Способ прогнозирования геморрагического синдрома у гематологических больных

Способ прогнозирования геморрагического синдрома у гематологических больных

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к гематологии, и может быть использовано при выборе тактики назначения профилактических трансфузий тромбоцитных концентратов (ТК) у гематологических больных с тромбоцитопенией.

Для профилактики клинически значимых геморрагических осложнений у гематологических больных с тромбоцитопенией им проводят трансфузии ТК. Однако чрезмерное применение этих трансфузий приводит к излишним затратам и большому количеству посттрансфузионных осложнений. ТК не всегда своевременно бывают в наличии в медицинском учреждении и, кроме того, они имеют высокую стоимость. Поэтому важно выделить тех гематологических больных, у которых высока вероятность развития клинически значимого геморрагического синдрома, угрожающего жизни больного. Ранее считалось, что риск геморрагических осложнений значительно возрастает при снижении количества тромбоцитов в крови больного менее 20×10⁹/л. Однако в дальнейшем этот критерий прогнозирования геморрагического синдрома был признан неточным. Доказано, что при уровне тромбоцитов менее 20×10⁹/л не все пациенты имеют одинаково высокий риск клинически значимых геморрагических осложнений [Beutler E: Platelet transfusions: The 20,000 μL trigger. Blood 81:1411, 1993].

Наиболее близким к заявляемому является способ прогнозирования геморрагического синдрома у гематологических больных при тромбоцитопении ниже 20×10⁹/л, включающий оценку состояния больного [Avvisati G, Tirmdelli MC, Annibali О. Thrombocytopenia and hemorrhagic risk in cancer patients. Crit. Rev. Oncol. Hematol. 2003 Oct 15; 48 (Suppl):S13-6 - прототип]. В этом способе для оценки состояния больного используют только качественные показатели: наличие или отсутствие неблагоприятных клинических факторов без учета степени их выраженности и комплексной оценки состояния больного. В качестве неблагоприятных клинических факторов учитывали гиперлейкоцитоз, нарушения коагуляционного гемостаза, анатомическое повреждение органов, лихорадку, инфекционные осложнения, введение препаратов, влияющих на функцию тромбоцитов. Согласно этому способу риск геморрагического синдрома у клинически стабильных пациентов (отсутствуют клинически неблагоприятные факторы) возникает при уровне тромбоцитов ниже 10×10⁹/л, а при наличии у больного хотя бы одного из вышеуказанных неблагоприятных клинических факторов риск кровотечения возникает уже при уровне тромбоцитов ниже 20×10⁹/л.

Наблюдения, проведенные авторами заявляемого изобретения, подтвердили достоверность связи неблагоприятных клинических факторов, используемых в прототипе, с риском геморрагических осложнений. Однако эта связь не имеет высокой чувствительности и специфичности в способе прогнозирования. В связи с этим нельзя точно определить, в какой степени конкретный пациент с наличием неблагоприятных клинических факторов подвержен риску геморрагических осложнений. Не учитывается также степень тяжести прогнозируемого геморрагического синдрома. Пациент только по факту наличия любого из неблагоприятных клинических факторов без учета степени его выраженности может быть ошибочно отнесен в группу высокого риска, тогда как он реально относится к группе меньшего риска и у него нет срочной необходимости в проведении трансфузии ТК. Низкая точность прогноза по прототипу приводит к неоправданно частому применению трансфузий ТК и, как следствие этого, к повышению частоты посттрансфузионных осложнений и увеличению стоимости лечения гематологических больных.

Задача изобретения - своевременная профилактика геморрагического синдрома и уменьшение количества неоправданных профилактических трансфузий ТК.

Технический результат - повышение точности прогнозирования клинически значимого геморрагического синдрома у гематологических больных, повышение чувствительности и специфичности критерия прогноза.

Этот технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования геморрагического синдрома у гематологических больных при тромбоцитопении менее 20×10⁹/л, включающем оценку состояния больного, авторами предложено состояние больного оценивать в баллах по шкале оценки полиорганной дисфункции (ШПОД) А.Л.Левита с соавторами и при суммарной оценке 120 баллов и более прогнозировать высокий риск развития клинически значимого геморрагического синдрома, а при суммарной оценке менее 120 баллов - низкий риск развития клинически значимого геморрагического синдрома.

