Способ лечения переломов длинных трубчатых костей

Способ лечения переломов длинных трубчатых костей

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, криологии, травматологии и может быть использовано для лечения переломов длинных трубчатых костей.

Замедленная консолидация костной ткани при лечении переломов длинных трубчатых костей по данным разных авторов возникает в 0,5-33,1% случаев, когда по истечении средних сроков, необходимых для сращения, не наступает образование достаточной костной мозоли. После снятия гипсовой повязки или аппарата чрескостной фиксации обнаруживается незначительная подвижность или только болезненность на месте бывшего перелома при определении подвижности. На рентгенограммах имеется слабо выраженная костная мозоль, образование которой происходит по типу «вторичного заживления» (с наличием фазы фиброзно-хрящевой мозоли) и в более длительные сроки. При более значительных нарушениях процессов репарации костной ткани, при отсутствии признаков консолидации по истечении двойного среднего срока сращения, формируется ложный сустав. Отсутствие адекватного лечения в более длительные сроки приводит к образованию неосустава [1, 2].

Оптимальными условиями для сращения костной ткани принято считать хорошее сопоставление отломков, прочная их фиксация и отсутствие патологических изменений со стороны важнейших систем организма, которые могли бы нарушить процессы созидания [3, 4]. Сторонники биологической теории остеосинтеза считают, что создание достаточных условий для остеорепарации не может быть достигнуто без точной репозиции костных отломков. Однако проведенные исследования показали, что наиболее важным фактором является сохранение кровоснабжения фрагментов в зоне перелома, а фиксация фрагментов должна осуществляться с минимальным повреждением мягких тканей [5]. Несмотря на расхождение во мнениях, единым является признание того, что условия, необходимые для сращения костных фрагментов, связаны с особенностями физиологии костной ткани, воспроизведение которой требует высокого уровня кровоснабжения. Создание условий для быстрейшей нормализации кровотока в пораженном сегменте и реваскуляризации зоны поражения является фактором, ускоряющим остеорепаративные процессы [6]. Однако при использовании известных способов не происходит достаточно активного воздействия на формирование костной мозоли, ускорение консолидации.

Наиболее распространенные циркуляторные нарушения, тормозящие «первичное заживление» костной ткани, отмечаются при диафизарных переломах. Компенсация нарушений кровоснабжения в зоне перелома осуществляется замедленно и обычно бывает неполной из-за повреждения главных питающих артерий длинных трубчатых костей. В условиях поздней и неполноценной коррекции травматических нарушений кровотока полноценное костное сращение получить не удается даже при достижении устойчивой фиксации отломков [1, 7]. Известны способы, включающие проведение медикаментозной терапии реопозитивной мультифакторной направленности - антикоагулянтов, дезагрегантов, ангиопротекторов, спазмолитиков (клексана, пентоксифилина, солидексида, папаверина, стабизола и др.) для оптимизации регионарного кровотока [1]. Известны способы лечения переломов, включающие проведение курсов лечения анаболическими гормонами [2, 3, 4, 5, 6] с целью усиления репаративных процессов костной ткани на фоне продолжающейся иммобилизации конечности гипсовой повязкой или в аппарате внеочаговой чрескожной фиксации (АВЧФ) в сочетании с дозированной осевой нагрузкой, физиопроцедурами. При отсутствии сращения на фоне известной консервативной терапии переломов длинных трубчатых костей прибегают к оперативным методам лечения: с использованием АВЧФ или с выделением костных отломков непосредственно в области замедленной консолидации (с применением пластин, костной алло- и аутопластики [6, 7]). Однако, несмотря на стремление положительно воздействовать на процесс консолидации, во время любого оперативного вмешательства наносится дополнительная травма, ухудшающая условия для репаративной регенерации костной ткани.

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения переломов длинных трубчатых костей, заключающийся в оперативной стимуляции образования костной мозоли путем проведения туннелизации по Беку [8]. Операцию осуществляют под местным, внутрикостным, общим или спинномозговым обезболиванием с соблюдением строгой асептики. На коже делают небольшие разрезы выше и ниже места замедленной консолидации кости. Через них спицей или сверлом толщиной до 2 мм с помощью дрели просверливают костные отломки (проксимальный и дистальный) в разных направлениях, формируя в них каналы, проходящие от одного отломка к другому через линию перелома. В зависимости от толщины кости из 2-8 точек просверливают от 10 до 40 каналов. Операцию можно проводить также открытым методом с обнажением места перелома. В послеоперационном периоде накладывают гипсовую лонгету, и больной начинает совершать активные движения поврежденной конечности. Возникающее в результате просверливания кости кровоизлияние, вскрытие костномозгового канала и костных канальцев, через которые начинают врастать сосуды из одного отломка в другой, образование «костной кротки» способствует сращению перелома. Тем не менее, этот метод стимуляции остеорепаративных процессов является инвазивным, травматичным, применяется при хорошем стоянии костных отломков и, как многие оперативные методы лечения замедленно срастающихся переломов, может быть причиной послеоперационных осложнений: некроза кожи, нагноения, тромбоза сосудов.

