Способ операционного доступа при лапароскопической спленэктомии

Способ операционного доступа при лапароскопической спленэктомии

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндовидеохирургии, и предназначено для использования при лапароскопической спленэктомии из латерального доступа в плановой и неотложной хирургии при гематологических заболеваниях, а также при некоторых патологических изменениях селезенки.

Известен антеральный доступ при лапароскопической спленэктомии, основным недостатком которого является весьма высокая вероятность повреждения близлежащих органов (Гржимоловский А.В., Данишян К.И., Караполян С.Р., Захаров Г.Н. Первый опыт лапароскопических силенэктомий. - Эндоскопический журнал, 2001. - Т.7. - №2. - С.18). Способ включает проведение хирургического вмешательства в положении больного «лежа на спине», при этом вход в брюшную полость осуществляется через ряд троакарных точек, расположенных на различных линиях тела. Высокая вероятность повреждения органов при проведении операции связана с тем, что в данном положении больного внутренние органы брюшной полости могут принимать различное положение и формы, что затрудняет выделение их и может привести к травмированию при операции.

Известен латеральный доступ при проведении лапароскопической спленэктомии, заключающийся в том, что проводят УЗИ-исследования селезенки, после в брюшную полость через четыре типичные точки вводят троакары (Майстренко Н.А., Андреев А.Л., Сухопара Ю.Н. Лапароскопическая спленэктомия из латерального доступа. - Вестник хирургии. - Т.163, 2004. - №6. - С.79-83). Троакарные точки располагали следующим образом: I-я - по среднеключичной линии на 4-5 см ниже левой реберной дуги; II-я - по средней линии тела на 3-4 см ниже мечевидного отростка; III-я - по левой заднеподмышечной линии между краем реберной дуги и крылом подвздошной кости; IV-я - в мезагастральной области по левой переднемышечной линии. При необходимости в брюшную полость вводят дополнительные троакары, количество и размещение которых зависит от размеров и формы селезенки.

Положение селезенки вариабельно - она располагается от уровня передних отделов 4-го ребра до уровня 10-го ребра. Ее верхний полюс может лежать на уровне 4-го ребра и опускаться до уровня 6-го ребра. По отношению к телам позвонков уровень верхнего полюса селезенки чаще всего соответствует 10-му грудному позвонку, варьируя от верхнего края 10-го до середины 12-го грудного позвонка. По отношению к позвонкам уровень расположения ворот селезенки колеблется от 11-го грудного до 1-го поясничного позвонка, чаще всего соответствуя верхнему краю 12-го грудного позвонка. Расстояние от ворот селезенки до позвоночника у взрослых колеблется от 1 до 8 см и чаще всего равно 4 см. В зависимости от этого варьирует положение селезенки по отношению к средней линии тела. Крайними вариантами положения селезенки являются высокое и медиальное или низкое и латеральное. Различия в положении этих крайних форм усугубляются тем, что длинная ось селезенки может лежать то более, то менее горизонтально, и в таком случае нижнее и латеральное положение селезенки иногда сочетается с вертикальным положением ее длинника, в результате чего верхний полюс оказывается, как и нижний, максимально удален от средней линии. Возможны случаи, когда длинная ось селезенки лежит горизонтально, при высоком и медиальном положении селезенка располагается вблизи средней линии тела, причем не только верхний, но и нижний полюс ее отстоят от средней линии на сравнительно небольшое расстояние. Опыт проведения подобных операций показывает, что в приведенных выше случаях известное типичное расположение троакарных точек не обеспечивает необходимую безопасность для больного проведения эндоскопических операций, т.к. манипуляции крайне затруднены или фактически невозможны, если:

угол между осями инструментов менее 10°;

угол между оптической осью и осью инструмента менее 10°;

широта операционного действия составляет менее 15°.

Известная схема латерального доступа через четыре типичные троакарные точки не учитывает особенностей расположения селезенки и применима только в условиях умеренной спленомегалии. При увеличении размеров селезенки происходит смещение ворот селезенки кпереди, медиально и книзу с увеличением размеров углов между инструментами. С другой стороны, наложение пневмоперитонеума и релаксация диафрагмы приводят к тому, что фактические значения углов становятся меньше теоретически рассчитанных. В ряде случаев (спленомегалия, особенности положения селезенки и др.) при стандартном расположении троакарных точек утрачиваются оптимальные условия взаиморасположения инструментов (и оптики), что усложняет ход хирургического вмешательства, а в ряде случаев делает его невыполнимым.

Техническим результатом изобретения является повышение безопасности хирургического вмешательства за счет выбора мест расположения типичных троакарных точек в зависимости от размеров и положения селезенки.

