Способ прогнозирования результатов стереотаксической хирургии эпилепсии

Способ прогнозирования результатов стереотаксической хирургии эпилепсии

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к диагностике посредством электроэнцефалографии, и может быть использовано в функциональной диагностике для прогнозирования исхода стереотаксических операций при эпилепсии (стереотаксическая деструкция проводящих путей эпилептической системы).

Известен способ прогнозирования результатов стереотаксической операции при эпилепсии в раннем послеоперационном периоде в первые 7-9 дней по ЭЭГ и по состоянию пациента (главный критерий: количество, длительность, тяжесть и вид припадков) (Матвеев С.А., Гальчикова Т.Д., Калиничев А.Г., Лалов Ю.В., Штаненко А.П. Клинические, электрофизиологические и МРТ корреляции в послеоперационном периоде хирургического лечение эпилепсии. ГКБ №1, Омск, в сборнике тезисов VI Международного симпозиума «Современные малоинвазивные технологии в нейрохирургии» 2001, С-Пб., стр.429).

Наиболее близким к предлагаемому является способ прогнозирования результатов стереотаксичекой операции при эпилепсии, в котором для прогноза результатов операции используют данные ЭЭГ, полученные в послеоперационном периоде в первые 7-9 дней. (И.С.Добронравова, Е.В.Шарова. ЭЭГ у нейрохирургических больных в раннем послеоперационном периоде. В книге «Нейрофизиологические исследования в клинике», под ред Г.А.Щекутьева, 2001, стр.124).

Недостаток известных способов состоит в задержке получения информации о результатах операции как минимум на 7-9 дней, так как для прогноза операции используют, в частности, данные ЭЭГ, полученные после окончания раннего послеоперационного периода. Это не позволяет сразу после операции оперативно предусмотреть необходимость коррекции противосудорожной терапии и при необходимости выполнить коррекцию. В результате снижается результативность операции.

Предлагаемое изобретение решает задачу создания способа прогнозирования результатов стереотаксической хирургии эпилепсии, осуществление которого обеспечивает достижение технического результата, заключающегося в повышении результативности операции, за счет возможности прогноза результата стереотаксического вмешательства непосредственно после операции и возможности непосредственно после операции оперативного принятия решения о необходимости коррекции противосудорожной терапии после стереотаксического вмешательства.

Сущность изобретения заключается в том что в способе прогнозирования результатов стереотаксической хирургии эпилепсии, включающем анализ динамики электроэнцефалограммы (ЭЭГ), новым является то, что анализируют данные интраоперационного мониторинга электроэнцефалографических показателей путем выполнения скринингового анализа прогностических критериев, в качестве которых выбирают: реакцию на стимуляцию мишеней, оценку динамики индекса эпилептичности во время операции (ИЭ), реакцию на деструкцию, при этом скрининговый анализ прогностических критериев выполняют после окончания всех деструкции во время гемостаза и ушивания раны, причем сначала анализируют реакцию на стимуляцию в течение всей операции и, если реакция на стимуляцию постоянно нарастает, то предполагают отрицательный результат операции, если реакция на стимуляцию в ходе операции снижается или остается прежней, то переходят ко второму прогностическому критерию - оценке динамики индекса эпилептичности во время операции, при этом если ИЭ к концу операции увеличивается, то предполагают отрицательный прогноз, если ИЭ к концу операции снижается или остается прежним, то переходят к третьему прогностическому критерию - реакции на деструкцию, при этом если реакция на деструкцию в течение деструкции одной точки к концу операции увеличивается, то предполагают отрицательный прогноз, если реакция снижается или не меняется, то предполагают положительный исход.

Технический результат достигается следующим образом.

