Способ оценки функционального состояния двенадцатиперстной кишки при хронической дуоденальной непроходимости

Способ оценки функционального состояния двенадцатиперстной кишки при хронической дуоденальной непроходимости

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для интраоперационной оценки обратимости функциональных нарушений нервно-мышечного аппарата двенадцатиперстной кишки при хронической дуоденальной непроходимости.

Хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН) - довольно распространенное заболевание, связанное с замедлением трансдуоденального пассажа пищевого химуса в результате наличия определенного механического препятствия (как правило, артерио-мезентериальной дуоденальной компрессии) либо функциональных расстройств двигательной активности двенадцатиперстной кишки (ДПК) [Р.А.Алибегов, С.А.Касумьян, 1998]. У значительного числа больных ХДН в связи с неэффективностью консервативной терапии показано оперативное лечение данного состояния.

Одной из ключевых проблем хирургии ХДН продолжает оставаться проблема определения степени нарушения функционального состояния ДПК при ХДН и сохранности нервно-мышечного аппарата ДПК, то есть наличия или отсутствия стадии истинной дуоденальной декомпенсации, что в значительной мере определяет хирургическую тактику и выбор оперативного пособия при ХДН [Я.С.Циммерман, 2000]. Известные на сегодняшний день и широко используемые методы дооперационной диагностики функционального состояния ДПК при ХДН, такие как рентгенологический, манометрический, метод изучения дифференцированности эвакуации тестовых пищевых завтраков под ультразвуковым контролем, свидетельствуют лишь о степени нарушения дуоденальной проходимости, характере и выраженности трансформаций двигательной активности ДПК у больных ХДН. Они, безусловно, являются решающими в определении показаний к хирургическому лечению ХДН, однако при их использовании невозможно оценить степень морфофункциональной деградации собственного нервно-мышечного аппарата ДПК при ХДН и прогнозировать восстановление адекватной моторной деятельности ДПК после устранения причин дуоденальной обструкции. Интраоперационная оценка ДПК при этом в большинстве своем эмпирична и не несет в себе более или менее значимой информации в этом отношении. В то же время необходимость надежного определения сохранности собственного нервно-мышечного аппарата ДПК и обратимости его нарушений при ХДН очевидна и имеет важное прикладное значение, так как именно на этом основании должен основываться выбор способа хирургической коррекции ХДН у каждого конкретного пациента - выполнение операций на выведение ДПК из зоны ее компрессии или дополнение их дренирующими операциями, что во многом определяет отдаленные результаты лечения больных ХДН.

Таким образом, разработка способа интраоперационной диагностики функционального состояния ДПК на основании оценки сохранности и обратимости нарушений нервно-мышечного аппарата ДПК при ХДН обусловлена необходимостью определения тактики оперативного лечения, вида и объема оперативного вмешательства и является актуальной задачей клинической медицины.

Из литературы известен способ диагностики моторных расстройств ДПК баллонометрическим методом (Циммерман Я.С. Классификация и методы диагностики хронической дуоденальной непроходимости // Современные проблемы диагностики и лечения в гастроэнтерологической клинике. - Пермь, 1989. - с.7-17). Способ осуществляют следующим образом: в просвет ДПК вводят укрепленный на катетере эластичный баллон заполненный воздухом или жидкостью и соединенный с системой графической регистрации. При сокращении ДПК часть содержимого баллона выдавливается в соединительные трубки, что обусловливает или движение столба жидкости водяного манометра и вместе с этим колебание мембраны капсулы (поплавка) или в более совершенных приборах - перемещение мембраны датчика. Колебания мембраны капсулы или поплавка регистрируются пишущим устройством на кимографе, колебания мембраны датчика воспринимаются высокочувствительными электронными устройствами и регистрируются пишущими приборами.

Недостатки:

1. Непрямой характер получаемых данных - производится регистрация изменения давления в баллоне, а не в просвете кишки.

2. Способ характеризует только степень нарушений двигательной активности ДПК при ХДН и не позволяет достоверно прогнозировать ее динамику после восстановления дуоденальной проходимости.

