Способ лечения несросшихся переломов и ложных суставов костей голени, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом

Способ лечения несросшихся переломов и ложных суставов костей голени, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и гнойной хирургии, и может быть использовано для лечения больных с несросшимися переломами и ложными суставами костей голени, осложненными хроническим травматическим остеомиелитом.

Известен способ лечения остеомиелитических дефектов и псевдоартрозов бедренной кости, костей голени, плечевой кости, костей предплечья, кисти, осуществляемый путем аутоспонгиопластики измельченной губчатой костью (до размеров 0.3-0.5 см в диаметре), взятой из крыла подвздошной кости, как правило, на стороне повреждения. После проведения тщательной санации остеомиелитического очага, секвестрэктомии и определения размеров дефекта кости производят забор трансплантата с последующим его измельчением и помещением в заполненную кровяным сгустком полость, умеренно тампонируют, заполняя дефект кости и формируя ее контуры. Предпочтение отдают закрытой аутоспонгиопластике перед открытой аутоспонгиопластикой, выполняемой при наличии дефекта мягких тканей, при которой возможно присоединение вторичной инфекции, частичный лизис трансплантата и длительное заживление раны. При сформировавшемся псевдоартрозе бесспорным является аппаратная внешняя фиксация (1).

Наиболее близким является способ лечения несросшихся переломов и ложных суставов костей голени, сущность которого состоит в проведении закрытого просверливания соприкасающихся отломков сверлом и резекции участка малоберцовой кости с введением цилиндрических аутотрансплантатов в отверстия - каналы, образованные после просверливания сверлом отломков. При этом под внутрикостной анестезией в средней трети голени по наружной поверхности через небольшой разрез производят резекцию участка полуцилиндрической формы малоберцовой кости. Рану послойно зашивают наглухо. Взятый трансплантат расщепляют на продольные фрагменты аутотрансплантата диаметром, равным диаметру сверла. Следующим этапом производят просверливание через кожу нескольких каналов в области несросшегося перелома или ложного сустава большеберцовой кости, причем образовавшиеся каналы должны проходить через оба отломка в разных плоскостях. В эти каналы через кожу вставляют или забивают цилиндрические аутотрансплантаты, которые проходят через отломки и фиксируют их. Операцию заканчивают наложением функциональной гипсовой повязки. На 10-15 день больному разрешают нагрузку на конечность (2).

Однако известные способы обладают существенными недостатками, а именно:

1. В известном способе лечения несросшихся переломов и ложных суставов гипсовая иммобилизация наряду с аутотрансплантацией расщепленными фрагментами малоберцовой кости не может обеспечить стабильной фиксации отломков ввиду неизбежной длительной перестройки (процессы резорбции и костеобразования) трубчатой аутокости.

2. Существенным недостатком использования свободной костной пластики в остеомиелитическую полость у больных с хроническим остеомиелитом является опасность инфицирования и лизиса трансплантата, обострения некротически-гнойного процесса, кроме того, данный способ лечения не способствует сокращению сроков сращения переломов (ложных суставов) костей.

Исходя из существующего уровня технологий лечения несросшихся переломов и ложных суставов костей голени, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом, была поставлена задача: обеспечить сращение переломов в более короткие сроки за счет выполнения внеочаговой стимуляции остеогенеза, улучшения кровообращения и микроциркуляции в поврежденной конечности.

Поставленную задачу решают следующим образом.

Лечение несросшихся переломов и ложных суставов костей голени, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом, включает ревизию перелома, удаление нежизнеспособных тканей, моделирующую резекцию концов отломков большеберцовой кости, их адаптацию и фиксацию. Новым в решении поставленной задачи является то, что после фиксации отломков кости в проксимальном метафизе большеберцовой кости формируют канал диаметром не более 10 мм в косопоперечном направлении к продольной оси голени и вводят в сформированный канал аутотрансплантат соответствующего диаметра длиной до противоположной кортикальной пластинки большеберцовой кости.

Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого способа.

Введение аутотрансплантата в проксимальный метафиз большеберцовой кости необходимо для стимуляции костеобразования. При лечении переломов голени различной локализации отмечается уменьшение количества минеральных веществ в различных участках поврежденного сегмента конечности, наиболее выраженное в зоне перелома и метафизарных отделах большеберцовой кости. Данные нарушения усиливаются при длительном лечении и отсутствии полноценной нагрузки на поврежденную конечность (3). Метафизарные отделы костей имеют в основном трабекулярное строение. В трабекулярной кости в 8 раз быстрее, чем в компактной, протекают обменные процессы, поэтому нарушение обмена минеральных веществ в скелете наиболее выражено именно в областях с большим количеством трабекулярной кости (4). Известно также, что наиболее выраженный процесс минерализации костной ткани при различном воздействии происходит в зоне кости с наименьшей минеральной плотностью - проксимальном метафизе (5). Исходя из того, что при регенерации минералы поступают в регенерат, в первую очередь из концов отломков, а затем из метафизов, а проксимальный метафиз является наиболее метаболически-активной зоной кости, то аутотрансплантация проксимальной метафизарной зоны будет способствовать стимуляции регенерации (6).

Кроме того, аутотрансплантат, введенный в проксимальный метафиз большеберцовой кости, является пролонгированным раздражающим фактором, способствующим увеличению интенсивности кровообращения, появлению обширной сосудистой реакции во всей зоне происходящей регенерации. Это сопровождается усилением обменных процессов, адекватным обеспечением энергетических и пластических запросов тканей конечности, и способствует нормальному завершению регенерации (7).

Проведение аутотрансплантации проксимального метафиза большеберцовой кости позволяет стимулировать костеобразование, улучшить кровообращение и микроциркуляцию в поврежденной конечности, создать оптимальные условия для регенерации и добиться консолидации перелома.

Аутотрансплантация проксимального метафиза большеберцовой кости обеспечивает устранение нарушения процесса регенерации костной ткани и создание оптимальных условий для его протекания. С первых дней после травмы или операции происходит деминерализация в костях скелета, обусловленная действием паратиреоидного и других гормонов, а также нарушение регионарного кровотока и микроциркуляции. В силу различных местных и общих причин не происходит восстановления минералов и кровотока в поврежденной конечности на должный уровень, то есть нарушается процесс регенерации, и перелом не срастается, или формируется ложный сустав. Стимуляция костеобразования и улучшение микроциркуляции в поврежденной конечности позволяет нормализовать процесс регенерации и сократить сроки консолидации перелома голени.

Проведенные патентные исследования по подклассам А61В 17/56 и А61В 17/00, а также анализ научно-медицинской информации, отражающий существующий уровень технологий лечения больных с нарушением регенерации костной ткани и кровотока, не выявили идентичных технологий. Таким образом, предлагаемый способ лечения несросшихся переломов и ложных суставов, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом, является новым.

Взаимосвязь и взаимодействие существенных приемов предлагаемого способа обеспечивают достижение нового медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно: обеспечить сращение переломов в более короткие сроки за счет выполнения внеочаговой стимуляции остеогенеза, улучшения кровообращения и микроциркуляции в поврежденной конечности. Таким образом, предлагаемое техническое решение имеет изобретательский уровень.

Предлагаемый способ лечения несросшихся переломов и ложных суставов костей голени, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом, может быть широко применен в клинической практике, так как проведение аутотрансплантаций достаточно распространено, других исключительных средств для проведения лечения не требуется.

Сущность предлагаемого способа лечения несросшихся переломов и ложных суставов костей голени, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом, заключается в следующем.