Новая техническая задача - повышение эффективности лечения за счет создания условий для ускорения остеорепаративных процессов и снижения осложнений, связанных с травматизацией тканей.

Для решения поставленной задачи в способе лечения переломов длинных трубчатых костей, включающем репозицию, мобилизацию костных отломков и воздействие на зону перелома, после спадения отека воздействуют холодом, для чего вначале обрабатывают участок кожи в проекции зоны ватным тампоном, смоченным хладагентом, до легкого побеления кожи, а затем проводят криомеханическое воздействие на ту же зону возвратно-поступательными движениями общей продолжительностью 7-10 минут, причем в первые 3,5-5 минут этого периода, совершая движения в продольном направлении, а в остальной период времени, совершая движения в поперечном направлении и под углом к продольному, и, далее, чередуя их попеременно, курс включает 6-10 сеансов, выполняемых ежедневно или через день.

Сущность способа заключается в том, что после проведения репозиции отломков и мобилизации конечности в АВФ (аппарате внешней фиксации), после спадения отека, не ранее чем через две недели, начинают проводить лечебные сеансы, заключающиеся в воздействии холодом, для чего вначале проводят фоновую обработку участка кожи в проекции зоны перелома ватным тампоном, смоченным хладагентом - жидким азотом, до легкого побеления кожи, после этого проводят криомеханическое воздействие возвратно-поступательными движениями, например, с помощью пористых подвижных валиков из никелида титана [9], наполненными жидким азотом, прижимая валик умеренным усилием к поверхности кожи в течение 7-10 минут, причем вначале в течение первых 3,5-5 минут совершают движения в продольном направлении, а в остальной период времени совершают движения в поперечном направлении и под углом к продольному, и чередуя направления движения, попеременно, курс включает 6-10 сеансов, ежедневно или через день.

С развитием нового направления - появлением криохирургических методов лечения - стало возможным более эффективно воздействовать на регенераторные процессы различных тканей [9, 10]. Клинические тканевые эффекты криотерапии описаны многими авторами: улучшение микроциркуляции, лимфодренажный эффект, улучшение трофики мышечной, соединительной, костной и хрящевой тканей, стимуляция регенераторных механизмов, повышение защитных функций организма за счет формирования местной и общей иммунных реакций в ответ на криовоздействие. Блокирование ноцицептивной проводимости во время криосеанса приводит к повышению болевого порога, вызывает миорелаксацию (снижение базального мышечного тонуса), тем самым оказывает эффективное воздействие на мышечные контрактуры [11]. Учитывая описанные выше положительные моменты криохирургического лечения и биомеханические факторы формирования костной мозоли, заявители сочли целесообразным применить криовоздействие для регенераторной терапии замедленно срастающихся переломов длинных трубчатых костей.

Фоновая обработка участка кожи в проекции зоны перелома ватным тампоном, смоченным в жидком азоте до легкого побеления кожи, необходима для стимуляции образования костной мозоли, криомеханическое воздействие возвратно-поступательными движениями в продольном направлении соответственно направлению крупных сосудов способствует созданию условий усиления кровотока в них и далее с помощью возвратно-поступательных движений в поперечном и под углом к продольному направлению способствует попеременному наполнению запустевших в результате посттравматического отека и кровоизлияния мелких сосудов, улучшению микроциркуляции. Продолжительность общего времени сеанса воздействия менее 7 минут недостаточна для появления сосудистой реакции в виде умеренного покраснения кожных покровов, а воздействие длительностью более 10 минут может вызвать излишнюю термическую тканей, которая может повлечь возникновение стаза в сосудах, тромбоэмболию. Причем в течение первых 3,5-5 минут необходимо проводить криомеханическое воздействие в продольном направлении, что способствует повышению кровенаполнения в проекции перелома и созданию благоприятных условий для усиленного притока питательных веществ и преобразования коллагена, способствует образованию костной мозоли. Курс включает 6-10 сеансов, проводимых ежедневно или через день, в зависимости от индивидуальной переносимости.

Пример 1. Б-ная Ш., 15 лет. Закрытый перелом обеих костей левой голени. В течение 1 месяца лечение проводилось с фиксацией аппаратом Илизарова. Отмечалась болезненность в месте перелома при пальпации, неприятные ощущения при ходьбе и движениях (фиг.1). Было проведено лечение согласно предлагаемому способу.

