Способ прогнозирования течения посттравматических стрессовых расстройств

Способ прогнозирования течения посттравматических стрессовых расстройств

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии, и может быть использовано для прогноза течения посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР).

Известен способ прогноза благоприятного и неблагоприятно течения невротических расстройств [1]. Критериями неблагоприятного течения неврозов при этом способе являются наследственная отягощенность (алкоголизм и патологические черты характера у родителей), наличие акцентуированных черт характера у самого больного, начало заболевания в возрасте 40 лет и старше, дисгармоничные семейные отношения, психотравмирующие ситуации, обусловленные семейно-психологическими факторами, обеспокоенностью у себя или у членов семьи соматического заболевания, а также психогении смешанного характера.

Данный способ является наиболее близким к заявляемому и выбран в качестве прототипа.

Недостатком данного способа является отсутствие конкретных лабораторных критериев прогноза неблагоприятного течения заболевания.

Задачей предлагаемого изобретения является возможность прогнозирования затяжного течения посттравматических стрессовых расстройств на ранних этапах заболевания.

Поставленная задача решается путем определения сопутствующих соматических заболеваний и иммунологических показателей у пациента, причем при наличии сопутствующей соматической патологии, снижении содержания Т-лимфоцитов (CD3⁺) до 56% и менее, натуральных киллеров (CD16⁺) до 8% и менее и повышении содержания В-лимфоцитов и активированных Т-лимфоцитов (HLADR⁺) до 24% и более, уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) до 145 ус.ед. и более прогнозируют затяжное течение посттравматических стрессовых расстройств.

Новым в предлагаемом способе является прогноз затяжного течения посттравматических стрессовых расстройств при снижении содержания Т-лимфоцитов (CD3⁺) до 56% и менее, натуральных киллеров (CD16⁺) до 8% и менее и повышении содержания В-лимфоцитов и активированных Т-лимфоцитов (HLADR⁺) до 24% и более, уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) до 145 ус.ед. и более.

Предлагаемые критерии (наличие соматической патологии, снижение Т-лимфоцитов и натуральных киллеров, повышение В-лимфоцитов и активированных Т-лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов) затяжного течения посттравматических стрессовых расстройств были получены в результате клинико-иммунологического обследования 70 мужчин (комбатантов - участников боевых действий на Кавказе) с посттравматическими стрессовыми расстройствами, проходивших курс лечения в отделении пограничных состояний клиник ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН. Средний возраст пациентов составил 31,41±0,88 лет. Диагностическая оценка и клиническая квалификация посттравматических стрессовых расстройств проводилась по основным клиническим критериям МКБ-10 (F 43.1). У 36 больных (1-я клиническая группа) были диагностированы острое-подострое течение ПТСР (длительность заболевания не более 3-х лет), у 34 больных (2-я клиническая группа) было диагностировано затяжное течение ПТСР (длительность заболевания более 3-х лет).

Для определения иммунного статуса использовали комплекс иммунологических тестов: определяли показатели, характеризующие клеточный иммунитет (количество иммунокомпетентых клеток с различными фенотипами поверхностных рецепторов), показатели гуморального иммунитета (концентрация сывороточных иммуноглобулинов М, G, А и уровень циркулирующих иммунных комплексов), фагоцитарную активность лейкоцитов.

При сравнении сопутствующих соматических заболеваний (табл.1) патология различных систем в 1-й клинической группе отмечена у 79, 3% пациентов (у 20,7% больных этой группы признаки хронических заболеваний отсутствуют). Во 2-й клинической группе соматическая патология выявлена у 100% пациентов, достоверно чаще наблюдается патология желудочно-кишечного тракта, ЦНС, эндокринной и мочеполовой систем.