Во время стереотаксической стимуляции и деструкции проводящих путей эпилептической системы (миндалевидное ядро, мозолистое тело, вентроральные ядра, неопределенная зона, поля Фореля и др.) изменяется биоэлектрическая активность головного мозга, что фиксирует ЭЭГ. При этом биоэлектрическая активность головного мозга изменяется различным образом. Ранее результаты интраоперационного мониторинга энцефалографических показателей для прогнозирования результатов стереотаксической хирургии эпилепсии не использовались. Авторами изобретения впервые обосновано и подтверждено опытным путем, что данные интраоперационного мониторинга электроэнцефалографических показателей (лат. intra - внутри, т.е. данные, полученные во время операции) могут использоваться не только для наблюдения за общим состоянием мозга в процессе стереотаксического вмешательства (профилактика киндлинга, подтверждение значимости точки в эпилептогенезе, уточнение локализации эпилептического очага и т.д.), но и для прогнозирования исхода стереотаксического вмешательства непосредственно после операции, что повышает результативность операции. Это возможно благодаря тому, что наглядность электроэнцефалографических показателей позволяет выборочно выделить интересующую информацию о реакции мозга больного на стереотаксическое вмешательство, т.е. выполнить скрининговый анализ энцефалографических показателей, полученных во время операции. Использование в заявленном способе скринингового анализа данных интраоперационного мониторинга электроэнцефалографических показателей позволяет непосредственно после окончания операции выборочно путем анализа прогностических критериев оценить в динамике реакцию мозга больного на стереотаксическое вмешательство, а именно: на стереотаксическую стимуляцию и деструкцию проводящих путей эпилептической системы, и оценить динамику индекса эпилептичности во время операции.

Прогностические критерии для прогнозирования стереотаксической хирургии эпилепсии по результатам ЭЭГ, полученной в реальном масштабе времени в течение операции, выявлены и сформулированы авторами впервые на основании опыта и статистических данных: реакция на стимуляцию мишеней, оценка динамики индекса эпилептичности во время операции (ИЭ), реакция на деструкцию. Как показал опыт и результаты статистики, анализ динамики используемых в заявленном способе прогностических критериев обеспечивает возможность прогнозирования результатов стереотаксической хирургии эпилепсии по данным интраоперационного мониторинга электроэнцефалографических показателей непосредственно после операции, что повышает результативность операции.

Таким образом, использование интраоперационного мониторинга энцефалографических показателей для прогноза результатов стереотаксической хирургии эпилепсии путем скринингового анализа прогностических критериев обеспечивает возможность получения результатов прогноза непосредственно после операции. Последнее обеспечивает возможность оперативного принятия решения (сразу же после окончания операции) о необходимости коррекции противосудорожной терапии после стереотаксического вмешательства. В итоге повышается результативность операции.

Реакция на стимуляцию мишени - эта реакция головного мозга непосредственно на стереотаксическое воздействие в расчетной стереотаксической мишени. Это подтверждает обоснованность выбора реакции на стимуляцию мишени в качестве прогностического критерия, что в свою очередь обеспечивает достоверность и информативность соответствующих этой реакции энцефалографических показателей для прогноза исхода операции.

Реакция на стимуляцию мишеней проявляется в виде увеличения или уменьшения эпилептиформной активности, появления или изменения характера вспышек, депрессии или экзальтации ритмики. Реакция также может отсутствовать. Если реакция на стимуляцию мишени постоянно нарастает, это говорит об увеличении эпилептиформной активности, что предполагает отрицательный результат операции.

Динамику индекса эпилептичности во время операции оценивают по индексу эпилептичности (ИЭ), предложенному профессором Зенковым. Индекс эпилептичности - это качественно-количественный показатель, включающий в себя количество феноменов эпиактивности на единицу времени с учетом характера этих феноменов (Л.Р.Зенков Клиническое значение ЭЭГ при лечении эпилепсии вальпроатом. // Журнал неврологии и психиатрии, №3, 2002, стр.20). ИЭ может увеличиваться к концу операции, или уменьшаться, или оставаться без динамики. Если ИЭ к концу операции увеличивается, т.е. увеличивается количество феноменов эпиактивности на единицу времени с учетом характера этих феноменов, то предполагают отрицательный прогноз.