3. При использовании способа невозможно оценить сохранность и обратимость нарушений собственного нервно-мышечного аппарата ДПК после восстановления дуоденальной проходимости.

4. Способ не позволяет оценить двигательную активность ДПК при устранении экстрамуральных нервных влияний на ДПК, которые имеют тормозный характер и могут служить причиной ошибочной диагностики декомпенсированной стадии функционального состояния ДПК.

5. Способ не применим в интраоперационных условиях, отличается большой длительностью исследования, сложностью интерпретации и вариабельностью результатов исследования и необходимостью использования дополнительной аппаратуры.

В качестве ближайшего аналога взят рентгенологический способ диагностики моторно-эвакуаторных нарушений ДПК (Скотников В.И., Хазов П.Д., Малахов Г.А. Критическая оценка клинико-рентгенологических признаков артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки // Советская медицина. - 1991. - №1 - с.63-66). Способ заключается в рентгеноскопической и рентгенографической оценке времени прохождения контрастной массы, скорости и степени заполнения и опорожнения верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Недостатки:

1. Способ характеризует только наличие и степень нарушения дуоденальной проходимости и не позволяет прогнозировать восстановления двигательной активности ДПК после хирургической коррекции дуоденальной обструкции.

2. При использовании способа невозможно оценить сохранность и обратимость нарушений собственного нервно-мышечного аппарата ДПК при ХДН.

3. Способ не позволяет оценить двигательную активность ДПК при устранении экстрамуральных нервных влияний на ДПК, которые имеют тормозный характер и могут служить причиной ошибочной диагностики декомпенсированной стадии функционального состояния ДПК.

4. Способ не применим в интраоперационных условиях, отличается необходимостью использования дополнительной аппаратуры, обусловливает высокую лучевую нагрузку на пациента при его применении.

Задачи:

1) разработать способ позволяющий прогнозировать возможность восстановления двигательной активности ДПК после хирургической коррекции дуоденальной обструкции;

2) интраоперационно оценить сохранность и обратимость нарушений собственного нервно-мышечного аппарата ДПК при ХДН;

3) оценить двигательную активность ДПК при устранении экстрамуральных нервных влияний на ДПК, которые имеют тормозный характер и могут служить причиной ошибочной диагностики декомпенсированной стадии функционального состояния ДПК;

4) интраоперационная оценка функционального состояния ДПК без использования дополнительной аппаратуры и лучевой нагрузки на пациента.

Поставленные задачи решаются следующим образом: функциональное состояние ДПК определяют интраоперационно по наличию или отсутствию локальной перистальтической активности ДПК непосредственно после околодуоденального введения раствора местного анестетика, при этом наличие послеинъекционной перистальтики свидетельствует о сохранности, а ее отсутствие о необратимых изменениях собственного нервно-мышечного аппарата ДПК.

По отношению к ближайшему аналогу предлагаемый способ имеет следующий технический результат. Способ позволяет прогнозировать возможность восстановления двигательной активности ДПК после хирургической коррекции дуоденальной обструкции, интраоперационно оценить сохранность и обратимость нарушений собственного нервно-мышечного аппарата ДПК при ХДН, оценить двигательную активность ДПК при устранении экстрамуральных нервных влияний на ДПК, которые имеют тормозный характер и могут служить причиной ошибочной диагностики декомпенсированной стадии функционального состояния ДПК, интраоперационно оценить функциональное состояние ДПК без использования дополнительной аппаратуры.

Функциональное состояние ДПК на основании оценки сохранности и обратимости нарушений ее собственного нервно-мышечного аппарата определяют интраоперационно путем объективной визуализации появления двигательной активности ДПК непосредственно после осуществления ее временной экстрамуральной фармакологической денервации перидуоденальным введением раствора местного анестетика. Физиологическое обоснование способа следующее. При околодуоденальной инфильтрации местным анестетиком происходит временная локальная невральная изоляция ДПК в зоне действия препарата. В результате снимаются все виды экстрамуральных нервных (симпатических и парасимпатических) и неврально опосредованных гуморальных влияний на ДПК, при этом устраняются (как физиологическая, так и патологическая нейрорефлекторная импульсация), в первую очередь, тормозные влияния на моторную активность ДПК, которые имеют исключительно экстрадуоденальное происхождение. Следствием экстрамуральной нервной блокады ДПК является реализация активности собственного нервного аппарата ДПК (межмышечного и подслизистого нервных сплетений), изолированного от внешних воздействий, что проявляется усилением или появлением перистальтики в зоне инфильтрации анестетиком.