Таблица 1Характеристика сопутствующей патологии у больных ПТСР
Соматическая патология	Первая клиническая группа (%)	Вторая клиническая группа (%)
Частые ОРВИ	11,1	7,4
Заболевания бронхолегочной системы	4,0	5,6
Заболевания желудочно-кишечного тракта	18,5	28,1
Заболевания сердечно-сосудистой системы	29,3	25,9
Заболевания ЦНС	2,0	9,9
Остеохондроз	6,1	9,1
Аллергические реакции	2,0	3,3
Аутоиммунные заболевания	2,0	2,5
Эндокринная патология	2,0	4,1
Заболевания мочеполовой системы	2,3	4,1
Отсутствие патологии	20,7	0,0
Всего:	100,0	100,0

При сравнительной характеристике параметров иммунитета (табл.2) выявлены различия между группами обследованных. Наиболее значимыми особенностями иммунного статуса во 2-й клинической группе комбатантов с затяжным течением ПТСР по сравнению с 1-й группой (осторо-подострое течение) являются более низкие значения количества Т-лимфоцитов (CD3⁺), натуральных киллеров (CD16⁺); более высокие значения количества В-лимфоцитов и активированных Т-лимфоцитов HLADR⁺ - фенотипа, уровня ЦИК.

Таблица 2Показатели системы иммунитета у больных ПТСР
Показатели иммунитета	1-я клиническая группа (острое-подострое течение)	2-я клиническая группа (затяжное течение)	Достоверность различий p
Лейкоциты абс.	6,00±0,29	5,45±0,22	>0,05
Лимфоциты %	35,76±1,12	32,68±1,49	>0,05
Лимфоциты абс.	2,12±0,11	1,79±0,11	<0,05
CD2+ %	63,72±2,27	63,29±2,07	>0,05
CD3+ %	62,59±2,01	55,72±1,93	<0,05
CD4+ %	32,46±0,95	31,16±0,76	>0,05
CD8+ %	22,89±0,91	23,58±0,77	>0,05
CD72+ %	7,72±0,72	9,38±0,83	>0,05
HLADR+ %	18,92±1,28	24,12±1,61	<0,05
CD16+ %	10,25±1,00	7,59±0,65	<0,05
ЦИК ус.ед.	91,26±7,71	145,96±14,56	<0,01
Ig M г/л	1,68±0,15	1,48±0,11	>0,05
Ig G г/л	14,44±1,03	15,25±0,97	>0,05
Ig А г/л	2,36±0,21	2,30±0,19	>0,05
Фагоц. индекс %	73,11±2,67	72,09±1,95	>0,05
Фагоц. число	5,57±0,42	6,08±0,46	>0,05

Сопутствующие соматические заболевания способствуют полиморфизму клинических проявлений ПТСР с выходом на передний план вегетативных, соматических и органических нарушений, обусловливают торпидность течения посттравматических стрессовых расстройств. Иммунная недостаточность является одним из факторов риска возникновения и неблагоприятного течения посттравматических стрессовых расстройств, поскольку снижение защитных иммунных механизмов делает организм более восприимчивым к действию патогенных, в том числе и стрессогенных факторов, способствующих развитию и хронизации данного заболевания.

Особенностями иммунного статуса комбатантов с затяжным течением посттравматических стрессовых расстройств являются снижение Т- лимфоцитов, натуральных киллеров и повышение В-лимфоцитов и активных Т-лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов, что наряду с наличием клинических признаков иммунной недостаточности и сопутствующих соматических заболеваний позволяет их рассматривать в качестве предикторов развития затяжного течения посттравматических стрессовых расстройств.

Новые существенные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, не являющиеся очевидными для специалиста и явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области. Идентичной совокупности отличительных признаков при анализе патентной и научно-медицинской литературы не обнаружено.

Отличительные признаки проявили в заявленной совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не очевидные для специалиста. Предлагаемый в качестве изобретения способ может быть широко использован в здравоохранении.

Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое в качестве изобретения техническое решение задачи соответствующим критериям «Новизна», «Изобретательский уровень» и «Промышленная применимость».

Способ осуществляется следующим образом: у больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами определяют сопутствующие соматические заболевания, берут кровь, определяют содержание Т-лимфоцитов (CD3⁺), натуральных киллеров (CD16⁺), В-лимфоцитов и активированных Т-лимфоцитов HLADR⁺ - фенотипа, уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и прогнозируют затяжное течение посттравматических стрессовых расстройств.

Клинический пример.

Больной Н-ко, 1957 г.р., история болезни №1591.

