Способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области с обширной опухолевой инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы

Способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области с обширной опухолевой инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения местнораспространенного рака периампулярной области с обширной опухолевой инвазией вен мезентерико-портальной системы.

Злокачественные образования периампулярной области в связи с высокой частотой местного распространения опухоли характеризуются весьма низкой резектабельностью - порядка 16-20%. Это в значительной степени обусловлено сравнительно поздним появлением симптомов, скудным проявлением со стороны лабораторных показателей и трудностью диагностической интерпретации начальных изменений в головке поджелудочной железы. При этом, несмотря на совершенствование современных диагностических методов визуализации очаговых образований, иммунологического и генетического методов скрининга, частота местнораспространенного рака этой локализации достигает 47,6%.

Радикальные операции при местнораспространенном раке периампулярной области с инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы выполняются крайне редко и лишь в единичных клиниках. Ограничения в операции во многом обусловлены отсутствием эффективных технологий резекции и реконструкции магистральных вен с учетом высокой вариабельности их опухолевого поражения. Эти обстоятельства в значительной мере обусловливают актуальность разработки хирургических технологий расширенной панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном периампулярном раке с обширной опухолевой инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы.

Известен способ реконструкции воротной вены после ее резекции в случае ее опухолевой инвазии при выполнении панкреатодуоденальной резекции (Ю.А.Нестеренко, А.В.Приказчиков. Современные тенденции хирургического лечения больных раком поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - т.4, - №2 - 1999. - С.13-22), который осуществляют следующим образом: при опухолевой инвазии воротной вены на уровне впадения в нее селезеночной и верхней брыжеечной вен производят перевязку селезеночной вены (без спленэктомии) в сочетании с проксимальной и дистальной резекцией пораженного сегмента воротной вены, причем реконструкцию осуществляют путем наложения анастомоза конец в конец с оставшимся сегментом воротной вены после адекватной мобилизации брыжейки ободочной кишки.

Недостатки:

а) способ не позволяет выполнить реконструкцию магистральных вен мезентерико-портальной системы при их обширной резекции;

б) предлагаемая способом перевязка селезеночной вены приводит к сокращению портального кровотока как минимум на 50%, что может привести к ишемии печеночной паренхимы и развитию печеночно-клеточной недостаточности;

в) перевязка селезеночной вены приводит к снижению линейной и объемной скорости в портальной системе, что существенно увеличивает риск тромбоза венозных анастомозов и кондуитов.

В качестве ближайшего аналога взят способ реконструкции воротной вены после ее резекции в случае ее опухолевой инвазии при выполнении панкреатодуоденальной резекции (Ю.А.Нестеренко, А.В.Приказчиков. Современные тенденции хирургического лечения больных раком поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии т.4. - №2 - 1999. - С.13-22), который осуществляют следующим образом: при опухолевой инвазии воротной вены на уровне впадения в нее селезеночной и верхней брыжеечной вен производят перевязку селезеночной вены (без спленэктомии) в сочетании с проксимальной и дистальной резекцией пораженного сегмента воротной вены, причем реконструкцию осуществляют за счет аутовенозного трансплантата из подвздошной вены.

Недостатки:

а) при использовании способа часто трудно подобрать необходимую длину аутовенозного кондуита при обширной резекции вен мезентерико-портальной системы;

б) перевязка селезеночной вены приводит к сокращению портального кровотока как минимум на 50%, что обусловливает развитие ишемии печеночной паренхимы, печеночно-клеточной недостаточности;

в) перевязка селезеночной вены приводит к снижению линейной и объемной скорости в портальной системе, что влечет за собой венозный тромбоз в зоне анастомоза;

г) забор аутовенозного кондуита из подвздошной вены существенно увеличивает длительность и травматичность операции, величину операционной кровопотери, требует расширения операционного доступа и обязательной реконструкции подвздошной вены, сопровождается риском тяжелых тромботических осложнений в этом венозном бассейне (илеофеморальный тромбоз, синдром нижней полой вены, тромбоэмболия легочной артерии);

д) при использовании аутовены часто возникает проблема несоответствия диаметров кондуита и культей резецированных вен.

Задачи:

1) разработать способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном периампулярном раке, предусматривающий адекватную реконструкцию вен мезентерикопортальной системы после их обширной резекции;

2) обязательное сохранение кровотока по селезеночной вене для обеспечения физиологичной полноты портального кровотока;

3) минимизировать риск развития венозного тромбоза в портальной системе после реконструкции вен;

4) исключить риск развития осложнений, не связанных с манипуляциями в зоне основной операции;

5. обеспечить максимальное соответствие диаметров резецированных вен и кондуита.

Для решения поставленных задач после резекции единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен выполняют реконструкцию верхней брыжеечной и воротной вен их прямым протезированием синтетическим кондуитом, которую дополняют обязательным восстановлением магистрального кровотока по селезеночной вене путем ее протезирования синтетическим кондуитом соответствующего диаметра, при этом дистальный анастомоз формируют с воротной веной выше анастомоза ее с протезом либо с протезом верхней брыжеечной и воротной вен по типу конец в бок.

