Способ диагностики начальных нарушений маточного кровотока во второй половине беременности

Способ диагностики начальных нарушений маточного кровотока во второй половине беременности

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и перинатологии. Предложенный способ может использоваться в работе женских консультаций, перинатальных центров и в отделениях патологии беременных.

Известен способ диагностики нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (Стрижаков А.М., Бунин А.Т., Медведев М.В., Григорян Г.А. Значение доплерометрии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в выборе рациональной тактики ведения беременности и метода родоразрешения. // Акушерство и гинекология, 1989, №3, стр.23-25). Основываясь на оценке кривых скоростей кровотока в крупных маточных артериях и артериях пуповины, авторы разработали классификацию нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Согласно этой классификации были выделены 3 степени тяжести гемодинамических нарушений.

1 степень: а - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранном плодово-плацентарном кровотоке; б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохранном маточно-плацентарном кровотоке.

Характерными признаками нарушения кровотока в маточных артериях являются снижение диастолического компонента и соответственно превышение 95 процентиля нормативных значений индекса резистентности.

2 степень: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических изменений (сохранен диастолический кровоток).

3 степень: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие или реверсный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Основными недостатками ранее предложенного способа является поздняя диагностика выраженных (тяжелых) нарушений маточно-плаценарно-плодового (МПП) кровотока и отсутствие индивидуального подхода к интерпретации значений гемодинамических показателей в крупных артериях МПП комплекса без учета начальных патологических изменений в периферических сосудах матки. Известно, что первичные гемодинамические нарушения возникают в периферических отделах сосудистой системы матки, а затем в процесс вовлекаются крупные артериальные и венозные сосуды МПП комплекса. Гемодинамические нарушения в основном стволе левой и правой маточной артерии (МА) являются суммарным отражением патологических процессов во всех радиальных (РА) и спиральных артериях (СА), а также в межворсинчатом пространстве (МВП) и венозных синусах матки. По этой причине выявление патологических изменений в основном стволе маточной артерии не могут считаться ранними диагностическими критериями нарушения МПП кровотока. Следует также отметить, что снижение интенсивности маточно-плацентарного кровотока на 15-20% не приводит к патологическим изменениям плацентарно-плодового (ПП) кровотока. Благодаря компенсаторно-приспособительным возможностям плацентарного, пуповинного кровотока и центральной гемодинамики плода сохраняется высокий гемодинамический потенциал плацентарно-плодового кровотока, поддерживающий жизнеобеспечение быстрорастущего плода на необходимом уровне. Дефицит МП кровотока свыше 30-35% от гестационной нормы вызывает вторичное нарушение ПП кровотока и развитие гипоксически-ишемического поражения ЦНС и жизненно важных органов плода. По этой причине одновременное выявление нарушений МП и ПП кровотока (2 и 3 степень тяжести нарушения МПП кровотока) следует рассматривать как позднюю стадию патологических гемодинамических изменений, которая характеризуется необратимыми дисциркуляторными процессами ЦНС плода и его жизненно важных органов.

Вторым важным недостатком известного способа можно считать отсутствие индивидуального подхода к оценке выраженности гемодинамических расстройств. Авторы предлагают полученные при допплерометрическом исследовании значения резистентности маточной артерии сравнивать с результатами статистической гестационной нормы (табличные данные) без учета особенностей МПП кровотока в каждом конкретном случае. Отсутствие индивидуальной интерпретации гестационной нормы увеличивает процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов, что, в свою очередь, затрудняет диагностику начальных нарушений МПП кровотока и не способствует снижению перинатальной патологии.

