Способ оценки степени тяжести ишемического инсульта у лиц в возрасте до 50 лет

Способ оценки степени тяжести ишемического инсульта у лиц в возрасте до 50 лет

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии и клинической лабораторной диагностике.

Известно множество способов оценки тяжести состояния пациентов с церебральным инсультом, основанных на клинических показателях. Например, Шкала инсульта национального института здоровья (NIH-NINDS) (Goldstein L.B., Bertels С., Davis J.N.: Interrater reliability of the NIH stroke scale // Arch. Neurol. - 1989. - V.46. - P.660-662). Модифицированный вариант шкалы состоит из 15 пунктов, оценивающих основные функции, чаще всего нарушающиеся вследствие церебрального инсульта: уровень сознания, речь, движения глазных яблок, движения в конечностях, чувствительность в баллах. Отсутствие нарушения функции оценивается в 0 баллов, незначительное нарушение - в 1 балл, умеренное нарушение - в 2 балла, максимально выраженные нарушения оцениваются в 3 или 4 балла. Оценив отдельную функцию, находится сумма баллов. Чем выше полученная сумма баллов, тем хуже состояние больного. Еще одна шкала - Шкала Оргогозо (Orgogozo J.M., Dartigues J.F. Clinical trials in acute brain infarction: The questions of assessment criteria. In Acute Brain Ischemia: Medici and Surgical Therapy (Battistini N., Courbier R., Fieschi C., Fiorani P., Plum F. eds.). - N. - Y.: Raven Press, 1986. - P.282-289) - состоит из 10 пунктов, оценивающих также основные коммуникативные и двигательные функции. Отсутствие нарушения или легкое нарушение функции оценивается в 10 или 15 баллов, умеренное нарушение - в 5 баллов, максимально выраженные нарушения оцениваются в 0 баллов. Оценив отдельную функцию, находится сумма баллов. Максимальный суммарный балл равен 100, чем ниже полученная сумма баллов, тем хуже состояние больного.

Указанные тесты просты и нетрудоемки, однако имеют ряд недостатков:

1. Невозможность точного количественного определения степени тех или иных нарушений.

2. Оценка возможностей в выполнении функций производится либо врачом, либо самим пациентом, что не исключает наличие доли субъективизма.

3. Сложность интерпретации некоторых нарушений.

4. Нет четких указаний на конкретные пределы суммы баллов, при которых тяжесть больного оценивается как легкая, или как умеренно тяжелая, или как тяжелая.

Наиболее близким к заявляемому является способ диагностики степени тяжести ишемического инсульта, включающий исследование крови. В 1-й день в венозной крови способом иммунофенотипирования определяют уровень антигенпозитивных клеток (CD95-лимфоцитов, в %) как процент флюоресцирующих клеток, наблюдаемых в препарате при просматривании 200 лимфоцитов за вычетом процента флюоресцирующих клеток, наблюдаемых в препарате отрицательного контроля, и при повышении значения CD95-лимфоцитов до 9,6±3,65% диагностируют ишемический инсульт в легкой степени тяжести, при повышении значения CD95-лимфоцитов до 16,8±2,7% - ишемический инсульт в средней степени тяжести, а при повышении значения СD95-лимфоцитов до 28,1±3,2% - ишемический инсульт в тяжелой степени тяжести (Герасимова М.М., Медведева С.Л., Медведев С.В., Герасимов С.М. Способ диагностики степени тяжести ишемического инсульта. Заявка на изобретение №2003109483/14, М. кл. 7 G01N 33/577, БИМП №34, 10.12.2004. - С.507).

Недостатком этого способа является трудоемкость методики, а также отсутствие автоматизации при подсчете флюоресцирующих клеток, что не исключает наличие доли субъективизма.

Задачей предлагаемого способа является уменьшение трудоемкости и повышение объективности оценки степени тяжести ишемического инсульта.

Поставленная задача достигается тем, что проводят исследование венозной крови. В сыворотке венозной крови больных ишемическим инсультом в возрасте до 50 лет определяют содержание гомоцистеина (ГЦ), и при концентрации гомоцистеина менее 10,4 мкмоль/л оценивают ишемический инсульт как легкой степени тяжести, при концентрации гомоцистеина в пределах 10,4-15,1 мкмоль/л оценивают ишемический инсульт как умеренной степени тяжести, при концентрации гомоцистеина более 15,1 мкмоль/л оценивают ишемический инсульт как тяжелой степени тяжести.

Новизна способа:

- В сыворотке венозной крови определяют содержание гомоцистеина;

- При концентрации гомоцистеина менее 10,4 мкмоль/л оценивают ишемический инсульт как легкой степени тяжести, при концентрации гомоцистеина в пределах 10,4-15,1 мкмоль/л оценивают ишемический инсульт как умеренной степени тяжести, при концентрации гомоцистеина более 15,1 мкмоль/л оценивают ишемический инсульт как тяжелой степени тяжести.