К клинически значимому геморрагическому синдрому относят появления кровотечений, соответствующих 2-м и более баллам по шкале ВОЗ [W.Hannes, M.Frank, G.Ehninger. Safety and Cost Effectiveness of a 10×10⁹/L. Trigger for Prophylactic Platelet Transfusions Compared With the Traditional 20×10⁹/L Trigger: A Prospective Comparative Trial in 105 Patients With Acute Myeloid Leukemia.//Blood, Vol.91 No.10 (May 15), 1998: pp.3601-3606].

Известно о влиянии состояния больного, оцененного по шкале оценки полиорганной дисфункции (ШПОД) [Левит А.Л., Прудков М.И., Коркин О.В., Разжигаева Н.Е. Шкала оценки полиорганной дисфункции у хирургических больных //Анестезиология и реаниматология. - 2000. - №3. - С.26-28; Патент РФ №2185089, 2002 г.] на выраженность геморрагического синдрома [Костин А.И. и соавт. //Проблемы гематологии и переливания крови. - 2004, №2. - С.45]. Однако на основании этой работы нельзя осуществить прогнозирование клинически значимого геморрагического синдрома у конкретного больного.

Авторами заявляемого изобретения на основании 79 наблюдений 26-и гематологических больных с уровнем тромбоцитов ниже 20×10⁹/л также установлена достоверная корреляция между состоянием основных систем организма гематологического больного и степенью выраженности геморрагического синдрома (коэффициент корреляции равен 0,40, p<0,0001). Для анализа достоверности связей использован точный тест Фишера. При этом не установлено достоверной связи между уровнем тромбоцитов и степенью выраженности геморрагического синдрома, т.е. уровень тромбоцитов не является определяющим критерием при прогнозировании возникновения клинически значимого геморрагического синдрома. На основании достоверной корреляционной связи между степенью дисфункции основных систем организма гематологического больного (суммарная оценка состояния больного в баллах по ШПОД) и степенью выраженности геморрагического синдрома (балл по шкале ВОЗ) по характеристической кривой выявлено пороговое значение суммарного балла по ШПОД, позволяющее выделить больных с высоким риском развития клинически значимого геморрагического синдрома. Это значение составило 120 баллов. Оно обладает чувствительностью 79% и специфичностью 70%, вследствие чего может служить критерием прогноза клинически значимого геморрагического синдрома.

В результате анализа полученных данных авторами заявляемого изобретения установлено, что при тромбоцитопении ниже 20×10⁹/л в группу пациентов с высоким риском развития клинически значимого геморрагического синдрома попадают только те больные, которые имеют суммарную оценку состояния основных систем организма по ШПОД, равную или более 120 баллов (т.е., по крайней мере, одна система организма больного находится в состоянии декомпенсации и две - в состоянии субкомпенсации). Пациенты, у которых суммарная оценка составляет менее 120 баллов, имеют низкий риск развития клинически значимого геморрагического синдрома даже при тромбоцитопении ниже 10×10⁹/л. Повышение точности прогноза за счет высокой чувствительности и специфичности его критерия дает возможность выделить из группы больных с тромбоцитопенией менее 20×10⁹/л пациентов, имеющих низкий риск развития геморрагического синдрома, и тем самым избежать излишних трансфузий ТК, сокращая вероятность возникновения посттрансфузионных осложнений и снижая стоимость лечения. Выявление пациентов с высоким риском развития тяжелого кровотечения позволяет проводить его своевременную профилактику.

Эти же 79 наблюдений были использованы для установления корреляционной связи между степенью выраженности геморрагического синдрома и наличием либо отсутствием неблагоприятного клинического фактора (гиперлейкоцитоз, ДВС-синдром, лихорадка) по способу-прототипу. Полученная корреляция достоверна (p=0,02), но при этом качественные критерии прогноза клинически значимого геморрагического синдрома обладают низкими чувствительностью (35%) и специфичностью (48%), вследствие чего точность прогноза по способу-прототипу невелика. В связи с этим пациентов с реально низким риском развития клинически значимого геморрагического синдрома по способу-прототипу относят к группе высокого риска, что приводит к неоправданно частому назначению им профилактических трансфузий ТК.