Задачей заявляемого способа является повышение специфичности и точности ранней диагностики начальных нарушений маточного кровотока во второй половине беременности. Поставленная задача достигается путем индивидуальной оценки гемодинамических показателей одновременно во всех сосудах МП комплекса во второй половине беременности (на сроке от 19-20 до 40-41 недели). Интерпретация особенностей МП кровотока проводится с учетом значений относительных реогистерографических (РГГ) показателей. Анализируется соотношение величины объемного кровотока в МВП и маточных сосудах крупного, среднего и мелкого калибра. На протяжении 2-3 сердечных циклов оценивается объемное перераспределение кровотока между артериальными и венозными сосудами матки, учитывается соотношение величины объемного кровотока в спиральных, радиальных и крупных маточных артериях. Это позволяет диагностировать начальные нарушения МП кровотока, которые проявляются повышением резистентности и снижением интенсивности кровотока в спиральных артериях и МВП, а также замедлением венозного оттока из плацентарных синусов и вен матки.

Целесообразность оценки состояния маточного кровотока во второй половине беременности определяется двумя причинами. Первая причина связана с размерами матки. После 20 недель беременности матка имеет оптимальные размеры для наложения двух наружных реографических датчиков. Вторая, более существенная, причина связана с особенностями формирования и функционирования МПП кровотока. Гестационная трансформация маточного кровотока начинается с момента имплантации плодного яйца и развития первичной плаценты. На протяжении первых 16-18 недель беременности в результате 1 и 2 волны инвазии трофобласта происходит формирование маточно-плацентарной области. Спиральные артерии теряют мышечный слой, увеличиваются в размерах, снижается их резистентность и повышается приток крови в МВП. Одновременно с этими процессами активизируется венозный отток, снижается резистентность всех маточных артерий. К концу первой половины беременности полностью формируется маточно-плацентарный кровоток, объемные показатели которого в 5 раз выше исходных значений. Во второй половине беременности матка представляет собой низкорезистентный орган с высоким объемным артериальным притоком крови и быстрым венозным оттоком. Следует отметить, что соотношение величин объемного кровотока в артериальных, венозных сосудах матки и МВП имеет определенную закономерность, которая формируется на сроке 17-19 недель гестации и сохраняется до конца беременности. Отношение величин объемного кровотока в маточных сосудах можно наглядно представить в процентах по отношению к максимальной величине кровенаполнения матки - реографическому индексу (РИ), принятому за 100% (фиг.1 и фиг.2). Объемный кровоток в основном стволе МА составляет 75-80% от величины РИ, в радиальных артериях (РА) - 70-75%, в спиральных артериях (СА) - 60-70%, в МВП - 27-32%, в венозных сосудах (диастолический индекс - ДИ) - 50-56%. Характерной особенностью гестационной адаптации МП кровотока является то, что кровенаполнение матки во время артериального притока крови (РИ) в 1,5-2 раза превышает кровенаполнение матки во время венозного оттока (ДИ) (ДИ/РИ - 0,5-0,6 отн.ед.). Величина объемного кровотока в артериальных маточных сосудах динамично снижается от крупных артерий к периферическим отделам спиральных артерий и МВП. Максимальная величина кровотока отмечена в крупных маточных артериях (КМА), несколько ниже кровоток в радиальных артериях (РА), самый низкий - в спиральных артериях (СА) и в межворсинчатом (МВП) пространстве. Характерной особенностью является то, что объемный кровоток в РА всегда превышает кровоток в СА (СА/РА - 0,8-0,9 отн.ед.).

Изобретение поясняется чертежами, где показано:

фиг.1 - процентное соотношение реогистерографических показателей на сроке 28-30 недель беременности при адаптационных изменениях;

фиг.2 - процентное соотношение реогистерографических показателей в условиях начальных нарушений маточного кровотока во второй половине беременности;

фиг.3 - процентное соотношение реогистерографических показателей на сроке 38-39 недель беременности пациентки клинического примера №1;

фиг.4 - процентное соотношение реогистерографических показателей на сроке 38-39 недель беременности пациентки клинического примера № 2.

