Способ сегментарной трансплантации поджелудочной железы

Способ сегментарной трансплантации поджелудочной железы

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и трансплантологии, и может быть использовано в лечении инсулинрезистентного сахарного диабета.

Количество заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) на протяжении последних десятилетий продолжает неуклонно увеличиваться (Gruessner A.C., Sutherland D.E., 2001). Помимо роста общей заболеваемости резко возросла и продолжает повышаться выявляемость прогрессирующих форм сахарного диабета. Длительное течение сахарного диабета характеризуется неминуемой манифестацией ряда жизнеугрожающих и инвалидизирующих состояний: диабетическая нефропатия, ретинопатия, нейропатия и др., а также способствует прогрессированию мультифокального атеросклероза, злокачественных гипертоний, которые резко увеличивают вероятность инсульта, инфаркта миокарда, внезапной коронарной или мозговой смерти. У 50% больных с I типом сахарного диабета с анамнезом заболевания 20 лет и более развивается некупируемая резистентность к инсулинотерапии, а наличие тяжелых осложнений диабета диктует трансформацию лечебной тактики в сторону единственно эффективного в данной ситуации лечебного пособия - трансплантации ПЖ (Reddy K.S. et al., 2002). Наиболее прогрессивным и эффективным направлением в лечении терминальных осложненных форм инсулинзависимого инсулинрезистентного сахарного диабета признается сегментарная трансплантация ПЖ (Reddy K.S. et al., 2002; Gu Y. Et al., 2002). Реваскуляризацию трансплантата при сегментарной трансплантации поджелудочной железы наиболее часто осуществляют на наружные подвздошные сосуды (Константинов Б.А., Дземешкевич С.Л., 1993; Федоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З., 1999). Следствием чего является низкое расположение трансплантата на входе в малый таз или в малом тазу и не позволяет сформировать панкреатоэнтероанастомоз с проксимальными отделами тонкой кишки, с которых осуществляется саморегуляция панкреатической секреции, что приводит к постепенному угасанию внешнесекреторной, а затем и инкреторной функции трансплантированной поджелудочной железы.

Все вышесказанное обусловливает актуальность исследований по разработке высокоэффективных хирургических технологий сегментарной трансплантации поджелудочной железы при инсулинрезистентном сахарном диабете.

Известен способ сегментарной трансплантации поджелудочной железы на подвздошные сосуды реципиента [Молитвословов А.Б., Тимошин А.Д. Пересадка поджелудочной железы. - в кн.: Введение в клиническую трансплантологию, под ред. Константинова А.Б., Дземешкевича С.Л. - М. - 1993. - С.162-166]. Способ заключается в заборе дистального сегмента (хвоста и тела) поджелудочной железы у донора, его консервацию и трансплантацию реципиенту. Реваскуляризацию трансплантата осуществляют последовательным формированием артериального и венозного анастомозов между проксимальными культями селезеночной артерии и вены трансплантата и общими подвздошными артерией и веной реципиента по типу "конец в бок".

Недостатки:

а) Вследствие трансплантации поджелудочной железы на подвздошные сосуды невозможно впоследствии осуществить формирование панкреатоэнтероанастомоза с проксимальными отделами тонкой кишки, что существенно нарушает механизмы регуляции внешнесекреторной функции пересаженной поджелудочной железы, способствуя быстрой функциональной деградации экзокринной, а затем и эндокринной паренхимы трансплантата.

б) Способ предполагает полное отключение кровотока по подвздошным сосудам на период реваскуляризации трансплантата, что может привести к манифестации реперфузионного синдрома и тромбозу сосудов, существенно ухудшающих непосредственные результаты трансплантации.

В качестве ближайшего аналога взят способ сегментарной трансплантации поджелудочной железы с восстановлением артериального кровоснабжения с аортой сразу выше ее бифуркации, а венозного оттока путем формирования анастомозов с общими подвздошными венами [Федоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З. Хирургическая панкреатология. - М. - Медицина. - 1999. - С.196-197]. Способ заключается в заборе дистального сегмента (хвоста и тела) поджелудочной железы у донора, его консервацию и трансплантацию реципиенту. Реваскуляризацию трансплантата осуществляют последовательным формированием артериального и венозного анастомозов между проксимальными культями селезеночной артерии и вены трансплантата и общей подвздошной веной и передней поверхностью брюшного отдела аорты сразу выше бифуркации "конец в бок".

Недостатки:

а) Вследствие трансплантации поджелудочной железы вышеописанным способом невозможно впоследствии осуществить формирование панкреатоэнтероанастомоза с проксимальными отделами тонкой кишки, что существенно нарушает механизмы регуляции внешнесекреторной функции пересаженной поджелудочной железы, способствуя быстрой функциональной деградации экзокринной, а затем и эндокринной паренхимы трансплантата.

