Способ санации гнойно-некротических очагов брюшной полости и забрюшинного пространства при остром деструктивном панкреатите

Способ санации гнойно-некротических очагов брюшной полости и забрюшинного пространства при остром деструктивном панкреатите

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при лечении острого деструктивного панкреатита (ОДП).

Панкреонекроз, имевший в начале века славу одной из наиболее непредсказуемых катастроф в брюшной полости, на сегодняшний день остается грозной патологией, при которой летальность по некоторым литературным данным достигает 85% (Савельев и соавт., 1983, 1993; М.И.Филимонов и соавт., 1997; В.А.Глушко, 1991; С.А.Шалимов с соавт., 1990; К. Bosscha., et al, 1998; D. Egidito et al., 1991).

Сложность патогенеза заболевания и особенности патоморфологии поджелудочной железы (ПЖ) и клетчаточных пространств забрюшинной локализации при панкреонекрозе послужили основой для внедрения в клиническую практику широкого спектра операций (В.А.Кубышкин, 2000).

Выбор объема, характера и времени оперативного вмешательства зависит от стадии патологического процесса и вида развившихся осложнений. Большинство операций (санация и дренирование сальниковой сумки, брюшной полости, тампонирование и дренирование сальниковой сумки, оментопанкреатопексия, абдоминизация ПЖ, резекция ПЖ), предлагаемые рядом авторов (B.C.Савельев и др., 1981, 1983; В.М.Буянов с соавт., 1988; А.А.Шалимов, 1984; L.E.Hollander et al., 1984), нередко приводят к повторным оперативным вмешательствам с целью повторной санации гнойно-некротических очагов. Между тем сама лапаротомия и особенно повторные вмешательства способствуют ухудшению состояния больных и развитию новых осложнений.

Многоэтапность течения патологического процесса диктует необходимость поиска таких способов лечения ОДП, своевременное использование которых позволило бы без дополнительного риска снизить количество инфекционных и других осложнений, являющихся основной причиной летальности. Последнее десятилетие характеризуется широким внедрением инструментальных биофизических и автоматизированных методов в клиническую практику (B.C.Савельев, В.А.Кубышкин, 1999; Ю.А.Нестеренко, С.Г.Шаповальянц, 1993; B.C.Савельев, Е.Г.Яблоков, 1995; С.Н.Богданов, 1997). В последующем инструментальные вмешательства совершенствуются и приобретают характер лечебных мероприятий. Появление оптических приборов с волоконной оптикой, в частности эндовидеохирургических технологий, привело к появлению новых возможностей, приводящих к широкому использованию их в лечении ОДП.

Перспективным направлением является разработка хирургических способов лечения панкреонекроза, позволяющих помимо интраоперационных санационно-лечебных мероприятий в послеоперационном периоде проводить ревизию и повторную санацию парапанкреатической клетчакти и сальниковой сумки, некрсеквестрэктомию оптическими приборами с волоконной оптикой под рентгенологическим контролем вплоть до окончательного купирования воспалительного процесса.

В качестве аналога взято исследование Глушко В.А. «Этапные эндоскопические некрэктомии в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита» //Автореферат. Дисс. на соискание ученой степени к.м.н. М., 1991 г.

После обработки операционного поля в условиях операционной проводят лапаротомию продольным или крестообразным разрезом, осуществляют доступ к ПЖ и парапанкреатической клетчатке, выполняют некрсеквестрэктомию, санацию парапанкреатического пространства. При завершении оперативного вмешательства формируют оментобурсопанкреатостому. В послеоперационном периоде по дренажу, начиная с 1-3 дня, с интервалом 24-48 часов, осуществляют этапные эндоскопические ревизии сальниковой сумки с санацией клетчаточного пространства до полной ликвидации деструктивного процесса и формирования наружного панкреатического свища.

Недостатками этого способа являются следующие:

1. При лапаротомии возможно попадание инфицированного содержимого из забрюшинного скопления в свободную брюшную полость с последующим развитием перитонита.

2. Доступ к ПЖ и парапанкреатической клетчатке посредством лапаротомии является травматичным.

3. При необходимости повторного вмешательства в брюшной полости необходимо выполнять повторные травматичные релапаротомии, отягчающие общее состояние больного.

В качестве ближайшего аналога взят «Способ лечения забрюшинной панкреатогенной флегмоны» (патент Российской Федерации №2128949). Проводят герметичную дилатацию раневого канала. Первичное дренирование осуществляют дренажами диаметром 10-11 мм под сочетанным сонофлуороскопическим контролем. Промывают забрюшинное пространство. В постманипуляционном периоде в зону деструкции вводят водорастворимый контраст, распределение которого уточняет объем и топографию зоны деструкции. Проводят чресфистульные визуально контролируемые инструментальные забрюшинные некрсеквестрэктомии.

Недостатками этого способа являются следующие:

1. Первичная установка толстого дренажа значительно повышает риск повреждения магистрального сосуда и полых органов.

2. Не позволяет адекватно задренировать отдаленные затеки толщиной менее 10 мм.

Задачи изобретения:

1. Улучшение результатов лечения больных с ОДП, снижение летальности, сокращение сроков лечения путем применения малоинвазивных хирургических технологий, снижение травматичности и исключение лапаротомии.

2. Ограничение распространения гнойно-некротического процесса путем создания эффективного оттока гнойно-некротических масс.