Предложенный способ диагностики начальных нарушений маточного кровотока осуществляется следующим образом. Беременным женщинами на сроке гестации от 19-20 до 40-42 недель проводится тетраполярное реогистерографическое (РГГ) исследование с использованием тетраполярного многоканального реографа «Рео-спектр-НС 1005» фирмы «Нейрософт», оснащенного компьютерной программой «Нейро-Стат» для автоматизированной оценки системного и регионарного кровотока и собственной программой для подсчета дополнительных амплитуд катакроты.

Токовые электроды в виде кольца располагали у реберной дуги и на правом бедре. Потенциальные электроды фиксировали на передней брюшной стенке в области дна и в области нижнего сегмента тела матки. При расшифровке РГГ показателей учитывали следующие особенности: систолическая волна соответствует артериальному притоку крови (РИ), а диастолическая - венозному оттоку (ДИ); первая волна анакроты (фаза быстрого наполнения) указывает на величину объемного кровотока в крупных маточных артериях (КМА); первая волна нисходящей части дикроты соответствует кровотоку в радиальных артериях (РА), а вторая волна - в спиральных артериях (СА); инцизура между систолической и диастолической волной отражает объемный кровоток в межворсинчатом пространстве (МВП).

Характеристика адаптационных изменений маточного кровотока во второй половине беременности. Доля быстрого притока крови по крупным маточным артериям (КМА) составляет 75-80% от максимального кровенаполнения матки в фазу систолы (РИ - 100%). Величина кровенаполнения МВП (27-35%) не превышает 1/3 часть от РИ и значительно меньше кровотока в СА. Объемный кровоток в СА (60-65%) ниже величины объемного кровотока в РА (70-75%) и КМА (75-80%). Объемный кровоток МВП и маточных артерий мелкого, среднего и крупного калибра распределяется следующим образом: МВП<СА<РА<КМА (35%:65%:75%:80%). Кровенаполнение матки во время венозного оттока (ДИ - 50-60%) в 1,5-2 раза ниже кровенаполнения матки во время артериального притока крови (РИ - 100%). Диагностическими критериями адаптационных изменений маточно-плацентарного кровотока во второй половине беременности являются следующие РГГ показатели: СА/РА - 0,8-0,9 отн.ед. и ДИ/РИ - 0,5-0,6 отн.ед.

Характеристика начальных нарушений маточного кровотока во второй половине беременности. Начальные нарушения МП кровотока характеризуются повышением тонуса СА, нарушением соотношения объемного кровотока в СА и РА, замедлением кровотока в МВП и затруднением венозного оттока из матки, снижением доли быстрого артериального притока крови по крупным маточным артериям. Объемный кровоток в СА (90-95%) превышает величину кровотока в РА (80-83%). Объемный кровоток МВП (80-85%) превышает 1/2 часть кровенаполнения матки в фазу систолы (РИ - 100%). Кровоток КМА снизился до 65-70%. Соотношение объемного кровотока в МВП и артериальных маточных сосудах представлено как МВП≅СА>РА>КМА (85%:90%:80%:70%). Замедление венозного оттока проявляется увеличением кровенаполнения матки в фазу диастолы, причем амплитуда диастолической волны увеличивается до 75-80%. Объективными критериями, характеризующими начальные нарушения маточно-плацентарного кровотока можно считать: увеличение отношения СА/РА более 1,0 отн.ед. и ДИ/РИ - более 0,6 отн.ед.

Пример конкретного выполнения №1.

Первобеременная Ю. 23 лет, номер истории родов 316/207, находилась на дородовой госпитализации в ГРД г.Курска. Диагноз при поступлении: беременность 38-39 недель. Ягодичное предлежание плода. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Для исключения хронической плацентарной недостаточности и нарушения МПП кровотока проведено РГТ исследование. Получены следующие результаты: показатель сосудистого тонуса - 0,21 отн.ед.; реографический индекс - 0,45 отн.ед.; индекс эластичности - 1,40 отн.ед.; показатель быстрого наполнения матки - 1,23 отн.ед.; индекс периферического сопротивления - 0,27 отн.ед.; диастолический индекс - 0,46 отн.ед.; отношение объемного кровотока в радиальных и спиральных артериях - 1,06 отн.ед.