б) Способ предполагает полное отключение кровотока по подвздошным сосудам на период реваскуляризации трансплантата, что может привести к манифестации реперфузионного синдрома и тромбозу сосудов, существенно ухудшающих непосредственные результаты трансплантации.

Задачи:

1. Обеспечить оптимальное расположение трансплантированного сегмента поджелудочной железы для адекватного формирования панкреатоэнтероанастомоза с проксимальными отделами тонкой кишки,

2. Обеспечить физиологическое дренажное расположение трансплантированного сегмента поджелудочной железы.

Для решения поставленных задач артериальную реваскуляризацию трансплантата осуществляют с аортой реципиента на уровне или выше левой почечной вены после мобилизации последней, а венозную реваскуляризацию - путем формирования анастомоза с левой почечной веной по типу "конец в бок".

По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат.

Результат формирования артериального анастомоза на уровне или выше левой почечной вены, а не на уровне бифуркации аорты, как в ближайшем аналоге, позволяет придать сегменту поджелудочной железы физиологическое дренажное горизонтальное положение, что снижает риск послеоперационных осложнений и улучшает функцию железы в посттрансплантационном периоде. Кроме того, горизонтальное положение панкреатического трансплантата позволяет адекватно укрыть его брыжейкой сигмовидной кишки и изолировать от окружающих тканей, что уменьшает риск послеоперационных осложнений и способствует ускорению реиннервации поджелудочной железы. Формирование венозного анастомоза с левой почечной веной, то есть на уровне нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, позволяет добиться максимально высокого расположения трансплантата, что делает технологически выполнимым формирование панкреатоэнтероанастомоза с первой петлей тощей кишки или двенадцатиперстной кишкой

Способ поясняется чертежами, где на фиг.1 и 2 изображено: 1 - брюшной отдел аорты; 2 - устье левой почечной артерии; 3 - устья нижней брыжеечной артерии; 4 - левая почечная вена; 5 - проксимальный конец селезеночной артерии; 6 - анастомоз между проксимальным концом селезеночной артерии трансплантата и передней поверхностью брюшного отдела аорты; 7 - дистальный конец селезеночной вены панкреатического трансплантата; 8 - анастомоз с дистальным концом селезеночной вены трансплантата и левой почечной веной реципиента; 9 - дистальный конец селезеночной артерии; 8 - сегмент поджелудочной железы

Способ осуществляют следующим образом.

После традиционных этапов забора дистального сегмента (хвоста и тела) поджелудочной железы у трупа или живого родственного донора и его консервации, осуществления доступа в брюшную полость реципиента вскрывают париетальную брюшину от дуодено-еюнального угла до бифуркации аорты. Отводят нижнегоризонтальную ветвь ДПК кверху. Визуализируют брюшной отдел аорты (фиг.1, п.1) от уровня устьев левой почечной артерии (фиг.1, п.2) и верхней брыжеечной артерии до устья нижней брыжеечной артерии (фиг.1, п.3). Левая почечная вена (фиг.1, п.4) мобилизуется на всем протяжении. Мобилизуют верхнюю часть брыжейки сигмовидной кишки от предпочечной фасции. Трансплантат укладывают забрюшинно в сформированное ложе между предпочечной фасцией и брыжейкой сигмовидной кишки. Формируют сосудистый анастомоз (фиг.1, п.6) между проксимальным концом селезеночной артерии трансплантата (фиг.1, п.5) и передней поверхностью брюшного отдела аорты по типу "конец в бок" после предварительного бокового отжатия последней П-образным сосудистым зажимом. Анастомоз формируют на уровне левой почечной вены после предварительного взятия ее на держалки и оттягивания кверху, после чего формируют анастомоз (фиг.2, п.8) с дистальным концом селезеночной вены трансплантата (фиг.2, п.7) и левой почечной веной реципиента после предварительного бокового отжатия последней без прекращения магистрального ренального венозного кровотока. Снимают зажим с левой почечной вены, затем с аорты, восстанавливают кровоснабжение панкреатического трансплантата. При этом по интенсивности кровотечения из дистального конца селезеночной артерии (фиг.2, п.9) трансплантата проверяют адекватность артериального кровоснабжения сегмента поджелудочной железы, после чего дистальную культю селезеночной артерии лигируют. Формируют панкреатоэнтероанастомоз с первой петлей тощей кишки традиционной техникой. Панкреатический трансплантат укрывают корнем брыжейки тонкой кишки, которую фиксируют отдельными швами по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы к предпочечной фасции.