Для сравнения прототипа и заявляемого способа приведем два примера.

Пример 1. Больная Б., 28 лет. Диагноз: Лимфогранулематоз. Рецидив. По данным обследования у больной тромбоцитопения 11×10⁹/л, лихорадка 39° С и ДВС-синдром (РФМК - 6,0 мг/%).

Пример 2. Больная 3., 15 лет. Диагноз: Тяжелая апластическая анемия. По данным обследования основных систем организма, включенных в оценку тяжести состояния по шкале ШПОД, у больной с тромбоцитопенией 7×10⁹/л выявлялся ДВС-синдром (РФМК-6,0 мг/%), анемия с Нв 68 г/л, при оценке КШС имел место дефицит оснований с ВЕ=-6,0. Изменений в других системах в сравнении с нормальными величинами не выявлено.

В обоих примерах при прогнозировании по способу-прототипу выявлялся высокий риск развития геморрагического синдрома и была необходимость проведения профилактической трансфузии ТК. По заявляемому способу суммарная оценка состояния по ШПОД первой больной составила 20 баллов, а второй - 21 балл, что соответствует низкому риску развития клинически значимого геморрагического синдрома и не требует проведения профилактической трансфузии ТК. Геморрагический синдром у первой больной отсутствовал несколько дней. У второй пациентки геморрагический синдром отсутствовал на протяжении всего периода тромбоцитопении. Это подтверждает большую точность прогноза заявляемого способа по сравнению с прототипом.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом. Проводят ежедневный мониторинг количества тромбоцитов в венозной крови пациента. Функциональное состояние основных систем организма, необходимое для оценки больного по ШПОД, определяют не менее 3-х раз в неделю. При появлении тромбоцитопении менее 20×10⁹/л проводят подсчет суммарного балла, характеризующего состояние больного за ближайший период. При суммарной оценке по ШПОД 120 баллов и более прогнозируют высокий риск развития тяжелого геморрагического синдрома, что является показанием для назначения профилактических трансфузий ТК. При суммарной оценке состояния менее 120 баллов прогнозируют низкий риск развития тяжелого геморрагического синдрома, в связи с чем можно не проводить профилактическую трансфузию ТК.

Пример осуществления способа. Больной 3., 51 год. Диагноз: Острый миелоидный лейкоз. М-2 вариант. Рецидив 1. Уровень тромбоцитов 6×10⁹/л. По данным обследования у больного имели место гиперлейкоцитоз (лейкоциты - 55,0×10⁹/л), ДВС-синдром (РФМК - 9,0 мг/%), лихорадка 41,1° С, анемия 65 г/л, при оценке КШС дефицит оснований - ВЕ=-6,0. По остальным системам организма изменений в сравнении с нормой не выявлено. По заявляемому способу оценка состояния больного составила 131 балл, что больше порогового значения 120 баллов и соответствует по заявляемому способу высокому риску развития геморрагического синдрома. На этом фоне у больного развился тяжелый геморрагический синдром: выраженное носовое, почечное и кишечное кровотечения, соответствующие 3 баллам по шкале ВОЗ. Это потребовало срочного назначения трансфузии ТК.

Таким образом, заявляемый способ позволяет более точно прогнозировать риск появления клинически значимого геморрагического синдрома, своевременно назначать профилактические трансфузии ТК и сократить неоправданно частое их применение, чем уменьшить частоту посттрансфузионных осложнений и снизить стоимость лечения гематологических больных.

Способ прогнозирования геморрагического синдрома у гематологических больных при тромбоцитопении менее 20·10⁹/л, включающий оценку состояния больного, отличающийся тем, что состояние больного оценивают в баллах по шкале оценки полиорганной дисфункции и при суммарной оценке 120 баллов и более прогнозируют высокий риск развития клинически значимого геморрагического синдрома, а при суммарной оценке менее 120 баллов - низкий риск.