ДВНС 35, А гр 65 мОм, А пал 21 мОм, САД 89 мм рт.ст. Назначена инотропная поддержка дофамином 5 мг/кг/сут с инфузией мексидола в дозе 1200 мг/сут в/в, капельно. На фоне инотропной поддержки данные мониторирования: ЧСС 76 уд. в мин, УО 78 мл, СИ 3,4 л/мин/м², ФВ 60%, ДВНС 18, А гр 95 мОм, А пал 30 мОм, САД 108 мм рт.ст. Таким образом, на фоне введения дофамина отмечалось снижение преднагрузки и тахикардии с одновременным ростом производительности сердца - ударный объем, сердечный выброс, фракция выброса. Инотропная поддержка продолжалась до 5-х суток посттравматического периода. Восстановление сознания на 9 сутки, отлучен от респиратора на 12 сутки, переведен в отделение на 18 сутки после травмы - 15.04.2004.

Таким образом, предлагаемый способ имеет следующие преимущества по сравнению с известными:

1. Основан на неинвазивном методе оценки кровообращения, позволяющем проводить измерения в динамике, многократно.

2. Неинвазивный характер метода не сопровождается риском возникновения инфекционных или тромбоэмболических осложнений и позволяет проводить контрольные исследования здоровых лиц.

3. Предложенный способ дает врачу простой пошаговый подход к коррекции нарушений гемодинамики, позволяет своевременно провести дифференциальный диагноз гиповолемии и сердечной недостаточности, назначить инотропную поддержку и оценить ее эффективность, ориентируясь на комплекс показателей гемодинамики (ударный объем, сердечный индекс, фракция выброса, преднагрука), а не только на показатель среднего артериального давления.

4. Раннее использование препарата мексидол в режиме непрерывной инфузии позволяет предотвратить развитие оксидантного стресса, с активацией перекисного окисления липидов и истощением антиоксидантных систем.

5. Применение способа позволит оптимизировать инфузионно-трансфузионную терапию, избежать избыточной инфузионной терапии с возможным отеком головного мозга, отеком легких, что особенно нежелательно в остром периоде тяжелой ЧМТ.

Способ коррекции нарушений гемодинамики у больных с тяжелой ЧМТ, включающий оценку состояния кровообращения путем регистрации ударного объема, сердечного индекса, фракции выброса, преднагрузки, отличающийся тем, что на основании оценки состояния пульсации аорты и микрососудов пальца, позволяющей выявить гиповолемию, критериями которой является диастолическая волна наполнения менее 20%, амплитуда пульсации импеданса аорты менее 80 мОм, амплитуда пульсации микрососудов пальца менее 20 мОм, или сердечную недостаточность, критериями которой являются диастолическая волна наполнения более 20%, амплитуда пульсации импеданса аорты менее 80 мОм, амплитуда пульсации микрососудов пальца в пределах 20-40 мОм, с последующей коррекцией, под непрерывным гемодинамическим контролем, в случае гиповолемии - объемной нагрузкой стабизолом 500 мл в/в капельно, а при сердечной недостаточности - инотропной поддержкой дофамином в дозе 4-6 мкг/кг/мин и дополнительно введением мексидола в дозе 1200 мг в сутки в виде непрерывной инфузии.