Заявляемый способ сегментарной трансплантации поджелудочной железы апробирован у 8 больных инсулинрезистентным сахарным диабетом. Во всех случаях выполнена близкородственная трансплантация дистального сегмента (тело и хвост) поджелудочной железы. Группу сравнения составили 8 больных, у которых осуществлялась традиционная реваскуляризация панкреатического трансплантата на нижние брыжеечные сосуды.

В группе пациентов, на которых был апробирован заявляемый способ сегментарной трансплантации поджелудочной железы, летальных исходов и послеоперационных осложнений не отмечено. Не выявлено случаев развития острого послеоперационного панкреатита и некроза трансплантата. Первичная функция трансплантата и полная коррекция углеводного обмена с отказом от приема экзогенного инсулина отмечены у всех больных, 2-летняя выживаемость трансплантата и реципиентов - 100%. Гиперинсулинемия в отдаленные сроки после операции выявлена у 1 больного (12,5%). У всех пациентов основной группы был сформирован панкреатоэнтероанастомоз с У-образно отключенной первой петлей тощей кишки.

В группе сравнения умер 1 больной (12,5%) в связи с развившимся некрозом трансплантата, приведшим к гнойному перитониту, общая частота послеоперационных осложнений составила 50,0%, при этом острый панкреатит трансплантата отмечен у 37,5% больных, у 1 больной имел место острый илеофеморальный тромбоз, потребовавший длительного специфического лечения. Полная компенсация углеводного обмена с отказом от экзогенного инсулина достигнута у 42,9% больных. 2-летняя выживаемость трансплантата составила 57,1%, 2-летняя выживаемость реципиентов - 85,7%. Гиперинсулинемия в посттрансплантационном периоде отмечена у 1 (14,3%) больного.

Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его выполнения в клинической практике.

Пример. Больная К., 19 лет, поступила в клинику 15.04.2003 г. с диагнозом: Инсулинрезистентный сахарный диабет, осложненное течение, диабетическая нефропатия легкой степени тяжести. Анамнез заболевания 13 лет. Инсулинзависимость с 7 лет. Инсулинрезистентность с 16 лет. Уровень глюкозы натощак при поступлении 20,1 ммоль/л. После обследования и подготовки больной 20.04.03 г. выполнена близкородственная сегментарная трансплантация поджелудочной железы заявляемым способом (донор - отец больной). Послеоперационный период протекал без осложнений. Полная компенсация углеводного обмена с отказом от использования экзогенного инсулина достигнута на 1-е сутки послеоперационного периода. Уровень глюкозы крови натощак при выписке 6,4 ммоль/л. Больная выписана из клиники в относительно удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции (04.05.2003 г.). После трансплантации больная неоднократно обследована. Выявлено: компенсация углеводного обмена адекватная, стойкая, необходимости в приеме экзогенного инсулина нет, достигнута ремиссия диабетической нефропатии, больной придерживается рекомендованной диеты. Через 2 года после операции - функция трансплантата удовлетворительная.

Таким образом, применение заявляемого способа позволяет осуществить адекватную реваскуляризацию панкреатического трансплантата, добиться оптимального положения трансплантата в брюшной полости, обеспечить оптимальные условия для формирования панкреатоэнтероанастомоза с проксимальными отделами тонкой кишки, снизить риск развития сосудистых осложнений в связи с трансплантацией. Изобретение практически осуществимо, является доступным и высокоэффективным способом радикального лечения инсулинрезистентного сахарного диабета.

Социально-экономическое значение. Разработанный способ позволяет уменьшить частоту ранних послеоперационных осложнений, увеличить сроки функционирования панкреатического трансплантата, повысить отдаленную выживаемость больных после сегментарной трансплантации поджелудочной железы.

Способ сегментарной трансплантации поджелудочной железы, включающий забор дистального сегмента поджелудочной железы у донора, его консервацию и трансплантацию реципиенту, отличающийся тем, что трансплантат укладывают горизонтально, забрюшинно в сформированное ложе между предпочечной фасцией и брыжейкой сигмовидной кишки, осуществляют артериальную реваскуляризацию трансплантата путем анастомозирования селезеночной артерии трансплантата с аортой реципиента на уровне или выше левой почечной вены после мобилизации последней по типу «конец в бок», венозную реваскуляризацию трансплантата осуществляют путем анастомозирования селезеночной вены трансплантата и левой почечной вены по типу «конец в бок», затем формируют панкреатоэнтероанастомоз, укрывают трансплантат корнем брыжейки тонкой кишки и фиксируют ее по верхнему и нижнему краю трансплантата к предпочечной фасции.