Из анамнеза жизни: Наследственность манифестными формами психозов не отягощена. Матери 76 лет, вспыльчивая, авторитарная, воспитанию ребенка уделяла мало времени. Отец с семьей никогда не жил, страдал хроническим алкоголизмом, покончил жизнь самоубийством в возрасте 60 лет. Пациент с отцом никогда не общался, видел его один раз в жизни в начальных классах школы. Рос и развивался соответственно возрасту, детский сад не посещал, до семи лет жил у бабушки по линии матери. Был непоседливым, общительным ребенком. С 7 до 14 лет воспитывался в школе-интернате, домой приезжал на каникулы и выходные дни. В 14 лет поступил в ПТУ, адаптировался в новом коллективе быстро, учебе уделял мало времени, часто прогуливал занятия с компанией сверстников. В это же время сделал татуировки на теле («так как все делали»). После окончания учебы работал на заводе резиновой обуви в течение пяти месяцев, затем в 1975 году был призван на срочную службу в армию, прослужил в строительном батальоне. В 1977 году, вернувшись из армии, устроился на работу в МВД в звании рядового. В этом же году женился в первый раз, от брака имеет двух детей. Отношения в семье оценивает как «хорошие до определенного времени, затем стали возникать ссоры», связывает это с командировками в Чечню. В 1995 году - первая командировка в Чеченскую республику (сроком на один месяц), во время которой пережил сильный стресс. Их бригада взорвалась на мине, пациента выбросило взрывной волной из машины, и он, сильно ударившись о землю, потерял сознание. Придя в себя, отмечал сильную головную боль, тошноту. Видел, как умирали его товарищи, считает что «на их месте мог быть и он». Во время командировки часто «снимал напряжение» алкоголем. Вернувшись домой, начал пить запоями. Развелся с женой. После трехмесячного запоя проходил курс противоалкогольного лечения (10 сеансов цветотерапии). После лечения почувствовал себя лучше, бросил пить. В 1996 году вновь дважды был в командировке в Чеченской республике. С 1996 года пациент неоднократно проходил курсы профилактического лечения в реабилитационном «афганском» центре с диагнозом: Органическое тревожное и астеническое расстройство, а в 2000 году - Органическое аффективное (депрессивное) расстройство в связи со смешанными заболеваниями. ПТСР. После лечения отмечалось улучшение в течение трех-четырех месяцев. В 2000 году вышел на пенсию, но работает на теплоходе механиком. Работа напряженная, тяжелая. На работе практически ни с кем не общается. В этом же году женился повторно, «по любви». От второго брака имеет дочь четырех лет. Отношения в семье оценивает как хорошие, теплые. В 2004 году была последняя госпитализация в Реабилитационный центр с диагнозом: Органическое аффективное расстройство в связи со смешанным заболеванием. ПТСР. После выписки в течение 6 месяцев чувствовал себя удовлетворительно. В сентябре 2004 года появились тревога, кошмарные сновидения, воспоминания, связанные с боевыми действиями, снизилось настроение, стал задумываться о том, как покончить с жизнью. Обратился в ГУ НИИ ПЗ, был госпитализирован в 1-е отделение. Находился на лечении с 21.12.2004 по 18.01.2005 г.

Психическое состояние при поступлении: Выглядит старше своего возраста. Держится напряженно, голос монотонный. Темп речи медленный, на вопросы отвечает по существу, ответы с элементами обстоятельности. Эмоционально лабилен, во время беседы на глазах появляются слезы. В жалобах делает акцент на чувство тревоги, трудность засыпания, расстройство сна, сниженное настроение, раздражительность, внезапно возникающие вспышки гнева, головную боль давящего характера. В мышлении обстоятельность, ригидность. Суицидальные мысли не отрицает.

Диагноз: Посттравматическое стрессовое расстройство, патохарактерологический вариант, затяжное течение. Тревожно-депрессивный синдром с дисфорическим компонентом у личности возбудимого типа. F 43.1.

Соматическое состояние: Заключение терапевта: Хронический гастрит. Хронический гепатохолецистит. Хронический простатит. Псориаз. Полиартроз коленных суставов. Заключение невролога: спондилоартропатия. Заключение окулиста: флебопатия сетчатки.

