Способ диагностики опухолевого поражения стенки мочевого пузыря и паравезикальной клетчатки, метастазов в региональные лимфатические узлы при раке мочевого пузыря и предстательной железы

Способ диагностики опухолевого поражения стенки мочевого пузыря и паравезикальной клетчатки, метастазов в региональные лимфатические узлы при раке мочевого пузыря и предстательной железы

Реферат

Способ диагностики опухолевого поражения стенки мочевого пузыря и паравезикальной клетчатки, метастазов в региональные лимфатические узлы при раке мочевого пузыря и предстательной железы.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии.

Известен способ, заключающийся в проведении магнитно-резонансной томографии [В.В.Чураянц, О.В.Божко, О.В.Олькина, Ш.Ш.Шотемор, Ф.В.Токарев, А.А.Камалов, А.А.Никушина. К методике магнитно-резонансной томографии при раке мочевого пузыря. Медицинская визуализация, 2002, №3, с.12-17].

Недостатком этого способа является высокая стоимость исследования и необходимость длительного пребывания больного в вынужденном положении и в замкнутом пространстве.

Наиболее близким к заявляемому является способ, заключающийся в проведении рентгеновской компьютерной томографии с введением в мочевой пузырь рентгеноконтрастного вещества и газа [М Paik M.L., Brown S.L., Spirnak J.P., Resnick M.I., Scolieri MJ, Limitations of computerized tomography in staging invasive bladder cancer before radical cystectomy. // J.Urol., 2000 Jun; 163(6): 1693-6; Линденбраттен Л.Д. и др. Медицинская радиология. - М.: Медицина, 2000, с.352-364, 374-381].

Недостатком является низкая чувствительность и специфичность способа, связанные с проблемой дифференциации органов и тканей, имеющих равную или очень близкую плотность по шкале Хаунсфилда, ограниченную самим методом.

Техническим результатом изобретения является повышение точности диагностики опухолевого поражения стенки мочевого пузыря и паравезикальной клетчатки, метастазов в региональные лимфатические узлы при раке мочевого пузыря и предстательной железы.

Технический результат достигается тем, что в мочевой пузырь вводится смесь, состоящая из раствора димексида из расчета 8-10 мл 100% раствора димексида на 90 мл рентгенконтрастной смеси, выступающего в качестве транспортера контрастного вещества в ткани и ионных мономерных контрастных препаратов - Урографин 76% «Шеринг»; Гипак 76% «Винтроп» или неионных мономерных контрастных препаратов - Омнипак 300 мг йода/мл, Омнипак 350 мг йода/мл. «Никомед»; Ультравист 370, Ультравист 300 «Шеринг», разведенных физиологическим раствором от 15 до 30%, концентрации.

Способ осуществляется следующим образом. За 1 час до проведения исследования в мочевой пузырь вводится по уретральному катетеру 100 мл рентгенконтрастной смеси, содержащей 20 мл контрастного вещества, 10 мл 100% раствора димексида и 70 мл физиологического раствора. Непосредственно перед исследованием раствор по катетеру удаляется из мочевого пузыря, и в него по катетеру вводится кислород до появления позыва на мочеиспускание. Больной укладывается на сторону, противоположную стороне предполагаемого поражения, и проводится рентгеновская компьютерная томография с шагом 3-5 мм. При необходимости контрастирования паравезикальной клетчатки и расположенных в ней лимфатических узлов экспозиция раствора в мочевом пузыре увеличивается до двух часов. В связи с тем что со временем концентрация раствора уменьшается из-за разведения его мочой, через один час производится его замена на 100 мл такого же раствора. При малом объеме мочевого пузыря или выраженных императивных позывах для контакта контрастирующей смеси со стенкой мочевого пузыря не менее 1 часа замена вводимой в мочевой пузырь смеси производится малыми порциями по 40-50 мм и может быть многократной. Количество вводимого раствора не должно превышать двух третей объема мочевого пузыря по данным УЗИ.

