Способ определения риска осложнений ишемической болезни сердца

Способ определения риска осложнений ишемической болезни сердца

Реферат

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место в структуре смертности населения во всех развитых странах. В США, например, ИБС страдает около 13,5 миллионов человек, и именно ИБС является причиной смерти более чем в одной пятой части всех случаев смерти. В России среди мужчин 35-64 лет смертность от ИБС составляет 56,6% от всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, среди женщин такого же возраста этот показатель составляет 40,4%.

При этом наличие стенокардии как синдрома свидетельствует о повышенном риске смерти. Известно, что у лиц, предъявляющих жалобы на боли в грудной клетке, не связанные с физической нагрузкой, т.е. на кардиалгии, смертность более чем в 3 раза меньше, чем у лиц со стенокардией (Шальнова С.А., Максимов А.В., Капустина Г.С. и др. Прогностическая значимость различных вариантов боли в груди у мужчин 40-59 лет. Тер. Арх., 1988, №1, 30-34).

Однако у некоторых больных ИБС, страдающих стенокардией, заболевание в течение многих лет протекает стабильно и не заканчивается какими-либо тяжелыми осложнениями.

Прогноз хронической ИБС в первую очередь определяется распространенностью стенозирующих изменений в коронарных артериях и степенью нарушения функции левого желудочка. Так, показано, что ежегодная смертность больных ИБС с поражением одной коронарной артерии, по данным коронароангиографии, составляет 2%, с поражением 2 коронарных артерий - 7%, с поражением 3 коронарных артерий - 11% (Reeves Т., Oberman A., Jones W. Natural history of angina pectoris. Am. J. Cardiol. 1974; 33: 423-430).

J.Puma et al. показали, что прогноз жизни больных с изолированным проксимальным стенозом левой КА достаточно благоприятен в том случае, если этот стеноз образовался давно (chronic occlusion) (Puma J.A., Sketch M.H., Tcheng J.E. Et al. The natural history of single-vessel chronic coronary occlusion: A 25-year experience. Am. J. Cardiol. 1997; 133: 393-399)195]. 15-летняя выживаемость у больных с хронической проксимальной окклюзией левой КА составила, по данным этого исследования, около 70%. Практически у всех этих больных была выявлена стенокардия напряжения. Однако метод ангиографии сложен, инвазивен, при выполнении исследования высок риск развития осложнений и, кроме того, метод не является общедоступным.

Учитывая невысокую доступность коронароангиографии, в России вопрос, каким образом практический врач может оценить риск осложнений ИБС у конкретного больного, является чрезвычайно актуальным.

Для диагностики ИБС хорошо известно использование проб с дозированной физической нагрузкой (ПДФН) (Аронов Д.М. и др. Функциональные пробы в кардиологии, Кардиология, 1995, №12, с.83-93). С помощью таких проб можно не только диагностировать ИБС, но и определить тяжесть ее течения (патент РФ №2272559, 27.03.2006), а также прогнозировать течение заболевания (патент РФ №2220651, 10.01.2004).

Поскольку наиболее информативным методом, отражающим тяжесть изменений в коронарных артериях и тяжесть ИБС, является коронароангиография, то результаты нагрузочных проб, в первую очередь, сопоставляли именно с ней (Лупанов В.П., Чотгаев Х.Х., Евстифеева С.Е., Деев А.Д. и др. Клиническое течение заболевания и прогноз у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией, обусловленной стенозирующим коронарным атеросклерозом (данные 20-летнего наблюдения), Тер. арх., 2002, №9, 13-20).

Однако до сих пор нет полной ясности в вопросе о том, какие именно из показателей, регистрируемых в процессе проведения этих проб, имеют наибольшую значимость, нет также однозначной общей трактовки результатов ПДФН, что может привести к неоправданному риску осложнений ИБС у конкретного больного.

