Способ хирургического восстановления опорной функции стопы при отсутствии таранной и пяточной костей стопы

Способ хирургического восстановления опорной функции стопы при отсутствии таранной и пяточной костей стопы

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии в лечении огнестрельных дефектов таранной и пяточной костей после минно-взрывных ранений. Конкретно, изобретение относится к способу хирургического восстановления опорной функции стопы при отсутствии таранной и пяточной костей стопы.

Замещение обширных дефектов таранной и пяточной костей является одной из наиболее сложных и актуальных проблем в травматологии и ортопедии. Различные виды костной пластики, применяемые самостоятельно или в сочетании с металлоостеосинтезом, при замещении дефектов данной локализации, не всегда обеспечивают адекватную медицинскую и социально-трудовую реабилитацию, неудовлетворительные исходы которых колеблются от 13,4% до 50%, при этом основным методом лечения до сих пор является ампутация стопы по вторичным показаниям (Илизаров Г. А. Возможности лечения ложных суставов и дефектов длинных трубчатых костей по нашему методу. V Всесоюзный съезд травматологов-ортопедов (Одесса, 22-24 сентября, 1988). Тезисы докладов. М. 1988. - Ч.II. - с.28-30. Оганесян О.В. Основы наружной чрескостной фиксации. М., 2004, Чаклин В. Д. Псевдоартрозы и костные дефекты. Ортопедия, травматология. 1973. N3, с.1-9, Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы. М.: Медицина. 2002, 328 с.).

С внедрением в клиническую практику новых оригинальных разработок Г.А.Илизарова с использованием его аппарата ортопедия и травматология получили принципиально новое направление в реконструктивно-восстановительной хирургии последствий травм стопы (Воронцов А.В., Машков В.М. Опыт применения компрессионно-дистракционных аппаратов при лечении деформаций стопы. Вестник хирургии. 1980, №5, с.81-85. Илизаров Г.А. Некоторые теоретические и клинические аспекты чрескостного остеосинтеза с позиций открытых нами общебиологических закономерностей. Экспериментально-теоретические и клинические аспекты чрескостного остеосинтеза, разрабатываемого в КНИИЭКОТ. Тезисы докладов Международной конференции. Курган, 1986, с.7-12. Илизаров Г.А., Ирьянов Ю.М., Петровская Н.В. Ультраструктурные особенности остеогенеза в дистракционном диастазе удлиняемой кости. Экспериментально-теоретические и клинические аспекты чрескостного остеосинтеза, разрабатываемого в КНИИЭКОТ. Тезисы докладов международной конференции, Курган. 1986, с.24-25).

Известно предложение Г.А.Илизарова по выполнению остеотомии культи пяточной кости и ее дистракции в аппарате автора для пластики дефекта пяточной кости (Илизаров Г.А., Шевцов В.И., Калякина В.И., Окулов Г.В. Методики формирования и удлинения стопы. Ортопедия. Травматология. 1983, №11, с.49-51).

Известен способ лечения дефектов пяточной кости, согласно которому производят остеотомию пяточной кости и перемещение ее фрагментов с помощью компрессионно-дистракционного аппарата следующим образом. Выполняют спереди-назад сверху-вниз линейную остеотомию передней части пяточной кости. Выполняют сверху-вниз сзади-кпереди линейную остеотомию пяточной кости на уровне заднего края таранной кости. Фиксируют средний фрагмент пяточной кости и таранную кость спицами, проводимыми во фронтальной плоскости. Фиксируют задний фрагмент пяточной кости проведенными в горизонтальной плоскости двумя перекрещивающимися и двумя дополнительными консольными спицами. Перемещают средний фрагмент снизу-вверх. Перемещают задний фрагмент пяточной кости в направлении кзади-книзу (патент RU 2214191 С2, опубл. 2003 г.).

Ближайшим аналогом является способ формирования заднего отдела стопы при отсутствии пяточной и таранной костей путем выполнения остеотомии большеберцовой кости дозированного перемещения фрагмента, наложения компрессионно-дистракционного аппарата, при этом удлиняют большеберцовую кость на суммарную величину длины пяточной и высоты таранной костей, затем в области стопы из дистального конца большеберцовой кости формируют фрагмент, который дозировано разворачивают в сагиттальной плоскости, устанавливая его с проксимальным отломком большеберцовой кости с образованием пяточно-берцового угла (Заявка RU №96120706, опубл. 1999).