Пример 1

Больная П. 1938 г.р., история болезни №3912/3, находилась на лечении в урологическом отделении №2 ОКБ №1 с 28.03.05 по 16.04.05. Поступила с жалобами периодически возникающую гематурию, рези при мочеиспускании. При УЗИ мочевого пузыря в проекции правого устья контур мочевого пузыря деформирован тканевым образованием средней эхогенности с неровным контуром. Для уточнения диагноза произведена компьютерная томография. За 1 час до проведения исследования в мочевой пузырь введено по уретральному катетеру 100 мл раствора, состоящего из 20 мл 76% раствора урографина (Шеринг АГ), 10 мл 100% раствора димексида и 70 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Непосредственно перед исследованием раствор по катетеру удален из мочевого пузыря и в него по катетеру введен кислород до появления позыва на мочеиспускание. Больная уложена на левый бок, и проведена рентгеновская компьютерная томография с шагом 5 мм. По данным КТ выявлен воронкообразный дивертикул с экзофитными опухолевыми образованиями в его устье. Контур мышечного слоя мочевого пузыря четко прослеживается по всей стенки и в местах расположения опухоли. Установлен диагноз: Рак мочевого пузыря T₁ (опухоль в пределах слизистого слоя). 31.03.05 произведена трансуретральная резекция опухолей с полифокальной биопсией. По данными гистологического исследования №25388-91 высокодифференцированный рак мочевого пузыря с инвазивным ростом в строму подслизистого слоя без поражения мышечного слоя, что полностью совпадает с данными компьютерной томографии.

Пример 2.

Больная М. 1936 г.р., история болезни №3867/3, находилась на лечении в урологическом отделении №2 ОКБ №1 с 04.04.05 по 26.04.05. Поступила с жалобами на макрогематурию с бесформенными сгустками, затруднение при мочеиспускании, слабость. УЗИ мочевого пузыря 5.04.05: объем 150 см³. В полости мочевого пузыря по правой стенке визуализируется несмещаемое гиперэхогенное образование слабой интенсивности с неровным контуром 61×54 мм. Стенка мочевого пузыря в проекции данного образования не визуализируется. Экскреторная урография 07.04.05: Функция почек нормальная. Верхние мочевыводящие пути без патологии. Контур мочевого пузыря четкий, прерван по правому верхнему контуру. В данной зоне в просвете мочевого пузыря определяется округлое образование с четким неровным контуром размером 6×5 см. Заключение - опухоль мочевого пузыря. Произведена компьютерная томография. За 2 часа до проведения исследования в мочевой пузырь введено по уретральному катетеру 100 мл раствора, состоящего из 20 мл 76% раствора урографина (Шеринг АГ), 10 мл 100% раствора димексида и 70 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Через 1 час раствор по катетеру удален и в мочевой пузырь введено 100 мл такого же раствора. Непосредственно перед исследованием раствор по катетеру удален из мочевого пузыря и в него по катетеру введен кислород до появления позыва на мочеиспускание. Больная уложена на левый бок, и проведена рентгеновская компьютерная томография с шагом 3 мм. По данным РКТ малого таза по заднеправой стенке мочевого пузыря определяется объемный процесс 56×50 мм с основанием до 40 мм и инфильтрацией стенки мочевого пузыря с переходом на паравезикальную клетчатку до 16 мм. Увеличения лимфаузлов в малом тазу не выявлено. Установлен диагноз: Рак мочевого пузыря Т₃. 13.04.05. произведена резекция мочевого пузыря с иссечением паравезикальной клетчатки. По данными гистологического исследования №28538-46. №1 - опухоль: переходноклеточный рак с низкой степенью дифференцировки, крупными участками нарушения кровоснабжения, некроза. №2 - стенка мочевого пузыря: фиброзно-мышечная ткань с разрастанием опухоли, имеющей строение переходноклеточного рака. №3 - жировая клетчатка с воспалением и отдельными фрагментами опухолевого роста. По линии резекции опухолевого роста нет. Данные гистологического исследования полностью совпадает с данными компьютерной томографии.

Пример 3.

Больной С. 1952 г.р., история болезни №2857, находился на лечении в урологическом отделении №2 ОКБ №1 с 28.02.02 по 14.03.02. Поступил с жалобами на боли внизу живота, учащенное мочеиспускание малыми порциями, макрогематурию. Цистоскопия: Тубус проведен свободно, V - 200,0 см³. Слизистая бледно-розовая. Левое устье расположено обычно. На правой стенке солидная опухоль, легко контактно кровоточащая. Детальный осмотр затруднен.