Предложен способ операционного доступа при лапароскопической спленэктомии, включающий проведение УЗИ-исследования селезенки с определением ее топографии и вход в брюшную полость, по крайней мере, через четыре троакарные точки, через которые вводят оптические и рабочие инструменты, вторая из которых находится на средней линии тела на 3-4 см ниже мечевидного отростка, а третья - на левой заднеподмышечной линии между краем реберной дуги и крылом подвздошной кости.

Отличием предложенного способа является то, что в зависимости от размеров и расположения селезенки первую и четвертую троакарные точки смещают до получения углов операционного действия между осями инструментов 45-90° при угле «атаки» по отношению к сосудам селезенки, близкому к 90°, при этом первую троакарную точку смещают вниз вдоль средней ключичной линии или вдоль и вправо к средней линии тела или за нее, а четвертую троакарную точку с рабочим инструментом смещают вниз по левой переднеподмышечной линии или вниз и в сторону средней линии тела.

Предлагаемый способ позволяет выполнять лапароскопическую спленэкгомию при спленомгалии до 30 см по длиннику, сохраняя при этом оптимальные для манипуляций углы между инструментами и сосудами селезенки.

Сущность операционного доступа при лапароскопической спленэктомии поясняется чертежами, где на фиг.1 показан выбор расположения четырех троакарных точек по результатам УЗИ-исследований селезенки, а на фиг.2 - оптимальные углы между инструментами в процессе хирургического вмешательства.

Ниже приведен пример осуществления предлагаемого способа.

Сущность предложенного способа операционного доступа при лапароскопической спленэктомии заключается в том, что проводят УЗИ-исследование селезенки 1 и топографии ее, а затем наносят на тело больного типичные троакарные точки I-IV, через которые предполагается ввод в брюшную полость оптических (через точки I) и рабочих (через точки II, III, IV) инструментов. Указанные типичные троакарные точки вначале располагают в соответствии с методикой прототипа, т.е. точку I - по среднеключичной линии 2 на 4-5 см ниже левой реберной дуги 3, точку II - по средней линии 4 тела на 3-4 см ниже мечевидного отростка 5, точку III - по левой заднеподмышечной линии 6 между краем левой реберной дуги 3 и крылом подвздошной кости 7, точку IV - в мезогастральной области по левой переднеподмышечной линии 8. На основании УЗИ-исследований и топографии селезенки троакарные точки I и IV смещают вниз или вниз и в сторону средней линии 4 до получения оптимальных условий взаиморасположения инструментов и оптики. Типичные троакарные точки II и III имеют стандартное расположение из-за ограничений, обусловленных строением костного скелета человека. Оптимальные условия взаиморасположения инструментов достигаются только смещением троакарных точек I и IV, причем точку I, через которую вводят первый троакар (телескоп), смещают из типичного положения вниз вдоль среднеключичной линии 2 или вдоль этой линии и вправо к средней линии 4 тела или за нее в зависимости от расположения и размеров селезенки. Троакарную точку IV с рабочим инструментом смещают вниз по левой переднеподмышечной линии 8 или вниз по указанной линии и в сторону средней линии 4 тела. Окончательное положение троакарных точек I и IV должно соответствовать следующим условиям:

широта операционного действия должна составлять 45-90° (угол α между осями рабочих инструментов);

угол «атаки» по отношению к основным сосудам селезенки 9 (ворота селезенки) должен быть близким к 90° (угол β);

оптическая ось не должна совпадать с направлением движения инструментов при выполнении какого-либо этапа операции, т.е. угол между осью оптики и осью инструмента (γ) должен превышать 10°.

Последующее хирургическое вмешательство осуществляют по известной методике.

Преимущества предложенного лапароскопического доступа заключаются в уменьшении травм тканей и повышении технологичности спленэктомии, что позволяет в 2-2,5 раза снизить частоту послеоперационных осложнений. Лапароскопическая спленэктомия из предложенного доступа технически более удобна, обеспечивает лучшую визуализацию анатомических структур и снижает опасность повреждения близлежащих органов даже при значительных размерах селезенки.

Способ операционного доступа при лапароскопической спленэктомии, включающий проведение УЗИ-исследования селезенки и ее топологии и вход в брюшную полость, по крайней мере, по четырем троакарным точкам, через которые вводят оптические и рабочие инструменты, вторая из которых находится на средней линии тела на 3-4 см ниже мечевидного отростка, а третья - на левой задней подмышечной линии между краем реберной дуги и крылом подвздошной кости, отличающийся тем, что в зависимости от размеров и расположения селезенки первую и четвертую троакарные точки смещают до получения углов операционного действия между осями рабочих инструментов 45-90°, при угле «атаки» по отношению к сосудам селезенки, близком к 90°, при этом первую троакарную точку с троакаром смещают вниз вдоль среднеключичной линии или вдоль и вправо к средней линии тела или за нее, а четвертую троакарную точку с рабочим инструментом смещают вниз по левой передней подмышечной линии или вниз и в сторону средней линии тела.