Способ определения тактики лечения анальной трещины

Способ определения тактики лечения анальной трещины

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения анальной трещины.

В настоящее время в структуре колоректальных заболеваний анальная трещина занимает третье место (от 8,5 до 16%), при этом женщины страдают в 1,5-2 раза чаще мужчин [Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2001, - 414 с.; Жуков Б.Н, Шабаев В.Н., Исаев В.Р., Лысов Н.А. Колопроктология. - Самара, СамГМУ, 1999, - 132 с.; Ривкин В.Л. с соавт. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала. - М., 1994, 238 с.; Семионкин Е.И. Колопроктология. - М.: ИД Медпрактика - М, 2004, - 224 с.]. По данным обращаемости частота возникновения анальной трещины составляет 20-23 случая на 1000 взрослого населения [Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2001, - 414 с.], более трети больных находятся в трудоспособном возрасте [Бабаев О.Г, Скобелкин O.K., Ходжанепесов К. Лечение трещин заднего прохода методом лазерной фотокоагуляции. - Хирургия. - 1990. - №6. - С.21-24].

По данным Б.Н.Жукова с соавт. острая трещина представляет собой дефект 1,5-2,0 см длиной со свежими раневыми краями, хроническая - вид омозолелой язвы с плотными подрытыми краями, размером 1,5×1,5 см, прикрытая «сторожевым» бугорком гипертрофированной кожи, типичная локализация трещин на 6-и часах встречается в 85-90% наблюдений. Острая стадия продолжается 3-4 недели, подострая - 3-4 месяца, хроническая - после 4-6 месяцев без тенденции к заживлению в результате консервативного лечения [Жуков Б.Н, Шабаев В.Н., Исаев В.Р., Лысов Н.А. Колопроктология. - Самара, СамГМУ, 1999, - 132 с.].

Б.Н.Жуков с соавт. [Жуков Б.Н., Шабаев В.Н., Исаев В.Р., Лысов Н.А. Колопроктология. - Самара, СамГМУ, 1999, - 132 с.] отмечают, что наиболее характерной для трещины является триада симптомов на фоне наличия дефекта тканей: боль, сфинктероспазм и скудное выделение крови при дефекации. Основной причиной формирования хронических анальных трещин является гипертонус внутреннего анального сфинктера и связанная с ним боль [Corman M.L. Colon and rectum surgery. - Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 2003, - 784 p.; Lund J.N. Nitric oxide deficiency in the internal anal sphincter of patients with chronic anal fissure. - Int Journal Colorectal Dis. 2005, Jul 29; Muthukumarassamy R., Robinson S.S., Sarath S.C., Raveendran R. Treatment of anal fissures using a combination of minoxidil and lignocaine: a randomized, double-blind trial. - Indian Journal Gastroenterol. 2005, Vol.24, №4, p.158-60]. Однако в ряде случаев формирование трещины может возникать при нормальных или даже пониженных (до 8% наблюдений) показателях давления внутреннего сфинктера в покое [Jones O.M., Ramalingam Т., Lindsey I., Cunningham С., George B.D., Mortensen N.J. Digital rectal examination of sphincter pressures in chronic anal fissure is unreliable. - Diseases Colon Rectum. - 2005, Vol.48 - №2, p.349-52].

Лечебная тактика зависит от стадии заболевания. При острой и подострой трещине назначают комплекс консервативных мероприятий, направленных на устранение болевого синдрома и сфинктероспазма, лечение хронической трещины, как правило, хирургическое [Жуков Б.Н, Шабаев В.Н., Исаев В.Р., Лысов Н.А. Колопроктология. - Самара, СамГМУ, 1999, - 132 с.]. Несмотря на существование множества консервативных и оперативных методов лечения, частота рецидивов и осложнений остается высокой.

При переходе трещин в хроническую форму показано хирургическое лечение [Бабаев О.Г, Скобелкин O.K., Ходжанепесов К. Лечение трещин заднего прохода методом лазерной фотокоагуляции. - Хирургия. - 1990. - №6. - С.21-24].

Известно, что начинать лечение острой анальной трещины, особенно возникшей впервые, следует с консервативных мер [Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Фаин С.Н., Ан В.К. Руководство по колопроктологии. - М.: ИД Медпрактика - М, 2004, - 488 с.].