Способ отличается высокой доступностью, не требует применения дополнительной аппаратуры, длительность оценки его результатов не превышает нескольких минут и является высокочувствительным и специфичным методом определения сохранности и обратимости нарушений нервно-мышечного аппарата ДПК при ХДН. При этом получаемые при применении способа результаты имеют важное тактико-диагностическое - при отрицательном результате (отсутствие перистальтической активности после введения анестетика) предполагается наличие выраженных дегенеративных изменений собственного нейромышечного аппарата стенки ДПК - и прогностическое (возможность восстановления адекватной перистальтической активности кишки после устранения дуоденальной обструкции) значение, что способствует выбору оптимальной хирургической процедуры коррекции ХДН в каждом конкретном клиническом случае.

Способ осуществляют следующим образом.

После получения доступа в брюшную полость и интраоперационной оценки наличия, причин и степени выраженности явлений ХДН перидуоденальную клетчатку до- или после мобилизации ДПК с головкой ПЖ инфильтрируют 0,5% раствором новокаина или, при его непереносимости другим местным анестетиком (например, 2% раствором лидокаина в разведении на физиологическом растворе 1:4) в объеме до 20 мл. Непосредственно по окончании инфильтрации перидуоденальной клетчатки в течение 2-3 минут визуально оценивают усиление или появление перистальтической активности ДПК в зоне контакта с раствором местного анестетика. Проба считается положительной, если непосредственно после (или в момент) введения раствора местного анестетика наблюдается перистальтическая активность в периинъекционной области кишки, при этом судят о сохранности и обратимости нарушений двигательной функции ДПК при ХДН, и отрицательной при отсутствии дуоденальных сокращений, при этом судят о необратимости морфофункциональных трансформаций собственного нервно-мышечного аппарата ДПК и прогнозируют невозможность восстановления адекватной моторной функции ДПК после устранения дуоденальной обструкции. На основании полученных результатов определяют выбор того или иного метода хирургической коррекции ХДН.

Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примерами его выполнения в клинической практике.

Клинический пример 1.

Больная В. 38 лет, поступила в клинику (июль 1999 г.) с жалобами на выраженную изжогу, ощущение тяжести в эпигастрии после приема пищи, боли в правом подреберье и околопупочной области, эпизодическую рвоту на высоте болей, приносящую облегчение. Снижение массы тела на 15 кг за последние 3 года. Из анамнеза известно: болеет с 1992 года, когда впервые почувствовала изжогу и дискомфорт в эпигастрии после еды. Постепенно присоединились боли в правом подреберье. В течение 6 лет симптомы нарастали, выраженное ухудшение состояния почувствовала две недели назад, когда усилился болевой синдром, присоединилась рвота. При обследовании: рентгенпассаж бария по ЖКТ - эвакуация в положении стоя из желудка замедлена, антростаз, эвакуация из ДПК отсутствует, выраженное расширение нижней горизонтальной ветви, дуоденостаз, артериомезентериальная компрессия, дуоденогастральный рефлюкс; фиброгастродуоденоскопия - катаральный гастрит, недостаточность замыкательной функции пилоруса, эрозивный бульбит; ультразвуковое исследование - УЗ-признаки дуоденостаза, артериомезентериальной компрессии. Диффузные изменения поджелудочной железы; манометрическое исследование антропилородуоденального комплекса нарушение антродуоденальной координации, гипотонически-гипокинетический тип моторики антрума, дистонический гипокинетический тип моторики двенадцатиперстной кишки. Отсутствие третьей фазы в двенадцатиперстной кишке.