Известные способы не обеспечивает восстановления опорной функции стопы при отсутствии после минно-взрывного ранения таранной и пяточной костей, а также функциональное восстановления нагружаемых опорных тканей и укрепление костной структуры стопы.

Технический результат, достигаемый при использовании предлагаемого способа, заключается в коррекции дефектов костей стопы, обеспечении возможности полного восстановления опорной функции стопы при утрате в результате минно-взрывного ранения таранной и пяточной костей, в повышении эффективности хирургического замещения огнестрельных дефектов таранной и пяточной костей стопы, в устранении укорочения конечности и в создании нагружаемой торцевой опорной поверхности пяточной области стопы. Особенность изобретения состоит в использовании компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова для остеотомии и удлинения дистальной части большеберцовой кости для восстановления опорной функции стопы при отсутствии таранной и пяточной костей.

Для достижения указанного технического результата предлагается способ хирургического восстановления опорной функции стопы при отсутствии таранной и пяточной костей стопы. В соответствии с предлагаемым способом на среднюю и нижнюю треть голени и на передний отдел стопы накладывают компрессионно-дистракционный аппарат. Обнажают большеберцовую кость и выполняют ее остеотомию в ее дистальной части. Ушивают раны и осуществляют постепенную дистракцию в компрессионно-дистракционном аппарате остеотомированного фрагмента большеберцовой кости в подошвенном направлении в позицию таранной и пяточной костей с образованием регенерата, обеспечивая устранение укорочения конечности и создание нагружаемой опорной поверхности пяточной области стопы. Параллельно с этим выполняют сближение боковой поверхности регенерата с костями стопы вплоть до его сращения с костями стопы.

Для сближения боковой поверхности регенерата с костями стопы осуществляют, как минимум, двукратное последовательное компрессионное и дистракционное воздействие.

Сущность предлагаемого способа поясняется чертежами на конкретном примере, где:

- на фиг.1 представлено изображение, показывающее вид ран обеих стоп после минно-взрывного ранения, фиксированных аппаратом Илизарова;

- на фиг.2 - рентгенограмма правой стопы после минно-взрывного ранения, отсутствие таранной и пяточной кости;

- на фиг.3 - рентгенограмма правых голени и стопы после минно-взрывного ранения, отсутствие таранной и пяточной костей; линией на рентгенограмме обозначен уровень остеотомии большеберцовой кости;

- на фиг.4 - рентгенограмма правой голени и стопы после остеотомии и удлинения большеберцовой кости для пластики таранной и пяточной костей; стрелкой показан костный регенерат;

- на фиг.5, 6 - анатомический результат пластики таранной и пяточной костей правой стопы;

- на фиг.7, 8, 9 - функциональный результат пластики таранной и пяточной костей правой стопы.

Способ замещения дефекта таранной и пяточной костей для восстановления опорной функции стопы осуществляется следующим образом. У пациента после минно-взрывного ранения стопы, осложненного остеомиелитом пяточной и таранной кости, на предыдущих этапах выполнили полное удаление обеих костей с вторичным ушиванием раны стопы. В данной ситуации стопа не опороспособна, поэтому необходимо либо восстановить опорную функцию стопы, либо ее ампутировать. Для восстановления функции стопы на среднюю и нижнюю треть голени и передний отдел стопы накладывают компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова базовой комплектации, чрескостно проводят перекрещивающиеся спицы на уровне среднего и верхнего отделов голени, а также среднего и нижнего отделов. Через кости переднего отдела стопы также проводят две пары спиц и фиксируют всю конструкцию в кольцах аппарата. Затем через дистальную часть большеберцовой кости примерно на 4-5 см выше дистального конца проводят две перекрещивающиеся спицы, которые фиксируют в кольце аппарата (назовем его основным), которое подвижно на сплошных стержнях монтируют к кольцу, расположенному на границе средней и нижней трети голени. Основное кольцо на шарнирах состыковывают с кольцами на переднем отделе стопы таким образом, чтобы они не препятствовали перемещению основного кольца.

