Способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области с опухолевой инвазией устья воротной вены

Способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области с опухолевой инвазией устья воротной вены

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения местнораспространенного рака периампулярной области с обширной опухолевой инвазией вен мезентерико-портальной системы.

Злокачественные образования периампулярной области в связи с высокой частотой местного распространения опухоли характеризуются весьма низкой резектабельностью - порядка 16-20%. Это в значительной степени обусловлено сравнительно поздним появлением симптомов, скудным проявлением со стороны лабораторных показателей и трудностью диагностической интерпретации начальных изменений в головке поджелудочной железы. При этом, несмотря на совершенствование современных диагностических методов визуализации очаговых образований, иммунологического и генетического методов скрининга, частота местнораспространенного рака этой локализации достигает 47,6%.

Радикальные операции при местнораспространенном раке периампулярной области с инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы выполняются крайне редко и лишь в единичных клиниках. Ограничения в операции во многом обусловлены отсутствием эффективных технологий резекции и реконструкции магистральных вен с учетом высокой вариабельности их опухолевого поражения. Эти обстоятельства в значительной мере обусловливают актуальность разработки хирургических технологий расширенной панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном периампулярном раке с обширной опухолевой инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы.

В качестве аналога взят способ реконструкции воротной вены после ее резекции в случае ее опухолевой инвазии при выполнении панкреатодуоденальной резекции (Ю.А.Нестеренко, А.В.Приказчиков, Современные тенденции хирургического лечения больных раком поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - т.4. - № 2 - 1999. - С.13-22), который осуществляется следующим образом: при опухолевой инвазии воротной вены на уровне впадения в нее селезеночной и верхней брыжеечной вен производят перевязку селезеночной вены (без спленэктомии) в сочетании с проксимальной и дистальной резекцией пораженного сегмента воротной вены, причем реконструкцию осуществляют путем наложения анастомоза конец в конец с оставшимся сегментом воротной вены после адекватной мобилизации брыжейки ободочной кишки.

Недостатки:

а) способ не позволяет выполнить реконструкцию магистральных вен мезентерико-портальной системы при их обширной резекции;

б) предполагаемая способом перевязка селезеночной вены приводит к сокращению портального кровотока как минимум на 50%, что может привести к ишемии печеночной паренхимы и развитию печеночно-клеточной недостаточности.

в) перевязка селезеночной вены приводит к снижению линейной и объемной скорости в портальной системе, что существенно увеличивает риск тромбоза венозных анастомозов.

В качестве ближайшего аналога взят способ реконструкции воротной вены после ее резекции в случае ее опухолевой инвазии при выполнении панкреатодуоденальной резекции (Ю.А.Нестеренко, А.В.Приказчиков, Современные тенденции хирургического лечения больных раком поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии т.4. № 2 - 1999. - С.13-22), который осуществляется следующим образом: при опухолевой инвазии воротной вены на уровне впадения в нее селезеночной и верхней брыжеечной вен производят перевязку селезеночной вены (без спленэктомии) в сочетании с проксимальной и дистальной резекцией пораженного сегмента воротной вены, причем реконструкцию осуществляют за счет аутовенозного трансплантата из подвздошной вены.

Недостатки:

а) перевязка селезеночной вены приводит к сокращению портального кровотока как минимум на 50%, что обусловливает развитие ишемии печеночной паренхимы, печеночно-клеточной недостаточности;

б) перевязка селезеночной вены приводит к снижению линейной и объемной скорости в портальной системе, что влечет за собой венозный тромбоз в зоне анастомоза;

в) забор аутовенозного кондуита из подвздошной вены существенно увеличивает длительность и травматичность операции, величину операционной кровопотери, требует расширения операционного доступа и обязательной реконструкции подвздошной вены, сопровождается риском тяжелых тромботических осложнений в этом венозном бассейне (илеофеморальный тромбоз, синдром нижней полой вены, тромбоэмболия легочной артерии);

г) при использовании аутовены часто возникает проблема несоответствия диаметров кондуита и культей резецированных вен.

Задачи:

1) разработать способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном периампулярном раке, предусматривающий адекватную реконструкцию вен мезентерикопортальной системы после их обширной резекции;

2) сохранить кровоток по селезеночной вене для обеспечения физиологичной полноты портального кровотока;

3) минимизировать риск развития венозного тромбоза в портальной системе после реконструкции вен;

4) исключить риск развития осложнений, не связанных с манипуляциями в зоне основной операции.

Для решения поставленной задачи после циркулярной резекции конечных отделов верхней брыжеечной и селезеночной вен и начального отдела воротной вены единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом выполняется их пластика, отличающаяся тем, что реконструкцию вен мезентерико-портальной системы осуществляют путем формирования прямого сплено-портального анастомоза, после чего возобновляют магистральный кровоток по селезеночной и воротной вене, и анастомозируют культю верхней брыжеечной вены в бок селезеночной вены в условиях ее бокового отжатия после предварительной мобилизации корня брыжейки тонкой кишки.