По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат. Использование синтетических кондуитов позволяет выполнить адекватную реконструкцию вен мезентерико-портальной системы после их обширной резекции; обеспечить максимальное соответствие диаметров резецированных вен и кондуита, что позволяет минимизировать риск развития венозного тромбоза в портальной системе после реконструкции вен; отказаться от забора аутовенозного кондуита, что сокращает длительность и травматичность операции, и исключить риск развития осложнений, не связанных с манипуляциями в зоне основной операции. Сохранение кровотока по селезеночной вене позволяет обеспечить физиологичную полноту портального кровотока и исключить риск развития острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.

Способ поясняется фиг.1-4, где фиг.1: п.1 - воротная вена, п.2 - селезеночная вена, п.3 - верхняя брыжеечная вена; фиг.2: п.4 - мезентерико-портальный протез; фиг.3: п.3 - дистальный анастомоз между протезом селезеночной вены и воротной веной; фиг.4: п.6 - дистальный анастомоз между протезом селезеночной вены и мезентерико-портальным протезом.

Способ осуществляют следующим образом. Выполняют расширенную тотальную срединную лапаротомию с аппаратной коррекцией доступа. В процессе традиционной мобилизации панкреатодуоденального комплекса производят интраоперационное исследование, в ходе которого уточняют размеры и локализацию опухоли, наличие и протяженность опухолевой инвазии магистральных вен мезентерико-портальной системы и их индивидуальные анатомические особенности. После этого при наличии обширной опухолевой инвазии конечного отдела верхней брыжеечной, селезеночной, начального отдела воротной вен и места образования воротной вены выполняют резекцию единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом передней стенки воротной (п.1), селезеночной (п.2) и верхней брыжеечной вен (п.3) в условиях их полного пережатия (фиг.1). После этого выполняют реконструкцию верхней брыжеечной и воротной вен путем их прямого протезирования (п.4) синтетическим фторлавсановым или политетрафторэтиленовым кондуитом (фиг.2). Зажимы с воротной и верхней брыжеечной вен снимают и восстанавливают мезентерико-портальный кровоток. Далее выполняют восстановление магистрального кровотока по селезеночной вене. Для этого выполняют ее протезирование синтетическим кондуитом соответствующего диаметра, при этом дистальный анастомоз формируют с воротной веной выше анастомоза ее с протезом (п.5, фиг.3) либо с протезом верхней брыжеечной и воротной вен (п.6, фиг.4) по типу конец в бок в условии бокового отжатия воротной вены или мезентерико-портального протеза соответственно. Зажимы с селезеночной и воротной вен снимают и восстанавливают сплено-портальный кровоток. После этого выполняют реконструкцию пищеварительного тракта по одному из доступных способов с формированием панкреато-энтеро-, гастро-энтеро- и холедохо-энтероанастомозов.

Заявляемый способ хирургического лечения местнораспространенного периампулярного рака поджелудочной железы с обширной опухолевой инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы апробирован у 7 больных. При этом всем больным выполнена расширенная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция. Госпитальной летальности не было. Осложненное течение раннего послеоперационного периода наблюдалось в 16,7% случаев, причем тромботических осложнений в данной группе больных не было.

Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его выполнения в клинической практике.

Пример 1. Больной К., 47, лет поступил в клинику с диагнозом: местнораспространенный рак головки поджелудочной железы с инвазией верхней брыжеечной, селезеночной вен, места их слияния и начальных отделов воротной вены. По данным инструментального обследования данных за наличие отдаленных метастазов не получено. Выполнена операция: расширенная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, резекция воротной, верхней брыжеечной и селезеночной вен единым блоком с опухолью, лимфаденэктомия. Осуществлена реконструкция магистральных вен мезентерико-портальной системы заявляемым способом с использованием синтетических кондуитов из политетрафторэтилена. Реконструкция желудочно-кишечного тракта осуществлена формированием конце-петлевого панкреатоэнтероанастомоза, гастроэнтероанастомоза, холедохо-энтероанастомоза «конец-в-бок» и энтеро-энтероанастомоза «конец-в-бок» на одной петле. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан из клиники в относительно удовлетворительном состоянии на 16-е сутки после операции. После операции больной неоднократно обследован. Через 3 года после операции состояние удовлетворительное, данных за рецидив заболевания не выявлено, проходимость вен мезентерико-портальной системы удовлетворительная.

Таким образом, применение заявляемого способа позволяет выполнить радикальную операцию у больных с местнораспространенным периампулярным раком поджелудочной железы с обширной инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы, осуществить адекватную и наиболее физиологичную реконструкцию резецированных сосудов, существенно снизить частоту послеоперационных осложнений, связанных с сосудистым этапом вмешательства.

Социально-экономическое значение. Разработанный способ позволяет значительно повысить операбельность и отдаленную выживаемость больных местнораспространенным периампулярным раком, улучшить непосредственные и отдаленные результаты радикального хирургического лечения периампулярных опухолей с обширной инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы.

Способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области с обширной опухолевой инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы, включающий резекцию единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен с последующей их пластикой и реконструкцией пищеварительного тракта, отличающийся тем, что реконструкцию верхней брыжеечной и воротной вен выполняют их прямым протезированием синтетическим кондуитом, которую дополняют обязательным восстановлением магистрального кровотока по селезеночной вене путем ее протезирования синтетическим кондуитом соответствующего диаметра, при этом дистальный анастомоз формируют с воротной веной выше анастомоза ее с протезом, либо с протезом верхней брыжеечной и воротной вен по типу конец в бок.