Способ прогнозирования аутоиммунного оофорита воспалительного генеза у женщин репродуктивного возраста

Способ прогнозирования аутоиммунного оофорита воспалительного генеза у женщин репродуктивного возраста

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности к гинекологии, и найдет использование для прогнозирования и ранней диагностики аутоиммунного оофорита воспалительного генеза у пациенток, страдающих длительными рецидивирующими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Аутоиммунный оофорит (АО) - это особое состояние яичников, при котором в их ткани происходят аутоиммунные изменения. АО может развиваться на фоне другого аутоиммунного заболевания или изолировано от нарушения функции других органов. Существует мнение, что высокий уровень аутоантител к компонентам щитовидной железы (тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе) коррелирует с риском развития АО. /http://www.cironline.ru/board/ 2005/.

В настоящее время, опираясь на экспериментальные и клинические данные литературы, установлено, что аутоиммунное поражение яичников является частой причиной овариальной недостаточности и бесплодия (30-40%), так как связано с риском преждевременного (временного, преходящего или стойкого и необратимого) выключения функции яичников - когда яичники не отвечают на стимулирующее влияние гипофизарных гормонов ЛГ и ФСГ, не происходит овуляции. Прямой инициацией аутоиммунного процесса являются хронические воспалительные заболевания органов малого таза.

Актуальность своевременной диагностики аутоиммунного оофорита воспалительного генеза определяется лидирующим положением воспалительных заболеваний внутренних половых органов в структуре гинекологической заболеваемости репродуктивного возраста (60-65%).

Основными методами диагностики заболевания являются гистологический, с помощью которого выявляется специфический клеточный ответ (Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. - СПб., 1994. - 480 с.), иммуногистологический (реакция прямой иммунофлюоресценции) (Sedmark D.D. et al. Autoimmune oophoritis: A histopatologic study of involved ovaries with immunologic characterization of the mononuclear cell infiltrate / Int.J.Gynecol.Pathol. - 1987. - Vol.6. - №1. - P.73-81) и метод выявления циркулирующих антиовариальных антител (реакция непрямой иммунофлюоресценции) (Гзгзян A.M. Роль аутоиммунного оофорита в развитии гипергонадотропной и нормогонадотропной недостаточности яичников: Автореф.дис... канд. мед. наук. - СПб., 1995. - 21 с.). Присутствие циркулирующих яичниковых антител обычно является достаточным маркером для диагностики аутоиммунной природы заболевания (Преждевременная яичниковая недостаточность http:www.Med2000.ru. 2005).

Кроме того, дополнительным диагностическим критерием АО является обнаружение аутоантител к стероидпродуцирующим клеткам других эндокринных органов (Selvisi L. et al. Organ-specific autoimmunity in patients with prematury ovarian failure // J.Endocrinol.Invest. - 1993, Dec. - Vol.16. - №11. - P.889-892) и неорганоспецифических антител (Muechler E.K., Huang K.E., Schenk E. Autoimmunity in premature ovarian failare // Int.J.Fertil. - 1991. - Vol.36. - №2. - P.99-103).

Однако диагностические возможности инвазивных гистологического и иммуногистохимического (прямой иммунофлюоресценции) методов ограничены, что связано с труднодоступностью материала для исследования. Следует отметить также, что, несмотря на развитие техники лапароскопических операций, достаточно большим остается риск вторичных осложнений после лапароскопии (Yan M.D. et al., 2000).

Прототипом заявляемого изобретения нами выбран метод определения циркулирующих антиовариальных антител (Гзгзян A.M., 1995). К недостаткам данного метода можно отнести то, что он отличается субъективизмом в оценке интенсивности флюоресценции, что вносит существенные различия в частоту выявления аутоиммунных заболеваний в разных исследованиях (В.В.Потин и др. Журнал акушерства и женских болезней, том 49, №2, 2000, С.59-66). Кроме того, данный метод не позволяет в клинической практике проводить скрининг-диагностику аутоиммунного поражения функциональной ткани яичников при хронических рецидивирующих оофоритах, поскольку корреляции между сывороточным содержанием различных подклассов антиовариальных антител (АОА) и различными стадиями данного патологического процесса неоднозначны (Yan M.D. et al., 2000).