Наиболее близким к заявленному изобретению является метод, позволяющий по результатам ПДФН на тредмиле разделить больных ИБС на группы высокого, среднего и низкого риска с помощью так называемого индекса Дьюка. Эта методика учитывает значения продолжительности физической нагрузки, значение максимального смещения сегмента ST в процессе проведения пробы и выраженность стенокардии (Marc D. Et al., 1991).

Существенным недостатком индекса Дьюка является то, что он хорошо отражает степень тяжести ИБС у больных с тяжелым течением болезни, а у больных с более легким течением ИБС и у лиц без ИБС он менее информативен, поскольку депрессия сегмента ST при ПДФН регистрируется не всегда даже у больных с тяжелой ИБС. Кроме того, при использовании индекса Дьюка можно получить заниженные показатели, преувеличивающие тяжесть заболевания, связанные с псевдоишемической депрессией сегмента ST.

Изобретение осуществляется следующим образом.

Больным ИБС (259 человек) были проведены следующие исследования.

1. Сбор анамнеза, выявление факторов риска ИБС.

2. Стандартный опрос на выявление стенокардии.

3. Снятие ЭКГ в покое.

4. Проба с дозированной физической нагрузкой на тредмиле.

5. Эхокардиография.

6. Коронароангиография.

Части больных проводилось также суточное (холтеровское) ЭКГ-мониторирование.

Пробы с дозированной физической нагрузкой (ДФН) проводили на тредмиле, по протоколу, разработанному в отделе профилактической фармакологии и используемому в ГНИЦПМ в научной и практической деятельности. Протокол нагрузочной пробы представлен в таблице 1.

Таблица 1.Протокол пробы с физической нагрузкой на тредмиле, использующийся в ГНИЦПМ
Стадия	Скорость тредмила	Угол наклона тредмила	Продолжительность стадии
1	3 км/ч	0%	3 мин
2	4 км/ч	4%	3 мин
3	4 км/ч	8%	3 мин
4	4 км/ч	12%	3 мин
5	4 км/ч	16%	3 мин
6	5 км/ч	16%	3 мин
7	5 км/ч	20%	3 мин
8	6 км/ч	20%	3 мин
9	6 км/ч	24%	3 мин

Критерием прекращения нагрузочной пробы служили достижение субмаксимальной ЧСС (75% от максимальной для данного возраста и пола) либо достижение приступа стенокардии средней интенсивности (2 балла), а также общепринятые признаки, требующие прекращения физической нагрузки.

До проведения пробы больных знакомили со шкалой оценки интенсивности стенокардии в баллах [157].

0 - отсутствие болевых ощущений;

1 - четко ощущаемая боль, не требующая прекращения физической нагрузки;

2 - боль, требующая, как правило, прекращения нагрузки или снижения ее темпа;

3 - сильная боль, требующая применения нитроглицерина.

Для каждой пробы вычисляли продолжительность пробы ДФН (мин), достигнутую максимальную ЧСС при пробе ДФН (ударов/мин), выраженность стенокардии в баллах (0/1/2). Дополнительно проводили эхокардиографические исследования в В и М - режимах, Доплер ЭхоКГ на ультразвуковой системе Acuson-128Xp (Siemens) электронным векторным датчиком (частота генератора ультразвуковых колебаний 2,5-3,5 МГц). Визуализация структур сердца производилась из парастернального и верхушечного доступов по длинной и короткой осям сердца в положении пациента на левом боку.

Под контролем 2-х мерного изображения осуществлялась ЭхоКГ в М-режиме с одновременной регистрацией стандартного отведения ЭКГ со скоростью 100 мм/с. Размеры левого и правого предсердий определяли по общепринятым методикам. Вычисления проводились минимум по трем положениям.

Определялись следующие параметры: систолический и диастолический размеры левого желудочка (КСР и КДР, см), толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка (МЖПд и ЗСд, см). Вычислялись конечный диастолический и конечный систолический объемы левого желудочка (ЛЖ) (КДО и КСО, мл), ударный объем (л/мин), % переднезаднего укорочения ЛЖ в систолу (% Δ S, %), а также фракция выброса ЛЖ (ФВ, %).