Установлен клинический диагноз: хроническая дуоденальная непроходимость (обусловленная артериомезентериальной компрессией), стадия субкомпенсации. Нефиксированная аксиальная кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический гастрит, катаральный, фундальный с повышенной кислотообразующей функцией желудка. Эрозивный бульбит.

Выполнена операция: полная реверсия двенадцатиперстной кишки, устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, формирование арефлюксной кардии, устранение спаечного процесса в брюшной полости.

При интраоперационном исследовании: в брюшной полости выраженный спаечный процесс, в который вовлечены большой сальник, желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка, конгломерат органов располагается глубоко в подпеченочном пространстве по направлению к позвоночному столбу, прочно спаивается с нижней горизонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки. Корень брыжейки тонкой кишки натянут. Илеоцекальный угол опущен в малый таз. Двенадцатиперстная кишка расширена до 6 см в диаметре. Имеет место артериомезентериальная компрессия. Парапанкреатически и парадуоденально введено 60 мл 0,5% раствора новокаина. После введения отмечено усиление перистальтики престенотической части ДПК (проба положительная).

Выполнена полная реверсия ДПК с мобилизацией правых отделов ободочной кишки и формированием противорецидивного связочного аппарата с последующей оментизацией выведенной в декстрапозицию ДПК. Выполнена пластика пищеводного отверстия диафрагмы с формированием арефлюксной кардии. Дренажи в подпеченочное пространство и в малый таз. Послойное ушивание лапаротомной раны по принятой в клинике технологии.

Течение послеоперационного периода гладкое. Дренажи из брюшной полости были удалены после УЗИ на шестые сутки. Перистальтика восстановилась на восьмые сутки. На девятые сутки назогастральный зонд был удален и начат пероральный прием жидкой пищи. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением, швы сняты на 10 сутки. На 14 сутки больная выписана в удовлетворительном состоянии.

При контрольном обследовании (декабрь 2001 г.) предъявляла жалобы на периодически возникающее чувство тяжести в эпигастрии после погрешности в диете.

Рентгенпассаж бария по ЖКТ: гастрит, эвакуация из желудка свободная, контраст покидает двенадцатиперстную кишку не более чем за 20 секунд, состояние после устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Ультразвуковое исследование: признаки диффузных изменений поджелудочной железы.

Фиброгастродуоденоскопия: катаральный гастрит, состояние после устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Манометрическое исследование антропилородуоденального комплекса: антродуоденальная координация сохранена, гипотонически-нормокинетический тип моторики антрума.

Клинический пример 2.

Больной Ч., 32 года, поступил в клинику (март 1997 г.) с жалобами на боли в верхних отделах живота, умеренного характера, усиливающиеся после приема пищи, ощущение тяжести после еды, тошноту, эпизодическую рвоту с примесью желчи, выраженную изжогу, похудание.

Из анамнеза установлено, что болеет в течение полутора лет. Последний месяц отмечает резкое ухудшение, проявляющееся усилением болевого синдрома, появлением рвоты, снижением массы тела на 8 кг. В анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Результаты дооперационного обследования. Рентгенпассаж бария по ЖКТ: Нефиксированная аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гастростаз. Гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс. Артериомезентериальная компрессия. Хроническая дуоденальная непроходимость. Стадия субкомпенсации. Порция бария задерживается в двенадцатиперстной кишке около 8 мин. Фиброгастродуоденоскопия: Недостаточность кардии. Эрозивный гастрит. Эрозивный дуоденит. Зияющий пилорус, отсутствие замыкательной функции пилоруса 2 степени. Дуоденогастральный рефлюкс. Косвенные признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Ультразвуковое исследование: УЗ-признаки умеренного гастростаза, уменьшения аортомезентериального расстояния. Расширение двенадцатиперстной кишки с "маятникообразной" перистальтикой, Диффузные изменения поджелудочной железы. Манометрическое исследование гастродуоденального комплекса: неполная антродуоденальная координация, гипотонически-гиперкинетический тип моторики антрума, гипотонически-гипокинетический тип моторики ДПК, отмечается изменение третьей фазы: резкое снижение амплитуды и частоты, большое количество несимметричных сокращений, снижение продолжительности фазы. Сниженная пропульсивная способность ДПК.