До настоящего времени аутоиммунный оофорит является почти недиагностируемой патологией в широкой клинической практике. В то же время известно, что восстановительная терапия и индукция овуляции антиэстрогенными препаратами возможна лишь на ранних стадиях заболевания.

У 30,1% пациенток репродуктивного возраста с гормональной недостаточностью яичников не произошло восстановления овуляции после завершения медикаментозной терапии, что, как считают авторы, обусловлено наличием сопутствующего аутоиммунного оофорита. У этих больных при гистологическом исследовании биоптатов яичников выявлена выраженная диффузная и очаговая лимфоидная инфильтрация вокруг структурных образований яичников (Абашова Е.И., Партыка С.Н., Рулев В.В. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона в терапии нормогонадотропной недостаточности яичников, http://buserelin.pharm-sintez.ru/issue/bus102.htm, 2005).

Таким образом, совокупность экспериментальных и клинических данных научно-медицинской литературы позволила сделать вывод об отсутствии в настоящее время неинвазивного метода ранней доклинической диагностики аутоиммунного оофорита, отличающегося доступностью выполнения и высокой точностью по сравнению с известными.

Задача изобретения - разработка прогностически точного диагностического критерия ранней доклинической диагностики аутоиммунного оофорита воспалительного генеза при длительных рецидивирующих оофоритах.

Решение данной задачи достигается следующим способом. У женщин репродуктивного возраста, страдающих длительными рецидивирующими воспалительными заболеваниями органов малого таза в период ремиссии и после эрадикации инфекта (на 13-14 день менструального цикла или на задержке, если цикл нарушен) определяют методом иммуноферментного анализа содержание в сыворотке крови ФНО-α и эстрадиола (Э₂). Затем рассчитывают коэффициент соотношения ФНО-α/эстрадиол (Э₂) и при коэффициенте соотношения более 10,0 прогнозируют аутоиммунный оофорит воспалительного генеза.

Технический результат, достигаемый заявляемым изобретением, состоит в том, что значительно повышается точность прогнозирования и сроки его осуществления на доклинической стадии заболевания, когда еще возможна эффективная и адекватная терапия. Метод достаточно прост, неинвазивен, доступен к широкому применению, не вызывает осложнений.

В настоящее время не существует единой теории патогенеза аутоиммунного оофорита. Отмечено частое (до 50%) сочетание аутоиммунного процесса в яичниках с другой аутоиммунной патологией. Сочетанное течение аутоиммунных заболеваний указывает на общность механизмов развития аутоиммунной патологии. Рассматривается роль химических, физических и генетических факторов в развитии аутоиммунного оофорита (Потин В.В. и др., 2000).

В развитии аутоиммунных процессов экспериментально и клинически подтверждена роль провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухоли - α (ФНО-α), интерлейкин-1 (ИЛ-1), γ-интерферона (ИФ-γ) (Sabire В. et al., 1993; Hughes С. et al., 1994). Исходное гормональное исследование женщин репродуктивного возраста с гормональной недостаточностью яичников, выполненное в лютеиновую фазу цикла, не выявило достоверных различий в уровнях ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола и тестостерона по сравнению с соответствующими показателями у здоровых женщин. У больных с хроническим сальпингоофоритом установлено снижение в крови эстрадиола, коррелирующее с длительностью заболевания.

Наши клинические исследования в группе женщин с длительными рецидивирующими воспалительными заболеваниями органов малого таза показали, что наиболее значимыми для расчета прогностического критерия оказались следующие показатели: фактор некроза опухоли - α (ФНО-α) и эстрадиол (Э₂). А наиболее точным - коэффициент соотношения этих показателей. Исследования проводят в период ремиссии, т.к. в остром периоде показатели крови значительно изменены и могут быть недостоверными. В связи с этим на первоначальном этапе пациентку лечат от выявленной инфекции, достигают эрадикации инфекта и после этого в период ремиссии обследуют на аутоиммунный оофорит.