УЗИ мочевого пузыря: V - 215 см³. Форма симметричная, контур неровный, нечеткий, толщина стенки 3 мм. По правой стенке ближе к шейке на 7 часах визуализируется тканевое образование 42×52 мм с переходом на правое устье, деформирующее контур мочевого пузыря. Предстательная железа 49×48×27 мм, объем 33,2 см³. Форма симметричная, контур ровный, нечеткий, капсула прослеживается на всем протяжении. Эхогенность повышена умеренно. Большое количество гиперэхогенных включении, отдельные до 3 мм, дающие УЗ тень. Остаточной мочи - 3 см³. Забрюшинные лимфаузлы четко не визуализируются. Заключение: УЗ признаки объемного образования мочевого пузыря, диффузно-очаговых изменений простаты, конкрементов простаты.

ТРУЗИ. Предстательная железа 44×23×44 мм, V - 25 см³. Контур четкий, ровный. Эхогенность несколько повышена. Эхоструктура неоднородная за счет гиперэхогенного очага 16×8×6 мм. Задняя стенка мочевого пузыря 4 мм. В полости лоцируется тканевое образование 54×44 мм. Инвазии за пределы пузыря не отмечается. Заключение: УЗ признаки очаговых изменений простаты, объемного процесса мочевого пузыря. Экскреторная пиелография: ЧЛС контрастированы с обеих сторон. Справа чашечки расширены, слева без патологии. Просвет мочеточников не изменен. Мочевой пузырь деформирован, по правому контуру имеется дефект наполнения с неровными контурами. Заключение: подозрение на объемное образование мочевого пузыря. Функция почек сохранена.

Для уточнения диагноза произведена компьютерная томография. За 2 часа до проведения исследования в мочевой пузырь введено по уретральному катетеру 50 мл раствора, состоящего из 20 мл раствора Ультравист 370 (Шеринг), 10 мл 100% раствора димексида и 70 мл 0,9% раствора хлорида натрия, через 1 час произведена замена раствора. Непосредственно перед исследованием раствор по катетеру удален из мочевого пузыря, и в него по катетеру введен кислород до появления позыва на мочеиспускание. Больной уложен на живот, и проведена рентгеновская компьютерная томография с шагом 5 мм. По данным КТ на правой боковой стенке выявлен мягкотканный бугристый объемный процесс диаметром более 60 мм, прорастающий всю стенку мочевого пузыря и инфильтрирующий предстательную железу и семенные пузырьки. Имеются увеличенные лимфоузлы диаметром 12-14 мм. Заключение: КТ признаки опухоли мочевого пузыря, MTS

После проведенной предоперационной подготовки (история болезни №4608/3 с 08.04.02 по 26.04.02) 10.04.02 была произведена цистпростатэктомия (операция Mainz pouch II). По данными гистологического исследования №26419-30: плоскоклеточный ороговевающий высокодифференцированный рак мочевого пузыря с изъязвлением, инвазивным ростом в мышечный слой, прилежащую клетчатку, семенные пузырьки и капсулу Глиссона предстательной железы, метастазами в лимфатические узлы.

Пример 4.

Больной Ч. 1968 г.р., история болезни №6410/3, находился на лечении в урологическом отделении №2 ОКБ №1 с 18.05.05 по 28.05.05. Поступил с жалобами на затрудненное и учащенное мочеиспускание. Затруднение мочеиспускания и ослабление струи мочи отмечает в течение трех лет. PSA - 4,6. УЗИ мочевого пузыря V - 190 см³, толщина стенки 4 мм, остаточной мочи - 3,4 см³. Контур четкий, неровный за счет деформации стенки в области шейки тканевыми образованиями размерами 38×22×14,5 мм, деформирующие контур предстательной железы. Предстательная железа 54×50×34 мм, объем 48,0 см³. Эхогенность смешанная, умеренно повышена. Эхоструктура неоднородна за счет диффузных изменений, а также за счет вышеописанного тканевого образования. Заключение: УЗ признаки объемного образования предстательной железы. Экскреторная пиелография: на урограммах выполнилась полостная система обеих почек. Размеры, форма и положение обычные. Справа расширен мочеточник преимущественно в нижнем отделе. Мочевой пузырь деформирован с неровными контурами, определяется краевой и срединный дефект наполнения. Заключение: заболевание мочевого пузыря.