Доступ к перелому или ложному суставу осуществляют путем рассечения мягких тканей в проекции перелома на удалении от сосудисто-нервных пучков или через рану, если таковая имеется, выделяют концы отломков большеберцовой кости, с помощью долот и фрез удаляют рубцы, грануляции из зоны перелома, а также секвестры и плохо кровоснабжаемые участки костной ткани в области концов отломков по границе хорошо кровоточащей костной ткани. При ложном суставе вскрывают костномозговой канал отломков в проксимальном и дистальном направлении. Рану промывают растворами антисептиков, проводят вакуумную обработку. Концы отломков резецируют в одной плоскости с помощью фрез и долот и адаптируют под контролем зрения. Рану повторно промывают растворами антисептиков, устанавливают параоссально дренажную трубку для активного дренирования на всем протяжении раны. Через проксимальный и дистальный отломки большеберцовой кости проводят по две перекрещивающиеся спицы на двух уровнях каждого из отломков, которые фиксируют и натягивают в кольцах аппарата внешней фиксации, кольца соединяют штангами.

Разрезом мягких тканей до надкостницы длиной 1 см по передне-внутренней поверхности пораженной голени в проекции проксимального метафиза осуществляют доступ к большеберцовой кости на удалении от чрескостных элементов аппарата внешней фиксации. Трепаном или корончатой фрезой диаметром не более 10 мм в косопоперечном направлении к продольной оси голени (под углом 60-90 градусов к продольной оси кости) формируют канал до противоположной кортикальной пластинки. Рану промывают растворами антисептиков.

Разрезом мягких тканей до надкостницы длиной 1 см в области передне-верхней ости осуществляют доступ к подвздошной кости. Трепаном или корончатой фрезой диаметром не более 10 мм забирают губчатый аутотрансплантат из гребня подвздошной кости длиной 3-4 см и помещают его в сформированный канал в проксимальном метафизе большеберцовой кости. Раны промывают растворами антисептиков, ушивают наглухо с оставлением дренажей в мягких тканях на 2-3 дня. Асептические повязки.

По предлагаемому способу проведено лечение 12 больных с несросшимися переломами и ложными суставами голени, осложненными хроническим травматическим остеомиелитом, сращение переломов наступило в сроки от 3-х до 5-ти месяцев, средний срок составил 4,29±0,2 месяцев. У 15 больных с несросшимися переломами и ложными суставами голени, осложненными хроническим травматическим остеомиелитом, которым выполнялось традиционное лечение, сращение переломов наступило в срок более 6-ти месяцев, средний срок составил 10,13±0,72 месяцев.

Краткое описание иллюстраций:

- на фиг.1 представлены рентгенограммы пациента Г. (а - до операции, b - после операции, с - после демонтажа аппарата);

- на фиг.2 представлены рентгенограммы пациента П. (а - до операции, b - после операции, с - после демонтажа аппарата).

Сущность предлагаемого способа поясняется клиническими примерами.

Пример №1.

Больной Г. 1971 года рождения госпитализирован в клинику ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН на оперативное лечение 18 февраля 2003 года. Диагноз: Ложный сустав на границе средней и нижней трети большеберцовой кости левой голени. Хронический травматический остеомиелит большеберцовой кости левой голени в стадии неполной ремиссии. Из анамнеза: травма 15 июня 2002 года, в ДТП получил открытый перелом левой голени. Лечился по месту жительства на скелетном вытяжении, затем в аппарате внешней фиксации (АВФ). После развития хронического остеомиелита АВФ был демонтирован, проводилось лечение в гипсовой повязке, перелом не сросся, сформировался ложный сустав (см. фиг.1, а).

21 февраля 2003 года выполнена операция: Резекция концов отломков левой большеберцовой кости, некрсеквестрэктомия зоны ложного сустава. Чрескостный остеосинтез левой голени спицевым АВФ, остеотомия нижней трети малоберцовой кости. Аутотрансплантация губчатой костью проксимального метафиза большеберцовой кости левой голени.