Наличие спазма сфинктера на фоне рубцовых изменений трещины, геморроя или хронического парапроктита требует проведения радикального оперативного лечения [Коплатадзе A.M., Бондарев Ю.А. Лечение острых анальных трещин. - Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 1990. - Том 144, №1. - С.110-112].

Основная проблема операций по поводу анальной трещины - решить, нужно ли делать дополнительно сфинктеротомию, и если нужно, то каким способом. Без этой дополнительной манипуляции в большинстве случаев операция успеха не дает, возникает рецидив трещины из-за возобновляющихся тонических сокращений жома [Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2001, - 414 с.].

В ряде случаев боль и спазм анального сфинктера не являются ведущими клиническими признаками заболевания, этим пациентам сфинктеротомия не показана [Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Фаин С.Н., Ан В.К. Руководство по колопроктологии. - М.: ИД Медпрактика - М, 2004, - 488 с.]. Однако J. Pitt et al. отмечают, что сфинктеротомия необходима более, чем половине больных с хронической трещиной, а при острой трещине эффективна консервативная терапия [Pitt J., Dawas К., Dawson P. Dissapointing results of glyceril trinitrate ointment in the treatment of chronic anal fissures. - Diseases Colon Rectum. - 1999, Vol.42 - №4, p.A12].

Если при анальной трещине спазм не определяется или выражен незначительно, показано иссечение трещины в пределах здоровой слизистой оболочки, при выраженном спазме показана боковая подслизистая сфинктеротомия [Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2001, - 414 с.].

Однако после закрытой боковой подкожной сфинктеротомии риск развития послеоперационного анального недержания может достигать 10,2%-35% [Khubchandani I.T., Reedand J.F. Sequelae of internal sphincterotomy for chronic fissure in ano. - British Journal Surgery. - 1989. - Vol.76. - P.431-434; Rotholtz N.A., Bun М., Mauri M.V., Bosio R., Peczan C.E., Mezzadri N.A. - Long-term assessment of fecal incontinence after lateral internal sphincterotomy. - Coloproctology. - 2005. - Vol.9 (2). - P.115-118], в связи с чем ее сторонники предлагали менять глубину и локализацию разреза, сокращать сроки тампонады анального канала [Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. - М.: ГНЦ колопроктологии, 1994, - 432 с.].

Риск развития анального недержания после хирургического лечения анальной трещины повышают чрезмерное (более 50% высоты) рассечение внутреннего сфинктера, исходно существующие нарушения функции мышц тазового дна на фоне многократных родов, длительно существующих запоров и пожилого возраста пациентов. Улучшению отдаленных результатов лечения больных анальной трещиной могут способствовать тщательное обследование пациентов, входящих в группу риска, с использованием таких методов, как электроманометрия, профилометрия и электромиография [Шелыгин Ю.А., Жарков Е.Е., Орлова Л.П., Подмаренкова Л.Ф., Полетов Н.Н. Риск анальной инконтиненции после иссечения анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией. - Колопроктология. - 2005. - №1(11). - С.10-16].

Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы не позволило выявить аналогов заявляемого способа определения тактики лечения анальной трещины, таким образом, прототипа изобретение не имеет.

Задачей изобретения является применение унифицированного алгоритма определения тактики лечения анальной трещины.

Поставленная задача достигается тем, что определяют тактику лечения анальной трещины путем расчета балльного индекса, включающего показатели базального давления в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера и среднего давления в анальном канале при волевом сокращении, при балльном индексе менее 8 баллов показано консервативное лечение, при балльном индексе от 8 до 11 баллов показано иссечение трещины без сфинктеротомии, а при балльном индексе более 11 баллов показано иссечение трещины в сочетании с дозированной сфинктеротомией.

Способ осуществляют следующим образом. Определяют длительность заболевания, оценивают предшествующее лечение и его эффективность, измеряют уровень базального давления в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера, среднее давление в анальном канале при волевом сокращении, на основании объективного физикального и инструментального (аноскопия) исследования выявляют отсутствие или наличие сопутствующего хронического геморроя и его стадию. По таблице производят балльную оценку определения тактики лечения анальной трещины, если балльный индекс составляет менее 8 баллов - показано консервативное лечение, при балльном индексе от 8 до 11 баллов показано иссечение трещины без сфинктеротомии, при балльном индексе более 11 баллов показано иссечение трещины в сочетании с дозированной сфинктеротомией.