Для уточнения диагноза произведена компьютерная томография. За 2 часа до проведения исследования в мочевой пузырь введено по уретральному катетеру 50 мл раствора, состоящего из 20 мл 76% раствора урографина (Шеринг АГ), 10 мл 100% раствора димексида и 70 мл 0,9% раствора хлорида натрия, через 1 час произведена замена раствора. Непосредственно перед исследованием раствор по катетеру удален из мочевого пузыря, и в него по катетеру введен кислород до появления позыва на мочеиспускание. Больной уложен на живот, и проведена рентгеновская компьютерная томография с шагом 3 мм. По данным РКТ: мочевой пузырь контрастировал газом. Объем 200 мл. Имеется окрашенная контрастным веществом остаточная моча. Форма мочевого пузыря симметричная. По задней поверхности в области шейки определяется инфильтрация стенки пузыря мочевого пузыря 7×8×3 см, распространяющаяся на прилегающие участки жировой клетчатки без инфильтрации предстательной железы. Форма и размеры предстательной железы (3,5×2,8×2,2 см) не изменены, контур четкий. Заключение: КТ признаки патологического процесса в области шейки мочевого пузыря, скорее воспалительного характера.

26.05.05 произведена ТУР-биопсия мочевого пузыря. Тубус резектоскопа свободно введен в уретру. При ее осмотре новообразований не выявлено. Емкость мочевого пузыря 200 мл. слизистая с усиленным сосудистым рисунком. Устья расположены типично. Из них поступает светлая моча. В области шейки на 6 и на 3 часах по циферблату имеется булезный отек с незначительной гиперемией слизистой вокруг. Произведена ТУР-биопсия шейки мочевого пузыря и средней доли простаты. Гистологическое исследование №40350-55:

1) Стенка мочевого пузыря, покрытая переходным эпителием, в толще стенки - гнезда из переходного эпителия с полостью в центре.

2) Стенка мочевого пузыря с гнездами переходного эпителия с полостью в центре и слизистые железы.

3) Единичные гнезда переходного эпителия с полостью и скопления слизистых желез, расширенных, заполненных слизью, и кусочек железистой ткани простаты без выраженной патологии.

Заключение: сочетание кистозного цистита и метаплазии стенки мочевого пузыря, что полностью совпадает с данными компьютерной томографии.

Пример 5.

Больной Б. 1949 г.р., история болезни №3721/3, находился на лечении в урологическом отделении №2 ОКБ №1 с 10.11.97 по 19.12.97. Поступил с жалобами на общую слабость, тянущие боли в поясничной области, больше справа, боли внизу живота, учащенное мочеиспускание малыми порциями, макрогематурию, повышение АД до 180/100 мм рт.ст, головные боли. В анамнезе нефрэктомия слева 10 лет назад по поводу врожденного гидронефроза. Экскреторная пиелография произведена в ТМО по месту жительства: на урограммах выполнилась полостная система правой почки. Размеры 17×7,5×4,0 см. Деформирована средняя группа чашечек. Мочеточник прослеживается на всем протяжении, несколько расширен в нижнем отделе. Мочевой пузырь деформирован в области шейки, определяются негомогенные дефекты наполнения без четких границ. Заключение: заболевание мочевого пузыря? Аденома предстательной железы? Тампонада мочевого пузыря. Per rectum: предстательная железа 4×4 см, плотноэластической консистенции, однородна, поверхность гладкая, перешеек сглажен. Слизистая кишки над железой подвижна. Заключение: ДГПЖ 2. УЗИ: правая почка 160×73×20 мм, контуры неровные, ЧЛС не расширена, содержит множественные штриховидные уплотнения в верхней и средней группе чашечек до 4×5 мм без УЗ тени. В среднем сегменте правой почки по передней поверхности визуализируется кистозное образование 46×38 мм с внутриполостной перегородкой.