Под спинномозговой анестезией (СМА), после обработки операционного поля, продольным линейным разрезом длиной 4,5 см по передней поверхности левой голени осуществлен доступ к ложному суставу левой большеберцовой кости на границе средней и нижней трети диафиза. С помощью долот и фрез удалены рубцы, грануляции, а также мелкие секвестры, концы отломков освобождены, вскрыт костномозговой канал отломков в проксимальном и дистальном направлении. Рана промыта растворами антисептиков, вакуумирована. Концы отломков резецированы в горизонтальной плоскости с помощью фрез и долот и адаптированы под контролем зрения. Рана повторно промыта растворами антисептиков, установлена параоссально дренажная трубка для активного дренирования на всем протяжении раны.

Через проксимальный и дистальный отломки большеберцовой кости левой голени проведены по две перекрещивающиеся спицы на двух уровнях каждого из отломков, которые фиксированы и натянуты в кольцах аппарата внешней фиксации, кольца соединены штангами.

В нижней трети голени по наружно-боковой поверхности через линейный продольный разрез тканей 1,5 см долотом выполнена остеотомия малоберцовой кости в косом направлении.

Разрезом мягких тканей до надкостницы длиной 1 см по передне-внутренней поверхности левой голени в проекции проксимального метафиза осуществлен доступ к большеберцовой кости на удалении от чрескостных элементов аппарата внешней фиксации. Трепаном диаметром 6 мм под углом 80 градусов к продольной оси кости сформирован канал до противоположной кортикальной пластинки. Рана промыта растворами антисептиков.

Разрезом мягких тканей до надкостницы длиной 1 см в области передне-верхней ости осуществлен доступ к подвздошной кости. Трепаном диаметром 6 мм забран губчатый аутотрансплантат из гребня подвздошной кости длиной 4 см и помещен в сформированный канал в проксимальном метафизе большеберцовой кости. Раны промыты растворами антисептиков, ушиты наглухо с оставлением дренажей в мягких тканях. Асептические повязки (см. фиг.1, b).

В послеоперационном периоде осложнений не было. Дренажи удалены на седьмые сутки. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 10 сутки. Выполнялась поддерживаящая компрессия в АВФ на уровне перелома 1 мм в 14 дней. Дозированная нагрузка на левую ногу (до 15% от массы тела) начата с третьих суток после операции, полная нагрузка - с пятой недели.

Через 117 дней (4 месяца) после операции перелом сросся, после проведения контрольной рентгенографии и клинической пробы на левой голени 18 июня 2003 года аппарат внешней фиксации был демонтирован (см. фиг.1, с). Достигнута полная ремиссия хронического травматического остеомиелита. Больной передвигается без дополнительной опоры и фиксации, боли нет.

Пример №2 (лечение пациента известным традиционным способом).

Больной П. 1963 года рождения госпитализирован в клинику ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН на оперативное лечение 30 июня 2001 года. Диагноз: Ложный сустав нижней трети большеберцовой кости левой голени. Хронический травматический остеомиелит большеберцовой кости левой голени в стадии неполной ремиссии. Из анамнеза: травма 6 июля 2000 года, в быту получил открытый перелом обеих костей левой голени. Лечился по месту жительства в аппарате внешней фиксации в течение девяти месяцев. В процессе лечения развился хронический остеомиелит и сформировался ложный сустав, в связи с чем АВФ был демонтирован (см. фиг.2, а).

4 июля 2001 года выполнена операция: Резекция концов отломков левой большеберцовой кости, некрсеквестрэктомия зоны ложного сустава. Чрескостный остеосинтез левой голени спицевым АВФ, остеотомия нижней трети малоберцовой кости.