Балльная оценка определения тактики лечения больных анальной трещиной
Критерий	Балльная оценка критерия
1 балл	2 балла	3 балла	4 балла
Длительность заболевания	До 1,5 месяцев (1 балл)	От 1,5 до 3 месяцев (2 балла)	От 3 месяцев до 1 года (3 балла)	более 1 года (4 балла)
Предшествующее лечение	Не проводилось (1 балл)	Временный, нестойкий эффект от консервативной терапии (2 балла)	Отсутствие эффекта от консервативной терапии (3 балла)	Рецидив после хирургического лечения (4 балла)
Уровень базального давления в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера	В пределах нормы (49-67 мм. рт. ст, 66,395-90,785 см вод. ст.) (1 балл)	Увеличение на 15-30% (2 балла)	Увеличение на 31-50% (3 балла)	Увеличение свыше 50% (4 балла)
Среднее давление в анальном канале при волевом сокращении	В пределах нормы (58,8-94,4 мм рт. ст., 79,674-127,912 см вод. ст.) (1 балл)	Увеличение на 15-30% (2 балла)	Увеличение на 31-50% (3 балла)	Увеличение свыше 50% (4 балла)
Наличие хронического геморроя	Отсутствие или хронический геморрой 1 стадии (1 балл)	Хронический геморрой 2 стадии (2 балла)	Хронический геморрой 3 стадии (3 балла)	Хронический геморрой 4 стадии (4 балла)

Использование предложенного способа иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Больная Ч., 21 года, история болезни №1257/52, поступила в отделение колопроктологическое клиники Ростовского государственного медицинского университета 16.02.2005 года с жалобами на интенсивные боли в заднем проходе после акта дефекации, запоры. Из анамнеза известно, что болеет около 1 месяца (менее 1,5 месяцев - 1 балл), к врачу по поводу данного заболевания не обращалась, лечение не проводилось (1 балл). При объективном обследовании, на 6-и часах условного циферблата в положении на спине в анальном канале определяется задняя трещина размерами 1,5×0,3×0,2 см, с эластичными краями, ректальное исследование умеренно болезненное. Другой колоректальной патологии, в том числе геморроя, не выявлено (1 балл). Уровень базального давления в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера - 72 см водного столба (1 балл), среднее давление в анальном канале при волевом сокращении - 102 см водного столба (1 балл), что соответствует нормальным значениям. Согласно разработанному способу проведена балльная оценка определения тактики лечения анальной трещины, сумма баллов составила 1+1+1+1+1=5 баллов. На основании полученных данных показано консервативное лечение. На фоне проводимой в течение 3 недель медикаментозной терапии с 16 февраля по 9 марта 2005 года состояние больной улучшилось, боли купированы, отмечено заживление трещины. Пациентка выписана из стационара с рекомендациями для амбулаторного лечения, жалоб при выписке не предъявляла, 17.03.2005 года при контрольном осмотре гипертонуса сфинктера, рецидива трещины, другой аноректальной патологии не выявлено. Через 3, 6 и 12 месяцев после выписки при контрольных осмотрах данных за рецидив заболевания нет.

Пример 2. Больная С., 38 лет, история болезни №534/31, поступила в отделение колопроктологическое клиники Ростовского государственного медицинского университета 24.01.2005 года с жалобами на боли в заднем проходе во время акта дефекации и после него, жжение после акта дефекации. Из анамнеза известно, что болеет около 9 месяцев - с апреля 2004 года (3 балла), проводимое ранее амбулаторное лечение без эффекта (3 балла). При объективном обследовании, на 6-и часах условного циферблата в положении на спине в анальном канале определяется задняя трещина размерами 2,5×0,3×0,3 см, с плотными краями, ректальное исследование болезненное. Уровень базального давления в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера - 80 см водного столба, что соответствует нормальным значениям (1 балл). Среднее давление в анальном канале при волевом сокращении - 138 см водного столба, что превышает верхнюю границу нормы на 7,9%, т.е. менее чем на 30% (2 балла). Другой колоректальной патологии, в том числе геморроя, не выявлено (1 балл). Согласно разработанному способу проведена балльная оценка определения тактики лечения анальной трещины, сумма баллов составила 3+3+1+2+1=10 баллов. На основании полученных данных определены показания к оперативному лечению, 28.01.2005 года выполнено иссечение анальной трещины без проведения сфинктеротомии (протокол операции №16). Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. В связи с отсутствием жалоб и адекватным заживлением послеоперационной раны 04.02.2005 года больная выписана из стационара с выздоровлением. Через 3, 6 и 12 месяцев после выписки при контрольных осмотрах данных за рецидив заболевания нет.