Способ осуществляют следующим образом:

У пациенток, страдающих длительными рецидивирующими воспалительными заболеваниями органов малого таза в период ремиссии и после эрадикации инфекта, определяют в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа фактор некроза опухоли - α (ФНО-α) (ЗАО Протеиновый контур, Санкт-Петербург) и эстрадиол (Э₂) (Elisa, Adaltis, Italia) на 13-14 день менструального цикла (концентрация эстрадиола считается максимальной в середине менструального цикла) или на задержке, если менструальный цикл нарушен. Затем рассчитывают коэффициент соотношения концентрации ФНО-α и эстрадиола (Э₂). Если коэффициент соотношения получен выше 10,0, это является достоверным прогностическим маркером для отбора женщины в группу с высокой вероятностью развития аутоиммунного оофорита воспалительного генеза и проведения адекватной терапии.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больная К-ва, 34 года. Диагноз: Хронический двусторонний сальпингоофорит, стадия ремиссии. Урогенитальный хламидиоз. Нарушение менструальной функции (НМФ), ановуляторная гипофункция яичников воспалительного генеза. Из анамнеза: длительность заболевания более 5 лет с обострениями 3-4 раза в год, в течение 2-х лет у пациентки нарушения менструальной функции по типу опсоменореи. В консультативной поликлинике РНИИАП после идентификации инфекта проведен этиотропный противовоспалительный курс лечения супружеской пары. Учитывая сохраняющиеся ановуляторные НМФ, спустя месяц после курса лечения и лабораторно идентифицированной эрадикации инфекта у пациентки утром, натощак, произведен забор венозной крови из локтевой вены. Методом иммуноферментного анализа в сыворотке периферической крови определено содержание: ФНО-α равно 1050 пкг/мл и эстрадиола (Э₂) равно 74 пкг/мл. Соответственно коэффициент соотношения составил 14, 19, что являлось указанием на высокую вероятность развития аутоиммунного оофорита. Уровень суммарных специфических антиовариальных антител (АОА) составил 8 U/мл (Elisa, Biosor, Германия, ВСМ Diagnostics), т.е. в пределах нормы (норма от 0 до 10 U/мл). Поскольку уровень специфических антиовариальных антител был в пределах нормы, в реабилитационный курс лечения пациентки были включены физиотерапевтические методы, стимулирующие дозы эстроген-гестагенных препаратов. Однако, несмотря на высокую клинико-лабораторную эффективность противовоспалительного и восстановительного курсов лечения, менструальная и овуляторная функции не восстановились. Повторное исследование овариальных антител спустя 2 месяца показало, что уровень суммарных специфических антиовариальных антител составил 21 U/мл. Снижение антиовариальной ауторезистентности у данной пациентки отражает неадекватность корректирующей терапии в реабилитационном периоде.

Повторное исследование: содержание ФНО-α равно 870 пкг/мл и эстрадиола (Э₂) равно 63 пкг/мл. Расчет их соотношения (13,8) показал необходимость назначения специфической терапии.

Пример 2. Больная А-ва, 29 лет. Диагноз: Хронический двусторонний сальпингоофорит, стадия ремиссии. Урогенитальный хламидиоз, гонорея, НМФ, ановуляторная гипофункция яичников воспалительного генеза. Из анамнеза: длительность заболевания 5 лет с обострениями 2-3 раза в год. НМФ в течение 2-х лет по типу спаниоменореи. Вторичное бесплодие в течение 3-х лет.

После проведения этиотропного антибактериального лечения инфектов эрадикации возбудителей у пациентки значительно уменьшились проявления дизурического и болевого синдромов. Однако сохранялось ановуляторное НМФ. Это определило необходимость обследования степени активности аутоиммунных процессов. Сывороточное содержание ФНО-α равно 1280 пкг/мл, эстрадиола (Э₂) равно 80 пкг/мл. Коэффициент соотношения равен 16,0. Это явилось основанием включить в реабилитационный курс сеансы плазмофереза в сочетании с микродозами глюкортикоидов.