Выбор в качестве прогностического критерия реакции на деструкцию обусловлен следующим. При воздействии на мозговую ткань электрического тока на ЭЭГ в течение 10-30 секунд регистрируют реакцию в виде признаков ирритации: увеличение общего вольтажа, увеличения эпиактивности, увеличения вспышек различных частот. Но в ходе деструкции происходит гибель ткани и реакция снижается. Если реакция на деструкцию продолжает возрастать, то это - показатель высокого уровня эпилептизации мозга, что прогностически неблагоприятно. На основании этого, если реакция на деструкцию в течение деструкции одной точки к концу операции увеличивается, то предполагают отрицательный прогноз. Если реакция снижается или не меняется, т.е. динамика изменения реакции на деструкцию отсутствует, то предполагают положительный исход.

При этом поскольку скрининговый анализ прогностических критериев выполняют после окончания всех деструкции во время гемостаза и ушивания раны, а реакцию на деструкции в качестве прогностического критерия анализируют последней, учитывается, что для окончания деструктивного процесса требуется определенный интервал времени. Благодаря этому обеспечивается возможность получения максимально полной и достоверной информации с ЭЭГ о реакции на все деструкции от начала до конца операции. Это и позволяет в заявленном способе использовать реакцию на деструкцию в качестве прогностического критерия исхода стереотаксической хирургии эпилепсии.

Из вышеизложенного следует, что каждый из используемых в заявленном способе прогностических критериев функционально обоснован и объективен. Это обеспечивает их работоспособность, а также обеспечивает достоверность результатов анализа динамики каждого из них, а следовательно, и достоверность результатов прогноза, что повышает результативность операции.

Благодаря тому что в заявленном способе используют несколько прогностических критериев, это позволяет при наличии неопределенного результата анализа ЭЭГ, соответствующей предыдущему критерию, использовать полученную информацию для достоверного заключения путем перехода к анализу ЭЭГ следующего критерия и принятия решения по совокупным результатами анализа: если реакция на стимуляцию постоянно нарастает, то предполагают отрицательный результат операции, если реакция на стимуляцию в ходе операции снижается или остается прежней, то переходят ко второму прогностическому критерию - оценке динамики индекса эпилептичности во время операции, при этом если ИЭ к концу операции увеличивается, то предполагают отрицательный прогноз, если ИЭ к концу операции снижается или остается прежним, то переходят к третьему прогностическому критерию - реакции на деструкцию, при этом если реакция на деструкцию в течение деструкции одной точки к концу операции увеличивается, то предполагают отрицательный прогноз, если реакция снижается или не меняется, то предполагают положительный исход. Причем благодаря тому что прогностические критерии анализируют в последовательности по их значимости и достоверности проявления, обеспечивается возможность получения полной и достоверной информации, что в свою очередь обеспечивает возможность достоверного прогнозирования результатов стереотаксической хирургии эпилепсии посредством анализа данных интраоперационного мониторинга электроэнцефалографических показателей. При этом положительный результат операции предполагают в случае отсутствия отрицательных результатов анализа каждого прогностического критерия, что обеспечивает достоверность прогноза, а следовательно, возможность непосредственно после операции оперативного принятия правильного решения о необходимости коррекции противосудорожной терапии после стереотаксического вмешательства. Это повышает результативность операции.

Благодаря тому что анализ прогностических критериев выполняют после окончания всех деструкции во время гемостаза и ушивания раны, а также благодаря тому что запись ЭЭГ проводится в реальном масштабе времени в течение всей операции, обеспечивается возможность получения полной информации с ЭЭГ для скринингового анализа прогностических критериев, что обеспечивает достоверность прогноза и возможность непосредственно после операции оперативного принятия решения о необходимости коррекции противосудорожной терапии после стереотаксического вмешательства. Это повышает результативность операции.

Таким образом, из вышеизложенного следует, что заявленный способ прогнозирования результатов стереотаксической хирургии эпилепсии при осуществлении обеспечивает достижение технического результата, заключающегося в повышении результативности операции за счет возможности прогноза результата стереотаксического вмешательства непосредственно после операции и возможности непосредственно после операции оперативного принятия решения о необходимости коррекции противосудорожной терапии после стереотаксического вмешательства.