Пример 3. Больная 3., 22 лет, история болезни №927/41, поступила в отделение колопроктологическое клиники Ростовского государственного медицинского университета 07.02.2005 года с жалобами на интенсивные постоянные боли в заднем проходе, усиливающиеся во время акта дефекации и в течение 2-3 часов после него, скудную периодическую примесь крови в каловых массах. Из анамнеза известно, что болеет более 1 года (4 балла), проводимое ранее амбулаторное медикаментозное лечение имело временный, нестойкий эффект, принося облегчение не более чем на 10 дней (2 балла). При объективном обследовании, на 6-и часах условного циферблата в положении на спине в анальном канале определяется задняя трещина размерами 2,5×0,4×0,3 см, с плотными краями, «сторожевым бугорком», ректальное исследование резко болезненное. Уровень базального давления в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера - 124 см водного столба, что превышает верхнюю границу нормы на 36,6%, т.е. более чем на 31% (3 балла). Среднее давление в анальном канале при волевом сокращении - 180 см водного столба, что превышает верхнюю границу нормы на 40,7%, т.е. более чем на 31% (3 балла). У больной диагностировано сопутствующее заболевание - хронический геморрой 1 стадии (1 балл). Согласно разработанной таблице проведена балльная оценка определения тактики лечения анальной трещины, сумма баллов составила 4+2+3+3+1=13 баллов. На основании полученных данных определены показания к оперативному лечению, 09.02.2005 года выполнено иссечение анальной трещины в сочетании с задней дозированной сфинктеротомией (протокол операции №29). Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. В связи с отсутствием жалоб и адекватным заживлением послеоперационных ран 18.02.2005 года больная выписана из стационара с выздоровлением. Через 3, 6 и 12 месяцев после выписки при контрольных осмотрах данных за рецидив заболевания нет.

Применение заявляемого способа объективизирует показания к проведению хирургического лечения анальной трещины, позволяет количественно оценить целесообразность проведения сфинктеротомии и стандартизирует критерии ее использования. Использование способа унифицирует показания к выбору способа лечения анальной трещины, что позволит улучшить его результаты и повысить эффективность, а также уменьшить число осложнений и рецидивов заболевания.

Способ определения тактики лечения анальной трещины, отличающийся тем, что оценивают длительность заболевания, предшествующее лечение, уровень базального давления в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера, среднее давление в анальном канале при волевом сокращении, наличие хронического геморроя, затем рассчитывают балльный индекс, при этом длительности заболевания до 1,5 месяцев присваивают 1 балл, от 1,5 до 3-х месяцев - 2 балла, от 3-х месяцев до 1 года - 3 балла, более 1 года - 4 балла; оценивая предшествующее лечение, присваивают 1 балл, если лечение не проводилось, 2 балла - при временном, нестойком эффекте от консервативной терапии, 3 балла - при отсутствии эффекта от консервативной терапии, 4 балла - при рецидиве после хирургического лечения; оценивая уровень базального давления в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера, присваивают 1 балл, если давление в пределах нормы, а именно 49-67 мм рт.ст.; 2 балла - при увеличении давления на 15-30% относительно нормы; 3 балла - при увеличении на 31-50% относительно нормы; 4 балла при увеличении свыше 50%; оценивая среднее давление в анальном канале при волевом сокращении присваивают 1 балл, если давление в пределах нормы, а именно 58,8-94,4 мм рт.ст.; 2 балла - при увеличении давления на 15-30% относительно нормы; 3 балла - при увеличении на 31-50% относительно нормы; 4 балла - при увеличении свыше 50%; оценивая наличие хронического геморроя, присваивают 1 балл при отсутствии геморроя или хроническом геморрое 1 стадии, 2 балла - при хроническом геморрое 2 стадии, 3 балла - при хроническом геморрое 3 стадии, 4 балла - при хроническом геморрое 4 стадии, после чего суммируют баллы, и при балльном индексе от 8 до 11 баллов показано иссечение трещины без сфинктеротомии, а при балльном индексе более 11 баллов - показано иссечение трещины в сочетании с дозированной сфинктеротомией.