Вычисляли показатель интегральный индекс ГНИЦПМ

ИИ=(Т+ЧССмах/100-5·ВС)+0,605·ФВ,

где Т - продолжительность (мин) ДФН;

ЧССмах - достигнутая максимальная ЧСС при пробе ДФН (ударов/мин);

ВС - выраженность стенокардии в баллах (0/1/2);

ФВ - фракция выброса (в процентах).

Квинтили показателя по данным ГНИЦПМ:

≤31, -32-36, -37-42, -43-50, -≥51

считаются группами высокого, умеренно высокого, умеренного, низкого риска и группой относительной нормы.

Изобретения иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1.

Больной К., 53 лет. Предъявлял жалобы на боли за грудиной при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, заставляющие останавливаться или снижать темп ходьбы (типичная стенокардия напряжения, класс 2). Нитроглицерином не пользуется. 3 года назад среди полного здоровья перенес инфаркт миокарда передней локализации. АД нормальное.

При обследовании: состояние удовлетворительное. Видимых отеков нет. На ЭКГ, снятой в покое, рубцовые изменения передней локализации. При эхокардиографии - снижение локальной и глобальной сократимости левого желудочка, фракция выброса - 38%.

При пробе с нагрузкой на тредмиле - выполнил нагрузку продолжительностью 6 минут. Причина прекращения нагрузки - развитие типичного приступа стенокардии напряжения (2 балла), при этом изменений сегмента ST ни в одном из 12 отведений ЭКГ не зарегистрировано. Максимальная ЧСС во время пробы - 115 в мин.

Расчет индекса: 6+115/100-5·2+38·0,605=20,2 (высокий риск).

Индекс Дьюка, рассчитанный по результатам этой же пробы, был равен - 2 (умеренный риск).

Таким образом, при относительно неплохом самочувствии, отсутствии ЭКГ-признаков ишемии миокарда использование предлагаемого индекса по результатам пробы с нагрузкой выявило высокий риск осложнений. Традиционный индекс Дьюка свидетельствовал лишь об умеренном риске. Данные коронарографии, проведенной в это же время, выявили стенозирующие изменения (стенозы более 75%) всех трех основных коронарных артерий. Была рекомендована операция аорто-коронарного шунтирования (от которой больной отказался). Назначена медикаментозная терапия. Через 2 года после первичного обследования больной умер внезапно.

Таким образом, предложенный индекс (в отличие от индекса Дьюка) позволил объективно оценить прогноз жизни больного. Несмотря на относительно удовлетворительное состояние на момент обследования, индекс свидетельствовал о высоком риске осложнений, длительное наблюдение полностью подтвердило этот факт.

Пример 2.

Больная Т., 49 лет. Предъявляет жалобы на боли в левой половине грудной клетки, длительные, возникающие как при физической нагрузке, так и в покое. Иногда прибегает к приему нитроглицерина (атипичная стенокардия). АД обычно нормальное, но иногда регистрируются подъемы до 150/90 мм рт.ст. На ЭКГ периодически появляются сглаженные или отрицательные зубцы Т в левых грудных отведениях. В поликлинике выставлен диагноз «Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2 функционального класса». Назначено лечение антиангинальными препаратами (нитратами), которые эффекта не дали, при этом вызывали головную боль.

Проведена проба с нагрузкой на тредмиле. Продолжительность пробы 14 мин. Причина прекращения пробы - усталость и достижение субмаксимальной ЧСС 150 в мин. Стенокардии при пробе не зафиксировано. На ЭКГ в отведениях III, aVF, V4, V5 зарегистрирована депрессия сегмента ST в 2 мм промежуточной формы (между горизонтальной и косонисходящей).

При эхокардиографии существенных отклонений от нормы не выявлено.

Фракция выброса - 65%.

При коронароангиграфии стенозирующих изменений в коронарных артериях выявлено не было.

Расчет индекса: 14+150/100-5·0+65·0,605=54,8 (относительная норма).