Предложенный способ позволяет уменьшить трудоемкость и повысить объективность оценки степени тяжести ишемического инсульта.

Известно, что гомоцистеин, при повышении его концентрации в крови, оказывает повреждающее действие на стенку сосудов и на систему свертывания крови, создавая условия для атеросклеротических изменений в сосудах и повышенного тромбообразования, лежащими в основе кардио- и цереброваскулярных заболеваний (в том числе, ишемического инсульта). В литературе приводятся данные об увеличении кардиоваскулярного риска на 70%, риска развития цереброваскулярных заболеваний на 150-250%, риска инсульта в 4,1 раза при гипергомоцистеинемии средней степени. Причем у этого фактора риска нет нижней границы: чем ниже уровень гомоцистеина, тем ниже риск развития сосудистых заболеваний. В исследовании Selhub S. и соавт. установлено статистически значимое увеличение частоты стенозов в сонной артерии более 25% ее диаметра при содержании гомоцистеина более 14,4 мкмоль/л (Selhub S., Jacques P.F., Bostom A.G. et al. Association between plasma homocysteine concentrations and extracranial carotid-artery stenosis // N. Engl. J. Med. - 1995. - V.332. - P.86-91).

Поэтому исследование концентрации гомоцистеина в сыворотке крови может использоваться при оценке тяжести состояния больных ишемическим инсультом в возрасте до 50 лет.

Было проведено сравнительное обследование пациентов с ишемическим инсультом (n=30) и лиц контрольной группы (n=15). Степень тяжести пациентов оценивали традиционно по международным клиническим шкалам. По степени тяжести пациенты распределились на три группы: 1 группа - с легкой степенью тяжести (n=8), 2 - с умеренной (n=11), 3 - с тяжелой (n=11). В результате проведенного исследования была установлена зависимость клинического течения заболевания от уровня гомоцистеинемии. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена между концентрацией гомоцистеина и суммой баллов по шкале Оргогозо составил R=-0,47 (P=0,0088, t(N-2)=-2,817). При этом у пациентов с умеренной степенью тяжести средняя концентрация гомоцистеина на 58% превысила наблюдаемый у пациентов легкой степени тяжести уровень гомоцистеина. И у пациентов с тяжелой степенью тяжести содержание гомоцистеина в сыворотке крови оказалось на 110% выше наблюдаемого у пациентов с легкой степенью тяжести значения.

Таблица 1.Концентрация гомоцистеина у пациентов с ишемическим инсультом в зависимости от тяжести состояния
	Степень тяжести ишемического инсульта
Легкая	Умеренная	Выраженная
Шкала Оргогозо, баллы	90,7±1,70	78,9±5,88*	35,0±4,04*
Концентрация гомоцистеина, мкмоль/л	8,1±2,24	12,8±2,33*	17,0±1,89*

Определение в сыворотке крови концентрации гомоцистеина позволяет объективизировать оценку степени тяжести состояния пациентов с ишемическим инсультом.

Зависимость степени тяжести состояния пациентов с ишемическим инсультом в возрасте до 50 лет от концентрации гомоцистеина в сыворотке крови подтверждаются данными корреляционного анализа и являются достоверными.

Способ осуществляется следующим образом. У пациентов с ишемическим инсультом производится забор крови в количестве 1 мл из локтевой вены. Полученная кровь помещается в ледяную баню до отделения сыворотки. Не позднее, чем через 30 минут после получения, кровь центрифугируется 10 минут при 3000 об/мин. В сыворотке крови определяется концентрация гомоцистеина на иммунохемилюминесцентном анализаторе "IMMULITE" (США) с использованием наборов фирмы DPC, USA.

Принцип метода определения гомоцистеина: связанный с белком гомоцистеин восстанавливается до свободного и превращается в S-аденозил-L-гомоцистеин (SAH) ферментативным путем в процедуре пробоподготовки, предшествующей иммуноанализу. Свободный гомоцистеин затем превращается в S-аденозил-L-гомоцистеин с использованием SAH-гидролазы в присутствии избытка аденозина. Данный фермент специфичен для L-формы гомоцистеина, в которой последний и присутствует в крови.

В процессе иммуноанализа происходит образование нестабильного соединения, сопровождающееся непрерывной эмиссией света. Количество образующихся комплексов, а соответственно и выход фотонов, измеренных люминометром, обратно пропорциональны концентрации гомоцистеина в пробе.