Затем в области дистального метадиафиза между основным кольцом и кольцом на уровне средней и нижней трети голени из двух линейных доступов по 3 см по наружной и внутренней поверхностям обнажают большеберцовую кость, поднадкостнично проводят из одной раны в другую пилу Джигли и перепиливают большеберцовую кость, выполняя таким образом поднадкостничную кортикотомию, резецируют внутреннюю лодыжку большеберцовой кости. Раны ушивают. Через 7 дней после операции после рентгенконтроля начинают постепенную дистракцию остеотомированного фрагмента (отломка) большеберцовой кости в подошвенном направлении с темпом 1 мм в сутки за 4 приема, которая продолжается в течение 70 суток. За это время раз в десять дней проводят рентген-контроль состояния регенерата, протягивают его вдоль продольной оси большеберцовой кости, в позицию таранной и пяточной костей. При этом дистальная торцевая поверхность большеберцовой кости смещается в сторону подошвы, вытягивая кожу. Таким образом добиваются устранения анатомического укорочения конечности, сопоставляя ее длину со здоровой конечностью. После окончания дистракции и выравнивании длины конечностей в течение 140 суток аппарат жестко фиксирован для созревания регенерата. Одновременно с этими выполняют легкую компрессию боковой частью регенерата с тыльной поверхностью ладьевидной кости стопы путем перемещения основного кольца в сторону пальцев по 1 мм в 3-4 дня, всего 5-8 раз, чем обеспечивается сращение боковой части регенерата с костями стопы. После того как регенерат окончательно созреет и срастется в своей средней части с ладьевидной костью, аппарат снимают и прибегают к реабилитационному лечению, заключающемуся в постепенной опорной нагрузке в течение длительного времени для полноценного формирования торцевой поверхности большеберцовой кости и воспитании толерантности к нагрузке.

Основная группа - из 3-х человек - оперирована по заявляемому способу. Контрольная группа - из 7 человек - оперирована по способу-прототипу. Сроки наблюдения после операции составили от 1 до 5 лет. У 3-х пациентов основной группы получен хороший результат - нет боли и хромоты, ходят без помощи костылей и трости. У всех больных, оперированных по способу-прототипу, сохраняется укорочение конечности, хромота, 4 пациента (80%) постоянно пользуются костылями или тростью.

Пример 1. Раненый сержант контрактной службы Г., 1983 г.р. 14.03.04, в зоне боевых действий на территории Чеченской республики, получил тяжелые сочетанные минно-взрывные ранения нижних конечностей. Проходил этапное лечение, после чего для оказания специализированной медицинской помощи поступил в 32 ЦВМКГ, где диагностирован дефект таранной и пяточной костей левой стопы. 21.09.04 г выполнена операция - Остеотомия большеберцовой кости и постепенная дистракция ее в аппарате внешней фиксации. Послеоперационный период протекал без осложнений. Получал комплексное реабилитационно-восстановительное лечение (анальгетики, антибиотикотерапия, ГБО, перевязки) с положительной динамикой. 16.05.05 г. выполнен демонтаж аппарата внешней фиксации, в последующем длительная реабилитация с применением мягких протезов. После восстановления опорной функции выписан в часть.

Заявляемый способ позволяет осуществлять хирургическую коррекцию огнестрельных дефектов таранной и пяточной костей стопы, полностью восстанавливать длину и опороспособность конечности.

1. Способ хирургического восстановления опорной функции стопы при отсутствии таранной и пяточной костей стопы, включающий наложение компрессионно-дистракционного аппарата, обнажение большеберцовой кости, остеотомию ее в дистальной части, ушивание раны, постепенную дистракцию остеотомированного фрагмента, отличающийся тем, что аппарат накладывают на среднюю, нижнюю треть голени и на передний отдел стопы, дистракцию фрагмента производят в подошвенном направлении в позицию таранной и пяточной костей с образованием регенерата, сближают боковые поверхности регенерата с костями стопы вплоть до его сращения с костями стопы.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что сближение боковой поверхности регенерата с костями стопы осуществляют, как минимум, двукратным последовательным компрессионным и дистракционным воздействием.