Индекс Дьюка, рассчитанный по результатам этой же нагрузочной пробы, составил 4, что попадает в зону умеренного риска.

Проведенное обследование позволило снять диагноз ишемической болезни сердца и отказаться от активного медикаментозного лечения. Значения предложенного индекса, рассчитанные на основании проведенного теста с физической нагрузкой, свидетельствовали о благоприятном прогнозе жизни пациентки (относительная норма). Через 3 года пациентка была жива, никаких осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы за это время не произошло.

Таким образом, и в данном случае использование предложенного индекса (в отличие от индекса Дьюка, относившего пациентку к группе умеренного риска) позволило оценить прогноз жизни больной как благоприятный. Несмотря на плохое самочувствие, наличие «псевдоишемических» признаков на ЭКГ, диагноз ИБС был снят, ненужное медикаментозное лечение было отменено, прогноз жизни был оценен как благоприятный. Дальнейшее наблюдение подтвердило правильность сделанных выводов (в течение 3 лет у больной не возникло никаких сердечно-сосудистых осложнений).

Статистика

Все наблюдавшиеся больные по результатам пробы с физической нагрузкой были разбиты на 5 подгрупп в зависимости от значений предлагаемого индекса: менее или равно 31 (в среднем 25,4) - 36 человек, 32-36 (в среднем 34,0) - 37 человек, 37-42 (в среднем 38,5) - 37 человек, 43-50 (в среднем 45,5) - 37 человек, более или равно 51 (в среднем 55,7) - 37 человек. Эти подгруппы были обозначены соответственно как подгруппы высокого риска, умеренно высокого риска, умеренного риска, низкого риска и относительной нормы.

При наблюдении за больными (срок от 2 до 3 лет) в этих подгруппах количество конечных точек (любых сердечно-сосудистых осложнений) составило соответственно 18, 16, 15, 10 и 6, в %, это составило соответственно 50,0, 43,2, 40,5, 27,0, 16,2. Если подгруппу относительной нормы принять за 1, то вероятность осложнений, стандартизованная по возрасту и полу, для подгруппы высокого риска составляет 4,9, для подгруппы умеренно высокого риска - 3,6, для подгруппы умеренного риска - 3,7, для подгруппы низкого риска 1,8.

Таблица
Подгруппы	Высокий риск	Умеренно высокий риск	Умеренный риск	Низкий риск	Относительной нормы
Квинтили индекса	≤31	32-36	37-42	43-50	≥51
Количество больных	36	37	37	37	37
Количество осложнений за время наблюдения	18	16	15	10	6
Частота осложнений в %	50,0	43,2	40,5	27,0	16,2
Относительный риск осложнений	4,9	3,6	3,7	1,8	1,0

Настоящее изобретение предлагает новый интегральный индекс для разделения больных ИБС на группы риска, учитывающий значения нескольких показателей переносимости физической нагрузки и признаков ишемии миокарда, в том числе и максимальной частоты сердечных сокращений, достигнутой при проведении ПДФН, а также учитывающий величину фракции выброса. Этот индекс позволяет не только стратифицировать больных стенокардией по тяжести поражения коронарных артерий, но и определить вероятность риска осложнений ИБС.

Способ определения риска осложнений ИБС, включающий проведение проб с дозированной физической нагрузкой (ДФН) и использование интегрального индекса (ИИ), отличающийся тем, что дополнительно проводят эхокардиографическое исследование, вычисляют фракцию выброса, а ИИ вычисляют по формуле:

ИИ=(Т+ЧССмах/100-5·ВС)+0,605·ФВ,

где Т - продолжительность (мин) ДФН;

ЧСС мах - достигнутая максимальная ЧСС при пробе ДФН (ударов/мин);

ВС - выраженность стенокардии в баллах (0/1/2);

ФВ - фракция выброса (в процентах),

и при значениях ИИ≤31, 32-36, 37-42, 43-50 риск осложнений ИБС оценивают соответственно как высокий, умеренно высокий, умеренный и низкий.