На фиг.2 и 3 - обработка ватным тампоном, пропитанным жидким азотом участка в проекции перелома, затем криомеханическое воздействие пористым валиком из никелида титана в течение 10 минут. Из них первые 5 минут движениями в продольном направлении. Остальное время - чередуя в поперечном и косом направлениях. Процедура сопровождалась легким пощипыванием, покалыванием. По прекращению криовоздействия появилось легкое покраснение кожи за счет возбуждения капиллярного кровотока. Отмечалось ощущение тепла во всем сегменте конечности. Реакция сохранялась в течение 2-3 часов. Повторение сеансов через день. Общее количество - 10 сеансов.

Фиг.4. Через 10 дней на рентгенограмме определяется активизация процессов репарации - появление костной мозоли.

Фиг.5. Через 3 недели лечения. Костная мозоль выражена. Неприятные ощущения в области левой голени отсутствуют. Больная активно пользуется нижней конечностью. Через 10 дней - снятие аппарата Илизарова.

Пример 2. Девочка Настя, 10 лет, оскольчатый перелом обеих костей нижней трети голени в автокатастрофе, лечение в гипсовой повязке в течение месяца оценено как неэффективное - прослеживается широкая линия перелома, отсутствие признаков образования костной мозоли. Назначено лечение согласно предлагаемому способу - обработка участка кожи в проекции перелома, для чего в гипсовой повязке было выполнено окно 5×8 см, затем в течение первых 3,5 минут валиком из пористого никелида титана наполненным жидким азотом в продольном направлении, в остальные 3,5 минуты - в поперечном и косом направлениях, попеременно, всего 6 сеансов, проводимых каждый день. Через 2 недели отмечено исчезновение широкой линии перелома с замещением ее образующейся костной мозолью. Еще через 2 недели отмечена полная консолидация с последующим снятием гипсовой повязки.

Предлагаемый способ лечения переломов длинных трубчатых костей был применен у 12 пациентов, получавших лечение в гипсовых повязках или в АВФ. Не у всех больных было достигнуто хорошее сопоставление костных отломков (многооскольчатые переломы), некоторые пациенты имели значительные повреждения мягких тканей, - это определяло различной степени выраженности нарушения регионарного кровотока в поврежденных сегментах. Сроки фиксации костных фрагментов превышали средние сроки сращения диафизарных переломов. Несмотря на применение различных известных методов стимуляции остеорепаративных процессов (медикаментозных, электростимуляций, туннелизации по Беку), на контрольных рентгенограммах не прослеживалась или слабо прослеживалась костная мозоль. Это указывало на то, что процессы остеорепарации переломов у данных больных были замедленными. Всем пациентам было проведено лечение согласно предлагаемому способу, на первом этапе была проведена фоновая криообработка кожи поврежденного сегмента ватным тампоном, смоченным жидким азотом до легкого побеления. Затем в течение 7-10 минут оказывалось криомеханическое воздействие пористым подвижным валиком из никелида титана, наполненным жидким азотом, с осуществлением умеренного давления на ткани в направлениях: сначала в продольном направлении в течение первых 3,5-5 минут, затем в остальное время - поперек сегмента и под углом к продольному направлению, в проекции зоны перелома, далее - попеременно чередуя направления. При этом измерялась температура в области воздействия. Температурная реакция на поверхности кожи перед началом процедуры соответствовала +36,4-36,6°, в конце криовоздействия - +20-25°. В результате мощного рефлекторного влияния на область перелома жидким азотом уже через 1-3 минуты после окончания криостимуляции возникали выраженные вазомоторные реакции тканей, которые свидетельствовали об усилении кровотока в этой зоне. Температура кожи над переломом составляла +37,0-37,5°. Повышение кровенаполнения в проекции перелома, как видно из данных доплеровского исследования (фиг. 6, 7) в венах средней трети голени (проекция перелома) кровотока. На фиг.6 - на 20-й день после перелома, до лечения снижения кровотока. Амплитуда волны снижена, фазность не прослеживается. Ток крови определяется только в период систолического выброса. Эти явления неполноценного кровоснабжения связаны сохраняющимся отеком мягких тканей и остатками кровоизлияния, имевшим место в момент травмы. На фиг.7 - 30-тый день после перелома, через 7 дней после лечения. Кровоток близок к норме, хорошо прослеживается двуфазность волны кровотока, что свидетельствует об улучшении кровоснабжения пострадавшего участка, которое создавало благоприятные условия для усиленного притока питательных веществ и преобразования коллагена, способствовало образованию и внедрению капилляров в образующуюся костную мозоль, ускоряя ее созревание. Количество сеансов составляло 6-10 ежедневных процедур или воздействие проводилось через день. Повышение степени фиксации костных фрагментов подтверждалось улучшением самочувствия пациентов и появлением на рентгенограммах хорошо визуализирующейся костной мозоли через 10-15 дней после криостимуляции (фиг.8).