По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат. Предлагаемый способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном периампулярном раке позволяет выполнить адекватную реконструкцию вен мезентерико-портальной системы после их обширной резекции, во всех случаях сохранить кровоток по селезеночной вене для обеспечения физиологичной полноты портального кровотока, минимизировать риск развития венозного тромбоза в портальной системе после реконструкции вен, исключить риск развития осложнений, не связанных с манипуляциями в зоне основной операции.

Способ поясняется фиг.1-2, где 1 - правая верхняя брыжеечная вена; 2 - селезеночная вена; 3 - воротная вена; 4 - анастомоз между воротной веной и селезеночной веной; 5 - анастомоз между верхней брыжеечной и селезеночной веной.

Способ осуществляют следующим образом. Выполняют расширенную тотальную срединную лапаротомию с аппаратной коррекцией доступа. В процессе традиционной мобилизации панкреатодуоденального комплекса производят интраоперационное исследование, в ходе которого уточняют размеры и локализацию опухоли, наличие и протяженность опухолевой инвазии магистральных вен мезентерико-портальной системы и их индивидуальные анатомические особенности. Мобилизуют свободные от опухолевой инвазии сегменты воротной, верхней брыжеечной и селезеночной вены и выполняют их полное пережатие. После этого выполняют циркулярную резекцию конечных отделов верхней брыжеечной (1) и селезеночной вен (2) и начального отдела воротной вены (3) единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом. Далее выполняют реконструкцию магистральных вен мезентерико-портальной системы путем формирования прямого сплено-портального анастомоза (4), зажимы с воротной и селезеночной вен снимают, после чего возобновляется магистральный кровоток по селезеночной и воротной вене (фиг.1). Далее анастомозируют культю верхней брыжеечной вены в бок селезеночной вены (5) в условиях ее бокового отжатия после предварительной мобилизации корня брыжейки тонкой кишки (фиг.2).

После этого выполняют реконструкцию пищеварительного тракта по одному из доступных способов с формированием панкреато-энтеро-, гастро-энтеро- и холедохо-энтероанастомозов.

Заявляемый способ хирургического лечения местнораспространенного периампулярного рака поджелудочной железы с обширной опухолевой инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы апробирован у 8 больных. При этом всем больным выполнена расширенная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция. Госпитальной летальности не было. Осложненное течение раннего послеоперационного периода наблюдалось в 13,7% случаев, причем тромботических осложнений в данной группе больных не было.

Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его выполнения в клинической практике.

Пример 1. Больной В., 62 лет, поступил в клинику с диагнозом: местнораспространенный рак головки поджелудочной железы с инвазией устья воротной вены. По данным инструментального обследования данных за наличие отдаленных метастазов не получено. Выполнена операция: расширенная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, резекция устья воротной вены единым блоком с опухолью, лимфаденэктомия. Осуществлена реконструкция магистральных вен мезентерико-портальной системы заявляемым способом. Реконструкция желудочно-кишечного тракта осуществлена формированием конце-петлевого панкреатоэнтероанастомоза, гастроэнтероанастомоза, холедохо-энтероанастомоза «конец-в-бок» и энтеро-энтероанастомоза «конец-в-бок» на одной петле. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан из клиники в относительно удовлетворительном состоянии на 17-е сутки после операции. После операции больной неоднократно обследован. Через 3 года после операции состояние удовлетворительное, данных за рецидив заболевания не выявлено. Проходимость реконструированных вен мезентерико-портальной системы удовлетворительная.

Таким образом, применение заявляемого способа позволяет выполнить радикальную операцию у больных с местнораспространенным периампулярным раком поджелудочной железы с обширной инвазией устья воротной вены, осуществить адекватную и наиболее физиологичную реконструкцию резецированных сосудов.

Социально-экономическое значение: разработанный способ позволяет значительно повысить операбельность и отдаленную выживаемость больных местнораспространенным периампулярным раком, улучшить непосредственные и отдаленные результаты радикального хирургического лечения периампулярных опухолей с инвазией устья воротной вены.

Способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области с опухолевой инвазией устья воротной вены, включающий циркулярную резекцию конечных отделов верхней брыжеечной и селезеночной вен и начального отдела воротной вены единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом с последующей их пластикой и реконструкцией пищеварительного тракта, отличающийся тем, что реконструкцию вен мезентерико-портальной системы осуществляют путем формирования прямого сплено-портального анастомоза, после чего возобновляют магистральный кровоток по селезеночной и воротной вене и анастомозируют культю верхней брыжеечной вены в бок селезеночной вены в условиях ее бокового отжатия после предварительной мобилизации корня брыжейки тонкой кишки.