Заявленный способ прогнозирования результатов стереотаксической хирургии эпилепсии выполняют следующим образом. Анализируют данные интраоперационного мониторинга электроэнцефалографических показателей путем выполнения скринингового анализа прогностических критериев. В качестве прогностических критериев выбирают: реакцию на стимуляцию мишеней, оценку динамики индекса эпилептичности во время операции (ИЭ), реакцию на деструкцию. Скрининговый анализ прогностических критериев выполняют после окончания всех деструкции во время гемостаза и ушивания раны. Сначала анализируют реакцию на стимуляцию в течение всей операции и, если реакция на стимуляцию постоянно нарастает, то предполагают отрицательный результат операции. Если реакция на стимуляцию в ходе операции снижается или остается прежней, то переходят ко второму прогностическому критерию - оценке динамики индекса эпилептичности во время операции. Если ИЭ к концу операции увеличивается, то предполагают отрицательный прогноз. Если ИЭ к концу операции снижается или остается прежним, то переходят к третьему прогностическому критерию - реакции на деструкцию. Если реакция на деструкцию в течение деструкции одной точки к концу операции увеличивается, то предполагают отрицательный прогноз. Если реакция снижается или не меняется, то предполагают положительный исход.

Перед началом операции на голову пациента накладывают поверхностные чашечковые электроды по международной системе 10×20 и ведется запись ЭЭГ до и во время операции. Во время стимуляции и деструкции проводящих путей эпилептической системы (миндалевидное ядро, мозолистое тело, вентроральные ядра, неопределенная зона, поля Фореля и др) биоэлектрическая активность (БЭА) головного мозга изменяется различным образом, что фиксирует ЭЭГ. Эти изменения могут иметь «сиюминутное» значение (профилактика киндлинга, подтверждение значимости точки в эпилептогенезе, уточнение локализации эпилептического очага) и прогностическое значение.

При наркозе корковая активность теменной и затылочной областей снижена. Наиболее информативен в этом случае анализ биоэлектрической активности лобно-височных областей: Fp1-2, F3-4, F7-8, Т3-4, Т5-6, С3-4.

Индекс эпилептичности (ИЭ), предложенный профессором Зенковым, подсчитывали следующим образом. Считали, сколько за 10 секунду в ЭЭГ записано спайков, острых волн, комплексов «острая-медленная волна», разрядов эпиактивности. За спайк и острую волну засчитывали 1 балл, за комплекс «острая-медленная волна» - 2 балла, за разряд - 4 балла, за разряд «спайк-волна» - 8 баллов. Подсчитывали общую сумму за выбранную эпоху (10 с). Полученный результат довольно близко отражал функциональное состояние эпилептической системы пациента (Л.Р.Зенков Клиническое значение ЭЭГ при лечении эпилепсии вальпроатом. Журнал неврологии и психиатрии, №3, 2002, стр.20).

Отрицательным результатом оперативного лечения считали снижение количества припадков менее чем в три раза по сравнению с дооперационным уровнем или отсутствие положительной динамики.

Положительным исходом считается полное прекращение припадков или снижение их частоты более чем в три раза.

Заявленный способ позволяет составить предварительный прогноз исхода операции в течение 5-10 минут после ее окончания или, если это необходимо, даже во время операции, когда хирург уже закончил деструкции, во время ушивания раны. Это имеет большое значение для коррекции противосудорожной терапии сразу после операции, так как об отрицательном исходе операции мы можем иметь информацию практически в самом ее начале.

Соответствие заявленного способа критерию «промышленная применимость» подтверждают результаты изучения катамнеза 42 пациентов. У 36 из 42 пациентов предсказанный с помощью заявленного способа прогноз результатов стереотаксической хирургии эпилепсии совпал с фактическим (см таблицу). Это составило 85,7%.