Сущность изобретения заключается в том, что при сформированном свищевом отверстии в стенке полого органа санацию осуществляют путем введения гастроскопа через образованное отверстие в стенке полого органа с последующим назодренированием полости. Техническим результатом является эффективность закрытой санации гнойно-некротических очагов брюшной полости и забрюшинного пространства при остром деструктивном панкреатите за счет уже имеющегося свищевого отверстия.

Способ осуществляют следующим образом.

В условиях рентгенологической операционной, после премедикации и укладки больного, производят внутривенную анестезию. В качестве премедикации больному вводят 2-4 мл 0,1% раствора метацина и 2 мл раствора реланиума за 40-50 мин до исследования с целью релаксации двенадцатиперстной кишки (ДПК) и снижения секреции пищеварительных желез. Местную анестезию ротоглотки осуществляют 2% раствором лидокаина. Манипуляцию выполняют строго натощак. Больного укладывают на левый бок, причем левая рука расположена за спиной. Левая нога прямая, правая согнута в колене. Вводят эндоскоп. После введения эндоскопа в ДПК больного укладывают на живот, руки вдоль туловища. Способ выполняют эндоскопами фирмы «Olympus», с торцевым и боковым расположением оптики. При проведении эндоскопа определяют характер содержимого желудка и ДПК, состояние стенок, локализацию и диаметр участка поражения. Как правило, это по задней стенке желудка в верхней трети тела его и антрального отдела, а также в области задней стенки ДПК. В свищевое отверстие вводят гастроскоп, продвигают его под визуальным (эндоскопическим) и рентгенологическим контролем. Эндоскоп вводят в гнойно-некротическую полость и осуществляют ее санацию путем промывания ее растворами (фурацилин), имеющееся некротические секвестры размельчаются биопсийными щипцами, проведенными через рабочий канал эндоскопа и вымываются из полости потоком подаваемого под небольшим давлением раствора. Основным критерием нежизнеспособности подлежащего удалению участка ПЖ или парапанкреатической клетчатки являются визуальные признаки: наличие ткани серого цвета, в виде бесструктурной массы, из которой при исследовании инструментом выделяется гной. После аспирации содержимого в таком же объеме через установленный катетер выполняют фистулографию. Заполняют полость водорастворимым рентгенконтрастным препаратом (40-50% раствором омнипак) в объеме, достаточном для получения представления о конфигурации полости, направлении ее распространения. Далее по рабочему каналу гастроскопа устанавливают назодренаж для последующей санации полости.

Способ апробирован на 12 больных.

1.Больной А. 62 лет, №196, поступил в клинику РЦФХГ 03.03.2003 г. После комплекса диагностических мероприятий (УЗИ, РХПГ, ЭФГДС, лабораторные исследования) установлен клинический диагноз: панкреонекроз, парапанкреатическая флегмона. Внутренние кишечные свищи. Внутренний панкреатодуоденальный свищ. Считает себя больным около 3-х недель, лечился консервативно в ЦРБ по месту жительства, с отрицательной динамикой некупирующейся фебрильной температурой направлен в клинику РЦФХГ. При поступлении состояние тяжелое, обусловленное сепсисом, госпитализирован в реанимационное отделение. После необходимой предоперационной подготовки больному 06.03.2003 года произведено дренирование гнойно-некротической полости парапанкреатической флегмоны под УЗ-контролем, эвакуировано около 400 мл гноя. Состояние больного улучшилось. Дренажи промывались антисептическими растворами. Через 7 дней появились подъемы температуры до фебрильных цифр в вечернее время. На УЗИ отмечается адекватное дренирование забрюшинной клетчатки. На этапной фистулографии помимо имеющейся дренированной полости имеется полный сброс контраста в ДПК через контрастный перешеек шириной около 1,2 см. Больной взят в рентген-операционную. Проведен гастроскоп в ДПК. В нижней трети вертикальной ветви ДПК по медиальной стенке имеется свищевое отверстие диаметром до 1,2-1,5 см, через просвет которого визуализируются хлопья фибрина и гноя. Гастроскоп введен через стенку ДПК в гнойно-некротическую полость, полость промыта. Обильно отмываются в ДПК гной, кусочки некротизированной клетчатки. Произведена некрсеквестрэктомия биопсийными щипцами, секвестры удалены наружу потоком подаваемого раствора. Установлен для санации и дренирования дренаж, который выведен назально. В послеоперационном периоде производилось промывание, состояние больного улучшилось. Окончание дренирования осуществляют по показаниям (закрытие полости).

На контрольном осмотре через 2 месяца: больной поправился на 7 кг, болевой синдром отсутствует. На УЗИ: уменьшение размеров ПЖ, с сонологическими признаками хронического панкреатита.

Разработанный способ санации гнойно-некротических очагов брюшной полости при остром деструктивном панкреатите позволяет улучшить результаты лечения, уменьшить количество послеоперационных осложнений, летальных исходов ОДП и рекомендован к практическому использованию.

Способ санации гнойно-некротических очагов брюшной полости и забрюшинного пространства при остром деструктивном панкреатите, включающий введение гастроскопа и контрастного вещества, отличающийся тем, что при сформированном свищевом отверстии в стенке полого органа санацию осуществляют путем введения гастроскопа в свищевое отверстие в стенке полого органа с последующим назодренированием полости.