Мочевой пузырь: объем 740 см³, контур четкий неровный за счет тканевого образования размерами 18×21 мм, расположенного в основании простаты и деформирующего стенку мочевого пузыря. В полости мочевого пузыря лоцируются множественные эхонеоднородные образования, смещаемые при изменении положения тела больного - сгустки крови, заполняющие весь объем мочевого пузыря. Толщина стенки 5 мм. Предстательная железа 34×46×33 мм. Контур левой доли четкий, эхоструктура однородная. Контур правой доли неровный, капсула сохранена, определяется "узел" - 18×31 мм с кальцификатами. Заключение: Киста единственной правой почки, аденома предстательной железы, тампонада мочевого пузыря. Цистоскопия: Тубус проведен свободно, выведено 130 мл³ остаточной мочи, ярко окрашенной кровью. Объем мочевого пузыря более 500,0 мл. Выраженная трабекулярность, массивная складчатость. Треугольник Льето и шейка мочевого пузыря прикрыты свежими и старыми несмещаемыми сгустками. Устья не дифференцируются. Определить наличие патологического процесса под сгустками невозможно. Отмыть мочевой пузырь от сгустков не удалось. ТРУЗИ: предстательная железа 51×42×31 мм, V˜34,5 см³. Контур четкий, неровный, капсула по наружному контуру сохранена. Эхогенность повышена. Эхоструктура неоднородная за счет наличия в правой доле ближе к основанию гипоэхогенного неоднородного узла с кальцификатами с неровным контуром размерами 18×21 мм. В области шейки мочевого пузыря узел пролябирует в просвет мочевого пузыря на глубину до 4-6 мм. Заключение: УЗ признаки очаговых изменение простаты, объемного процесса предстательной железы с прорастанием стенки мочевого пузыря.

Для уточнения диагноза произведена компьютерная томография. За 1 час до проведения исследования в мочевой пузырь введено по уретральному катетеру 100 мл раствора, состоящего из 20 мл 76% раствора урографина (Шеринг АГ), 10 мл 100% раствора димексида и 70 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Непосредственно перед исследованием раствор по катетеру удален из мочевого пузыря, и в него по катетеру введен кислород до появления позыва на мочеиспускание. Больной уложен на живот, и проведена рентгеновская компьютерная томография с шагом 5 мм. По данным РКТ: мочевой пузырь контрастирован газом. Объем 450 см³. Имеется окрашенная контрастным веществом остаточная моча 125 см³. Форма мочевого пузыря симметричная. Предстательная железа 51×45×30 мм. В правой доле железы определяется тканевое образование размерами 18×20 мм с нечетким контуром, инфильтрирующее стенку мочевого пузыря и прорастающее ее в области заднеправой стенке шейки мочевого пузыря ниже проекции правого устья. Тазовые лимфаузлы не увеличены. Заключение: РКТ признаки рака предстательной железы с ростом в просвет мочевого пузыря. MTS не выявлено.

25.11.97 выполнена резекция шейки мочевого пузыря, простатэктомия.

По данными гистологического исследования №57128-31 ткань простаты с нодулярной гиперплазией, хроническим простатитом. В одном из кусочков виден инфильтративный рост опухолевой ткани, состоящей из округлых железистоподобных структур, эпителий с оптически пустой цитоплазмой, мелкими округлыми центрально расположенными ядрами. Имеются небольшие очажки кровоизлияний. Гистологический диагноз: светлоклеточная аденокарцинома, что полностью совпадает с данными компьютерной томографии.

Использование предложенного способа позволяет повысить точность диагностики, снизить ее стоимость, выбрать адекватный метод лечения и своевременно начать его.

1. Способ диагностики опухолевого поражения стенки мочевого пузыря и паравезикальной клетчатки, метастазов в региональные лимфатические узлы при раке мочевого пузыря и предстательной железы, отличающийся тем, что проводят рентгеновскую компьютерную томографию с ретроградным введением в мочевой пузырь рентгенконтрастной смеси и газа, где рентгенконтрастная смесь содержит рентгенконтрастное вещество, разведенное физиологическим раствором от 15 до 30% и димексид из расчета 8-10 мл 100% раствора димексида на 100 мл рентгенконтрастной смеси.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве рентгенконтрастного вещества используют ионные мономерные контрастные препараты - Урографин 76% "Шеринг"; Гипак 76% "Винтроп" или неионные мономерные контрастные препараты - Омнипак 300 мг йода/мл, Омнипак 350 мг йода/мл; "Никомед"; Ультравист 370, Ультравист 300 "Шеринг".

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве газа выступают O₂ или СО₂.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что проведение компьютерной пневмоцистомографии осуществляют через 1-2 ч после введения рентгенконтрастной смеси.