В то же время определение уровня специфических антиовариальных антител оказалось равным 10,5 U/мл, что незначительно превышало норму и не указывало на необходимость специфического лечения.

Проведенное нами лечение оказалось успешным. Эффективность проведенной терапии была подтверждена не только восстановлением менструального цикла, но и нормализацией морфобиохимических маркеров овуляторной активности яичников.

Пример 3. Больная М-ева, 36 года. Диагноз: Хронический двусторонний сальпингоофорит, стадия ремиссии. Урогенитальный хламидиоз. Уреамикоплазмоз, трихомониаз, НМФ, ановуляторная гипофункция яичников воспалительного генеза. Из анамнеза: длительность заболевания около 2 лет с обострениями 1-2 раза в год, в течение 8 месяцев у пациентки нарушения менструальной функции по типу дисменореи, гипоменструального синдрома. В консультативной поликлинике РНИИАП после идентификации инфекта проведен этиотропный противоспалительный курс лечения супружеской пары.

Спустя месяц после курса лечения и лабораторно идентифицированной эрадикации инфекта у пациентки методом ИФА в сыворотке периферической крови определено содержание ФНО-α - равно 285 пкг/мл и эстрадиола (Э₂) - равно 123 пкг/мл. Коэффициент соотношения данных показателей равен 2,32, что позволило исключить аутоиммунную овариальную недостаточность воспалительного генеза. Уровень суммарных специфических антиовариальных антител составил 3,7 U/мл.

Противовоспалительный курс был завершен физиотерапевтической реабилитацией. В течение 3 месяцев менструальный цикл и овуляция были восстановлены.

Способ апробирован на значительном клиническом материале, что позволило с высокой точностью выделять группу пациенток, нуждающихся в мониторинге содержания ФНО-α и эстрадиола (Э₂) и последующей иммукорректирующей реабилитации.

Заявляемым способом нами было обследовано 569 женщин репродуктивного возраста, страдающих длительными рецидивирующими воспалительными заболеваниями органов малого таза. У всех исследовались показатели содержания ФНО-α и эстрадиола (Э₂), а также специфические антиовариальные антитела. У 265 пациенток коэффициент соотношения содержания ФНО-α и эстрадиола (Э₂) был более 10,0 что указывало на высокую вероятность развития аутоиммунного оофорита, в то же время уровень специфических антиовариальных антител у этих женщин был в пределах нормы либо незначительно выше. У 78,3% из данной группы обследованных аутоиммунный оофорит подтвержден гистологически. Назначение адекватной терапии аутоиммунного оофорита позволило достигнуть положительного эффекта лечения у 73,96% (196) пациенток. Через 3-6 месяцев после окончания медикаментозной терапии у 159 (60,0%) больной произошло восстановление овуляции, у 39 (14,71%) из них наступила беременность. У 21 (7,9%) больных с исходной ановуляцией отмечена тенденция к восстановлению овуляторного цикла.

Таким образом, заявляемый способ прогнозирования аутоиммунного оофорита воспалительного генеза обладает следующими преимуществами:

- обладает высокой точностью;

- позволяет своевременно выявить риск развития аутоиммунного оофорита;

- снижает гипердиагностику аутоиммунного оофорита и соответственно медикаметозную нагрузку на организм больной;

- снижает затраты на патогенетически не обоснованное лечение;

- может широко использоваться в специализированных гинекологических стационарах.

Метод достаточно прост, неинвазивен, доступен к широкому применению, не вызывает осложнений и может широко использоваться в гинекологической практике.

Способ прогнозирования аутоиммунного оофорита воспалительного генеза путем исследования крови, отличающийся тем, что у женщин репродуктивного возраста, страдающих длительными рецидивирующими воспалительными заболеваниями органов малого таза в период ремиссии воспалительного процесса, после эрадикации инфекта методом ИФА определяют соотношение показателей ФНО-α и эстрадиола (Э₂) в сывороточной крови и при величине коэффициента соотношения более 10,0 прогнозируют аутоиммунный оофорит воспалительного генеза.