Оценка амплитудных РГГ параметров в процентах: КМА - 81,3%, РИ - 100%, РА - 75,6%, СА - 67,3%, МВП - 31,1%, ДИ - 51,3%.

Анализ соотношения величин объемного кровотока по маточным сосудам и МВП выявил неизмененный МП кровоток (ДИ ≈ 1/2 РИ, МВП<СА<РА<КМА).

Роды проведены через естественные родовые пути. Родился ребенок с массой тела 3050 г и длиной тела 49 см. Оценка по шкале Апгар при рождении - 7-9 баллов. На 6 сутки после завершения периода неонатальной адаптации новорожденный выписан домой.

Пример конкретного выполнения №2.

Первобеременная Б. 22 лет, проходила курс лечения по поводу внутриутробного инфицирования плода и амнионита на сроке беременности 32-33 недели в отделении патологии беременных ГРД г.Курска (№ истории 127).

Проведенное реогистерографическое исследование показало следующие результаты: показатель сосудистого тонуса - 0,22 отн.ед.; реографический индекс - 0,49 отн.ед.; индекс эластичности - 1,06 отн.ед.; показатель быстрого наполнения матки - 1,71 отн.ед.; индекс периферического сопротивления - 0,69 отн.ед.; диастолический индекс - 0,78 отн.ед.; отношение объемного кровотока в радиальных и спиральных артериях - 0,98 отн.ед.

Оценка амплитудных РГГ параметров в процентах: КМА - 65,5%, РИ - 100%, РА - 88,2%, СА - 91,7%, МВП - 89,5%, ДИ - 75,3%.

Анализ соотношения величин объемного кровотока по маточным сосудам и МВП выявил начальные нарушения МП кровотока в виде застойных явлений в МВП, затруднение венозного оттока из матки и повышение резистентности, и, следовательно, замедление кровотока в спиральных маточных артериях (ДИ > 1/2 РИ, МВП≈СА>РА<РИ).

По результатам РГГ исследования дополнительно назначена профилактика плацентарной недостаточности и коррекция выявленных нарушений МП кровотока. На сроке беременности 37-38 недель пациентка провела повторный курс профилактического лечения плацентарной недостаточности. Беременность закончилась срочными родами через естественные родовые пути. Родился мальчик с признаками задержки внутриутробного развития и гипоксически-ишемической энцефалопатией. Масса новорожденного составила 2800 г, длина - 50 см, оценка по Апгар при рождении 6-8 баллов. При эхоэнцефалографическом исследовании у новорожденного были диагностированы перивентрикулярные кровоизлиями головного мозга. Для продолжения лечения нарушения мозгового кровообращения ребенок был переведен на 2 этап выхаживания в детское отделение.

Способ диагностики начальных нарушений маточного кровотока во 2 половине беременности, отличающийся тем, что проводят оценку кровенаполнения матки с помощью реогистерографических показателей на протяжении 2-3 сердечных циклов, при этом токовые электроды располагают у реберной дуги и на правом бедре, а потенциальные электроды фиксируют на передней брюшной стенке в области дна и нижнего сегмента тела матки, определяют диастолический индекс, реографический индекс и объемный кровоток в радиальных и спиральных артериях, рассчитывают отношение диастолического индекса к реографическому индексу (ДИ/РИ) и отношение объемного кровотока спиральных артерий к радиальным артериям (СА/РА) и при значениях показателей ДИ/РИ свыше 0,6 отн.ед. и СА/РА свыше 1,0 отн.ед. диагностируют начальные нарушения маточного кровотока, отражающие снижение интенсивности кровотока в артериях маточно-плацентарной области и замедление венозного оттока из межворсинчатого пространства.