Неинвазивность и простота предлагаемого способа лечения замедленно срастающихся переломов длинных трубчатых костей делает возможным проводить его в условиях, приближенных к амбулаторным. Осложнений в процессе лечения отмечено не было (Табл. 1). Положительным моментом являлось то, что в процессе криостимуляции остеорепаративных процессов значительно улучшалось состояние мягких тканей в зоне переломов: улучшался цвет кожных покровов, их тургор, уменьшались явления воспаления в области ран, ускорялись репаративные процессы мягких тканей, что объяснялось, видимо, иммуномодулирующим действием криолечения.

Таким образом, предлагаемый способ не является инвазивным, менее травматичен, доступен в амбулаторных условиях, при массивных поражениях мягких тканей оказывает положительное воздействие на их восстановление, в том числе усиливает регенерацию сосудисто-нервных элементов. При значительных многооскольчатых диафизарных переломах, когда не всегда возможно хорошее сопоставление костных отломков, предлагаемый способ оказывает ускорение остеорепаративных процессов, что существенно отличает его от известных способов. Одновременно преимуществом способа является его обезболивающее и иммунотерапевтическое действие, что позволяет наиболее корректно восстанавливать поврежденные ткани при отсутствии какого-либо отрицательного воздействия на пациента.

Источники информации

1) Шаповалов В.М., Грицанов А.И., Ерохов А.Н. Замедленная консолидация. Ложный сустав. Дефект кости // Травматология и ортопедия. Санкт-Петербург. 2004. С.349-355.

2) Корж Н.А., Романенко К.К., Горидова Л.Д. Репаративная регенерация кости: современный взгляд на проблему. Нарушение регенерации кости (сообщение 2). // Ортопедия, травматология и протезирование. Харьков. 2006. №1. С.84-90.

3) Лаврищева Г.И. О возможности влияния на скорость восстановления нормальной структуры кости после перелома и принципах морфологической оценки. // Медицинская реабилитация больных с переломами костей и ортопедическими заболеваниями. Сборник трудов ЦИТО. Выпуск 26. Москва. 1983. С.6-10.

4) Лаврищева Г.И., Оноприенко Г.А. Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей. Москва. Медицина. 1996. 208 с.

5) Дроботун О.В. До питания контактного остеосинтезу переломiв довгих кiсток. // Мат. Пленуму ортопедiв-травматологiв 2004. С.21-23.

6) Климовицкий В.Г., Пастернак В.Н., Оксимец В.М. Возможные пути оптимизации репаративных процессов у пострадавших с переломами длинных костей конечностей (взгляд на проблему). // Ортопедия, травматология и протезирование. Харьков. 2006. №1. С.90-99.

7) Шапошников Ю.Г. Регенерация костной ткани. // Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 1. Москва. Медицина. 1997. С.393-481.

8) Юмашев Г.С. Оперативное лечение переломов при замедленной консолидации. // Травматология и ортопедия. Москва. 1990. С.94-96.

9) Чугуй Е.В. Криолечение рубцов покровных тканей. // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Томск. 2003. 149 с.

10) Дорохов С.Д. Регенеративная криотерапия. // Медицинская криология. Выпуск 4. Нижний Новгород. 2003. С.73-77.

11) Чернышев И.С.Современные аспекты криомедицины. // Медицинская криология. Выпуск 3. Нижний Новгород. 2002. С.57-69.

Таблица №1
Название метода остеостимуляции замедленной консолидации	Количество пациентов с диафизарными переломами	Сроки формирования к/мозоли в процессе применения метода	Осложнения в процессе лечения	Наличие отрицательных результатов
Консервативные методы (медикаментозные, электростимуляция и др.)	7	20-35 дней	2 (28,5%) (аллергические реакции)	4 (57%)
Туннелизация по Беку	8	15-25 дней	3 (37,5%) (нагноение гематом)	3 (37,5%)
Криостимуляция	12	10-15 дней	-	-

Способ лечения переломов длинных трубчатых костей, включающий репозицию, мобилизацию костных отломков и воздействие на зону перелома, отличающийся тем, что после спадения отека воздействуют холодом, для чего вначале обрабатывают участок кожи в проекции зоны ватным тампоном, смоченным хладагентом, до легкого побеления кожи, а затем проводят криомеханическое воздействие пористым подвижным валиком из никелида титана, наполненным жидким азотом, по поверхности кожи в проекции зоны перелома возвратно-поступательными движениями в течение 7-10 мин, причем вначале в течение 3,5-5 мин совершая движения в продольном направлении, а в остальной период времени, совершая движения в поперечном и косом направлениях, далее, чередуя их попеременно, курс включает 6-10 сеансов, проводимых ежедневно или через день.