Установлен клинический диагноз - хроническая дуоденальная непроходимость, механическая форма, обусловленная артериомезентерильной компрессией, субкомпенсированная стадия. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический гастрит. Эрозивный дуоденит.

Выполнена операция: полная реверсия ДПК, устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

По результатам интраоперационного исследования двенадцатиперстная кишка гипотонична, значительно расширена. Проба на временную фармакологическую денервацию ДПК - отрицательная. Желудок несколько увеличен, пищеводное отверстие диафрагмы свободно пропускает 4 пальца, имеется выраженная АМК компрессия со значительной престенотической дилатацией кишки (радико-артериальный вариант, поперечный тип). Выполнена полная реверсия ДПК по технологии, предусмотренной для данного варианта и типа компрессии, с мобилизацией правых отделов ободочной кишки и формированием противорецидивного связочного аппарата с последующей оментизацией выведенной в декстапозицию ДПК. Выполнена пластика пищеводного отверстия диафрагмы с формированием арефлюксной кардии. Дренажи в подпеченочное пространство и в малый таз. Послойное ушивание лапаротомной раны по принятой в клинике технологии.

Течение послеоперационного периода тяжелое. На 3 сутки после операции было выявлено ограниченное жидкостное скопление под передней брюшной стенкой, которое разрешено однократной пункцией под УЗ-контролем. Дренажи из брюшной полости были удалены после УЗИ на пятые сутки. Перистальтика кишечника восстановилась на шестые сутки. Швы сняты на 10 сутки. Гастростаз и умеренный дуоденостаз сохранялся до 22 суток. В связи с некупирующимся гастростазом и дуоденостазом больному выполнена их хирургическая коррекция по принятой в клинике технологии - двойное дренирование двенадцатиперстной кишки с формированием арефлюксного концепетлевого бульбо-энтероанастомоза. Течение послеоперационного периода гладкое. На седьмые сутки назогастральный зонд был удален и начат пероральный прием жидкой пищи. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением, швы сняты на восьмые сутки при выписке.

Больной находился на диспансерном учете, неоднократно проходил контрольное обследование в послеоперационном периоде.

Во время последнего контрольного обследования (март 2004г) жалоб не предъявляет. Получены следующие результаты контрольного обследования:

Ультразвуковое исследование: УЗ-признаки диффузных изменений поджелудочной железы.

Фиброгастродуоденоскопия: Поверхностный гастрит. Состояние после формирования арефлюксной кардии.

Рентгенпассаж бария по ЖКТ: Проходимость двенадцатиперстной кишки не нарушена, петля ДПК не расширена, выведена из-под корня брыжейки, порция бария попадает в тощую кишку за 20 секунд. Состояние после двойного дренирования ДПК, устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, формирования арефлюксной кардии. Гастрит.

Таким образом, применение заявляемого способа позволяет с высокой диагностической точностью оценить функциональное состояние ДПК при ХДН, определить сохранность и обратимость нарушений нервно-мышечного аппарата ДПК, прогнозировать возможность восстановления двигательной функции ДПК в послеоперационном периоде, что в совокупности способствует оптимизации хирургической тактики лечения больных ХДН. Изобретение практически осуществимо, является доступным, безопасным и высокоэффективным способом диагностики функционального состояния ДПК при ХДН.

Социально-экономическое значение. Разработанный способ за счет оптимизации хирургической тактики позволяет улучшить отдаленные результаты лечения ХДН, повысить качество жизни оперированных больных, снизить потребность в медикаментозной терапии и повторных оперативных вмешательствах у больных ХДН.

Способ оценки функционального состояния двенадцатиперстной кишки при хронической дуоденальной непроходимости, отличающийся тем, что интраоперационно перидуоденально вводят раствор местного анестетика и по наличию или отсутствию локальной постинъекционной перистальтической активности двенадцатиперстной кишки оценивают функциональное состояние двенадцатиперстной, при этом наличие послеинъекционной перистальтики свидетельствует о сохранности, а ее отсутствие о необратимых изменениях собственного нервно-мышечного аппарата двенадцатиперстной кишки.