Иммунологическое обследование: Выявлены клинические признаки вторичной иммунной недостаточности (инфекционный, аутоиммунный синдромы), наличие хронической соматической патологии. Лабораторное обследование выявило нарушение соотношения клеток белой крови: лимфоцитоз, нейтропению и эозинофилию. В иммунном статусе: выявлено снижение относительного количества Т-лимфоцитов CD3⁺-фенотипа (50%), снижено относительное и абсолютное количество натуральных киллеров CD16⁺-фенотипа - 4%; выявлено повышение В-лимфоцитов и активированных Т-лимфоцитов HLADR⁺ - фенотипа - 44%, и В-лимфоцитов - CD20⁺-фенотипа - 17%; наблюдается активация гуморального звена иммунитета; повышены уровень ЦИК (300 ус.ед.) и концентрация сывороточного иммуноглобулина класса G - IgG (21,8 г/л); остальные показатели в пределах нормы (лейкоциты 6,5·10⁹/л; Т-лимфоциты (CD2⁺) - 66%); Т-хелперы (CD4⁺) - 31%; Т-киллеры/супрессоры (CD8⁺) - 23%; IgM - 1,18 г/л; IgA - 1,4 г/л; фагоцитарная активность лейкоцитов - 60%; фагоцитарное число - 8,8.

Резюме: Наследственность отягощена психическим заболеванием (алкоголизм и завершенный суицид у отца) и возбудимыми чертами у матери (вспыльчивая, авторитарная). На этапе предболезни преобладал возбудимый тип реагирования (всегда подолгу помнил обиду, переоценивая свои возможности, нередко ввязывался в драки, отстаивая свою правоту). Воздействие боевого стресса привело к заострению психопатологических черт, с выраженными симптомами повышенной «активации» в клинической картине (раздражительность со вспышками гнева вплоть до агрессивных, импульсивных поступков, затрудненное засыпание, кошмарные сновидения) наряду с проявлениями аффективно-эмоциональной слабости, ангедонии, аддиктивного поведения. Настоящее ухудшение состояния формируется на протяжении восьми лет и связано с рядом факторов: зависимостью от алкоголя, стрессовым воздействием и ЧМТ, перенесенными в зоне боевых действий в Чечне, присоединением соматического неблагополучия (хронический гастрит, гепатохолецистит, простатит, псориаз и полиартроз коленных суставов). В психическом статусе отмечаются сужение круга интересов, тревога, застреваемость на эгоцентрических событиях, а также стойкие цефалгии на фоне астенических и агрипнических проявлений. Таким образом, под влиянием ряда неблагоприятных факторов (перечисленных выше), происходило нарастание церебрально-соматической астенизации и формирование патохарактерологического варианта ПТСР и его затяжного течения. Иммунологические показатели соответствуют заявляемым (CD3⁺ - 50%; CD16⁺ - 4%; HLADR⁺ - 44%; ЦИК - 300 ус.ед.).

Способ прост в осуществлении, на основании определения сопутствующих соматических заболеваний и ряда иммунологических показателей (Т-лимфоцитов (CD3⁺), натуральных киллеров (CD16⁺), В-лимфоцитов и активных Т-лимфоцитов (HLADR⁺) и уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) позволяет прогнозировать затяжное течение посттравматических стрессовых расстройств на ранних этапах заболевания и целенаправленно проводить психотерапевтические и фармакологические мероприятия.

Источники информации

1. Сарсембаев К.Т. Биологические и социальные корреляты благоприятного и неблагоприятного течения неврозов. Журн. "Неврология и психиатрия", 2003; 103: 5: 66-70.

Способ прогнозирования течения посттравматических стрессовых расстройств путем определения сопутствующих соматических заболеваний, отличающийся тем, что дополнительно определяют иммунологические показатели и при снижении: содержания Т-лимфоцитов (CD3⁺) до 56% и менее, натуральных киллеров (CD16⁺) до 8% и менее и повышении: содержания В-лимфоцитов и активированных Т-лимфоцитов (HLADR⁺) до 24% и более, уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) до 145 ус.ед. и более прогнозируют затяжное течение посттравматических стрессовых расстройств.