Пример 1. Больной С., 47 лет. Поступил в стационар в остром периоде ишемического инсульта в вертебробазилярном бассейне по лакунарному подтипу. Диагноз выставлен на основании клинико-неврологических и нейрофизиологических исследований, данных ультразвукового дуплексного сканирования сосудов головного мозга и компьютерной томографии головного мозга. Сознание ясное. Ориентирован полностью. Пареза взора нет. Речь не нарушена. Парезов мышц конечностей нет. Умеренно выражен атактический синдром. При исследовании венозной крови в сыворотке определена концентрация ГЦ - 6,3 мкмоль/л. Состояние оценено как легкой степени тяжести и соответствовало оценке по шкале Оргогозо 90 баллов. В отделении неврологии проводилась комплексная терапия, включающая нейропротекторы, вазоактивные препараты, дезагреганты и антиоксиданты. Через 10 дней пациент был выписан с уменьшением степени атактического синдрома.

Пример 2. Больной О., 50 лет. Поступил в стационар в остром периоде ишемического инсульта в каротидном бассейне по атеротромботическому подтипу. Диагноз выставлен на основании клинико-неврологических и нейрофизиологических исследований, данных ультразвукового дуплексного сканирования сосудов головного мозга и компьютерной томографии головного мозга. Сознание ясное. Ориентирован полностью. Пареза взора нет. Речь - умеренная дизартрия. Отмечается легкий гемипарез. При исследовании венозной крови в сыворотке определена концентрация ГЦ - 12,2 мкмоль/л. Состояние оценено как умеренной степени тяжести (балл по шкале Оргогозо - 80). В отделении неврологии проводилась комплексная терапия, включающая нейропротекторы, вазоактивные препараты, дезагреганты и антиоксиданты. Учитывая повышенный уровень гомоцистеина в сыворотке крови к лечению были добавлены витамины группы В (B₆ и B₁₂). Длительность стационарного лечения была продлена до 14 дней. При выписке отмечалось увеличение силы мышц конечностей и улучшение речи (балл по шкале Оргогозо - 90).

Пример 3. Больной П., 49 лет. Поступил в стационар в остром периоде ишемического инсульта в каротидном бассейне по атеротромботическому подтипу. Диагноз выставлен на основании клинико-неврологических и нейрофизиологических исследований, данных ультразвукового дуплексного сканирования сосудов головного мозга и компьютерной томографии головного мозга. Уровень сознания - оглушение. Речевой контакт затруднен. Отмечается парез взора, асимметрия лицевой мускулатуры. Грубый гемипарез. При исследовании венозной крови в сыворотке определена концентрация ГЦ - 15,8 мкмоль/л. Состояние оценено как тяжелой степени тяжести (балл по шкале Оргогозо - 40). В отделении неврологии проводилась комплексная интенсивная терапия, включающая нейропротекторы, вазоактивные препараты, дезагреганты и антиоксиданты. Учитывая тяжесть состояния и повышенный уровень гомоцистеина в сыворотке крови к лечению были добавлены витамины группы В (B₆ и B₁₂) и фолиевая кислота, а также усилена дезагрегантная терапия. Длительность стационарного лечения была продлена до 21 дня. При выписке состояние больного улучшилось: сознание ясное, больной может вести разумную беседу, увеличился объем движения глазных яблок, снизилась степень асимметрии лицевой мускулатуры.

Пример 4. Больная Ф., 40 лет. Поступила в стационар в остром периоде ишемического инсульта в каротидном бассейне по кардиоэмболическому подтипу. Диагноз выставлен на основании клинико-неврологических и нейрофизиологических исследований, данных ультразвукового дуплексного сканирования сосудов головного мозга и компьютерной томографии головного мозга. Уровень сознания - ступор. Речь - сенсомоторная афазия. Отмечается парез взора, асимметрия лицевой мускулатуры, гемиплегия. При исследовании венозной крови в сыворотке определена концентрация ГЦ - 18,7 мкмоль/л. Состояние оценено как крайне тяжелое (балл по шкале Оргогозо - 15). Несмотря на комплексную интенсивную терапию, включающую лечение отека мозга, нейропротекторы, вазоактивные препараты, дезагреганты и антиоксиданты, проводимую в отделении реанимации и интенсивной терапии, на третьи сутки наступил летальный исход.

Таким образом, предлагаемый способ оценки тяжести состояния больных по концентрации гомоцистеина в сыворотке крови информативен, статистически значим, доступен, не является трудоемким в практическом исполнении. Позволяет объективно, количественно оценить тяжесть состояния больного в остром периоде ишемического инсульта и скорректировать схему лечения больного.

Способ оценки степени тяжести ишемического инсульта у лиц в возрасте до 50 лет, включающий исследование венозной крови, отличающийся тем, что в сыворотке крови определяют содержание гомоцистеина и при концентрации гомоцистеина менее 10,4 мкмоль/л оценивают ишемический инсульт как легкой степени тяжести, при концентрации гомоцистеина в пределах 10,4-15,1 мкмоль/л оценивают ишемический инсульт как умеренной степени тяжести, при концентрации гомоцистеина более 15,1 мкмоль/л оценивают ишемический инсульт как тяжелой степени тяжести.