Таблица 1
Пациент	Реакция на стимуляцию	Динамика ИЭ	Реакция на деструкцию	Предположенный результат	Фактическая динамика приступов	Фактический результат	Совпадение или не совпадение
Брод	-	+	+	-	Сниж с 50 до 30	-	Совп
Куни	-	-	-	-	Сниж с 12 до 8	-	Совп
Думк	-	+	-	-	Сниж с 30 до 20	-	Совп
Сафи	-	+	-	-	Сниж с 30 до 20	-	Совп
Туки	-	-	-	-	Сниж с 500 до 300	-	Совп
Зайц	-	-	+	-	Сниж с 15 до 3	+	Не совп
Смир	-	+	-	-	Сниж с 15 до 10	-	Совп
Кудр	+	+	+	+	Сниж с 40 до 8	+	Совп
Угло	+	+	+	+	Сниж с 3 до 0	+	Совп
Хорб	+	-	+	-	Без дин (4-8)	-	Совп
Емел	-	+	+	-	Сниж с 25 до 18	-	Совп
Юшк	+	+	+	+	Сниж с 8 до 1	+	Совп
Балу	+	+	+	+	Сниж с 40 до 0	+	Совп
Чере	-	-	-	-	Сниж с 150 до 120	-	Совп
Шадр	+	+	+	+	Сниж с 100 до 4	+	Совп
Ваул	+	+	+	+	Сниж с 90 до 0	+	Совп
Бары	+	+	+	+	Сниж с 10 до 0	+	Совп
Дмит	+	+	+	+	Сниж с 30 до 0	+	Совп
Бати	-	+	+	-	Без дин (20)	-	Совп
Каза	-	+	-	-	Сниж с 12 до 9	-	Совп
Спиц	+	+	+	+	Сниж с 14 до 3	+	Совп
День	+	+	+	+	Сниж с 10 до 0	+	Совп
Хами	+	+	-	-	Сниж с 30 до 20	-	Совп
Вязо	-	+	+	-	Сниж с 30 до 20	-	Совп
Фати	+	+	+	+	Сниж с 30 до 0	+	Совп
Самк	+	+	+	+	Сниж с 60 до 0	+	Совп
Рунк	+	+	+	+	Сниж с 20 до 3	+	Совп
Бес1	-	-	-	-	Без дин (30)	-	Совп
Бес2	-	-	-	-	Сниж с 30 до 3	+	Не совп
Ягов	+	+	+	+	Сниж с 100 до 60	-	Не совп
Салг	+	+	+	+	Без дин (12-15)	-	Не совп
Пент	+	+	+	+	Сниж с 100 до 0	+	Совп
Тока	-	+	+	-	Без дин (200)	-	Совп
Конь	-	+	-	-	Сниж с 180 до 120		Совп
Втюр	+	+	+	+	Сниж с 30 до 7	+	Совп
Сенц	+	+	+	+	Сниж с 50 до 6	+	Совп
Ильи	-	-	-	-	Сниж с 100 до 15	+	Не совп
Елис	+	-	+	-	Сниж с 60 до 40	-	Совп
Хали	+	+	+	+	Сниж с 30 до 4	+	Совп
Фаде	+	+	+	+	Сниж с 30 до 0	+	Совп
Глуш	+	+	+	+	Сниж с 10 до 8	-	Не совп
Меле	-	-	-	-	Сниж с 7 до 4	-	Совп

Способ прогнозирования результатов стереотаксической хирургии эпилепсии, включающий анализ электроэнцефалограммы (ЭЭГ), отличающийся тем, что проводят интраоперационный мониторинг ЭЭГ, анализируют реакцию биоэлектрической активности на стимуляцию мишеней, динамику индекса эпилептичности (ИЭ) и реакцию на деструкцию, при этом, если при стимуляции мишеней происходит реакция в виде увеличения эпилептиформной активности, прогнозируют отрицательный результат операции, если эпилептиформная активность в ходе операции снижается или остается прежней, анализируют динамику ИЭ, если ИЭ к концу операции увеличивается, прогнозируют отрицательный результат, если ИЭ снижается или остается на прежнем уровне, анализируют реакцию на деструкцию проводящих путей, и, если к концу операции происходит увеличение общего вольтажа, увеличение эпиактивности, увеличение вспышек различных частот, прогнозируют отрицательный результат, а если биоэлектрическая активность снижается или не меняется - прогнозируют положительный результат операции.