Под спиномозговой анестезией (СМА), после обработки операционного поля, продольным линейным разрезом длиной 4,5 см по передней поверхности левой голени осуществлен доступ к ложному суставу левой большеберцовой кости в нижней трети диафиза. С помощью долот и фрез удалены рубцы, грануляции, а также мелкие секвестры, концы отломков освобождены, вскрыт костномозговой канал отломков в проксимальном и дистальном направлении. Рана промыта растворами антисептиков, вакуумирована. Концы отломков резецированы в горизонтальной плоскости с помощью фрез и долот и адаптированы под контролем зрения. Рана повторно промыта растворами антисептиков, установлена параоссально дренажная трубка для активного дренирования на всем протяжении раны.

Через проксимальный и дистальный отломки большеберцовой кости левой голени проведены по две перекрещивающиеся спицы на двух уровнях каждого из отломков, которые фиксированы и натянуты в кольцах аппарата внешней фиксации, кольца соединены штангами.

В нижней трети голени по наружно-боковой поверхности через линейный продольный разрез тканей 1,5 см долотом выполнена остеотомия малоберцовой кости в косом направлении (см. фиг.2, b).

В послеоперационном периоде осложнений не было. Дренажи удалены на десятые сутки. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 10 сутки. Выполнялась поддерживаящая компрессия в АВФ на уровне перелома 1 мм в 14 дней. Дозированная нагрузка на левую ногу (до 15% от массы тела) начата с третьих суток после операции, полная нагрузка - с седьмой недели.

Через 240 дней (8 месяцев) после операции перелом сросся, после проведения контрольной рентгенографии и клинической пробы на левой голени 28 февраля 2001 года аппарат внешней фиксации был демонтирован (см. фиг.2, с).

Достигнута полная ремиссия хронического травматического остеомиелита. Больной передвигается без дополнительной опоры и фиксации, боли нет.

Таким образом, предлагаемый способ лечения несросшихся переломов и ложных суставов костей голени, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом, позволяет в сравнении с известными технологиями обеспечить сращение переломов в более короткие сроки за счет выполнения внеочаговой стимуляции остеогенеза, улучшения кровообращения и микроциркуляции в поврежденной конечности.

Источники информации, принятые во внимание

1. Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Еремин А.В., Черенков Н.А. Аутоспонгиопластика остеомиелитических дефектов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск. - 2000. - №2(12). - С.52-53.

2. Патент РФ №2065292 «Способ лечения несросшихся переломов и ложных суставов костей голени».

3. Свешников А.А. Материалы к разработке комплекса способов корректировки функциональных изменений в органах при чрескостном остеосинтезе // Гений ортопедии. - 1999. - №1. - С.74-81.

4. Свешников А.А. Диагностика и профилактика остеопороза // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1989. - №4. - С.65-68.

5. Барабаш Ю.А., Барабаш А.П., Барабаш И.В. Минеральная плотность костной ткани голени кролика в норме и после хронической интоксикации соединениями фтора // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск. - 1999. - №1(9). - Том 2. - С.106-110.

6. Барабаш А.А., Барабаш А.П. Минеральная плотность костной ткани при биостимуляции замедленного костеобразования // VII Съезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докладов в 2 томах / Под редакцией Н.Г.Фомичева. - STT, 2002. - Том 2. - С.323.

7. Свешников А.А., Макушин В.Д., Ларионов А.А., Ларионова Т.А., Смотрова Л.А., Ральникова С.В., Иванов Г.П. Состояние кровообращения, костеобразования и плотность минеральных веществ в области коленного сустава у больных с деформирующими артрозами // Гений Ортопедии. - 2002. - №2. - С.129-134.

Способ лечения несросшихся переломов и ложных суставов костей голени, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом, включающий ревизию перелома, удаление нежизнеспособных тканей, моделирующую резекцию концов отломков большеберцовой кости, их адаптацию и фиксацию, отличающийся тем, что после фиксации отломков в проксимальном метафизе большеберцовой кости формируют канал диаметром не более 10 мм в косопоперечном направлении к продольной оси голени и вводят в сформированный канал аутотрансплантат соответствующего диаметра длиной до противоположной кортикальной пластинки большеберцовой кости.