Способ эндоваскулярной двухуровневой окклюзии левой внутренней семенной вены

Способ эндоваскулярной двухуровневой окклюзии левой внутренней семенной вены

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к рентгенохирургии, и может использоваться при эндоваскулярном лечении варикоцеле.

Известны следующие способы окклюзии левой внутренней семенной вены (ВСВ):

1. Окклюзия несколькими спиралями с добавлением вспененного склерозанта, доступом через бедренную или локтевую вены (2% полидоканол или гидроксиполиэтоксидодекан). Флеболимфология №25. Поддиафрагмальная венозная недостаточность, эмболизация с использованием комбинированной техники, J.Leal Monedero, S.Zubicoa, M.Grimberg, L.Vergara Correa, J.A. Jimenez Gutierres, Международный госпиталь Ruber, Мадрид, Испания.

2. Окклюзия левой ВСВ с помощью горячего контрастного вещества. Катетер с 6-8 боковыми отверстиями проводят во внутреннюю семенную вену до уровня средней или верхней трети крестцово-подвздошного сочленения. Из этого положения сначала вводят контраст комнатной температуры с одновременным прижатием яичковой вены к верхней лобковой дуге. С помощью этого теста подтверждают, что при склеротерапии рефлюкса склерозанта в гроздьевидное сплетение не произойдет. Для достижения необходимого уровня анестезии в вену вводят 3-4 мл 4% лидокаина. Путем аспирации через катетер в течение 5-10 секунд вену опорожняют от крови, после чего в нее быстро вводят 8-12 мл кипящего, высокоосмолярного контрастного вещества с помощью стандартного пластикового шприца. Инъекцию выполняют под флюороскопией, чтобы не допустить прохождения склерозанта ниже уровня компрессии яичковой вены. Выполняют, по крайней мере, три инъекции. Hunter DW, King NJ 3^rd, Aeppli DM, et al. Spermatic vein occlusion with hot contrast material: angiographic results. J Vase Interv Radiol 1991; 2: 507-515.

3. Эмболизация несколькими спиралями с добавлением раствора склерозанта (Тромбовар). Lopez С, Serres-Cousine О, Averous M. Varicocele in adolescents. Treatment by sclerotherapy and percutaneous embolization: reflections on the method. Apropos of 23 cases. Prog Urol 1998; 8: 382-387.

4. Прототипом является способ эмболизации левой ВСВ металлическими спиралями. Доступ в венозную систему осуществляется через локтевую вену, через подключичную вену подключичным доступом по Вильсону, или через бедренную вену. Спирали подбираются под размер яичковой вены на требуемом для окклюзии уровне. В среднем используется 6-12 спиралей. Спирали размещают на четырех уровнях. Первую спираль размещают около верхней лобковой дуги, удостоверившись, что ниже этого уровня отсутствуют коллатерали. Два других уровня размещения спиралей соответствуют верхней трети таза. Последнюю спираль размещают в пределах 2-3 см ниже места впадения внутренней яичковой вены в почечную (Halden W, White RI. Outpatient embolotherapy of varicocele. Urol Clin North Am 1987; 14: 137-144).

Недостатки вышеуказанных способов.

1. При введении жидких склерозантов, несмотря на все меры предосторожности, возможно попадание препарата в гроздьевидное сплетение с развитием флебита, что ведет к атрофии яичка и аспермии.

2. Введение склерозантов и кипящего контраста сопровождается выраженным болевым синдромом. Возможно развитие анестезии и парестезии бедра.

3. При доступе через локтевую вену или через подключичную вену подключичным доступом сложнее провести катетер из верхней полой вены в нижнюю полую вену, чем при доступе по Иоффе, что увеличивает лучевую нагрузку на пациента и персонал.

4. При доступе через бедренную вену в зону облучения попадают гениталии пациента. Кроме того, во ВСВ приходится работать катетером, развернутым на 180 градусов, что ухудшает его управляемость.

5. Введение вспененного склерозанта требует наличия дополнительного инструмента для вспенивания и самого препарата.

6. Введение большого количества металлических спиралей значительно увеличивает лучевую нагрузку, объем инородного материала, пожизненно имплантируемого в организм, повышает вероятность таких осложнений, как перфорация и спазм вены. Чем короче вводимая спираль, тем выше вероятность ее миграции в центральное венозное русло.

Технический результат при использовании изобретения - уменьшение лучевой нагрузки на пациента и медперсонал, предотвращение интра- и послеоперационных осложнений.

Предлагаемый способ применим в случаях, когда левая ВСВ впадает в почечную вену единым устьем.

Способ осуществляется следующим образом. Доступ в венозную систему обеспечивают через правую подключичную вену надключичным доступом по Иоффе. Устанавливают интродьюсер по Сельдингеру. После проведения катетера в нижнюю полую вену производят поочередную катетеризацию правой и левой почечных вен с измерением прямого инвазивного кровяного давления. Затем, на пробе Вальсальвы, проводят селективную, ретроградную флебографию левой почечной вены. При наличии показаний к эмболизации катетер на гидрофильном проводнике проводят и устанавливают в проекции внутреннего кольца пахового канала. Во ВСВ вводят контраст «от руки», производят видеозапись. Через катетер в просвет вены проводят и устанавливают две стальные МРТ-безопасные спирали фирмы «Соок», с диаметром витков 7-10 мм, длиной 5 см. Спирали имплантируют: дистально в месте слияния яичковой вены с веной семявыносящего протока и кремастерной веной, проксимально в устье левой внутренней семенной вены. Нижний конец дистальной спирали должен быть на 1 см ниже места слияния яичковой вены с веной семявыносящего протока и кремастерной веной. Нижний конец проксимальной спирали должен перекрывать устье капсулярной почечной вены, а ее верхний конец должен располагаться как можно ближе к месту впадения левой ВСВ в почечную вену. После экспозиции в течение 15 минут проводят контрольную тензиометрию в левой почечной вене и контрольную флебографию левой почечной вены.

Основными отличиями заявляемого способа от прототипа являются:

1. Доступ в венозную систему осуществляется путем надключичной пункции правой подключичной вены по Иоффе.

2. Обязательное использование только двух спиралей в дистальном и проксимальном сегментах левой ВСВ.

3. Размеры спиралей: диаметр витков не менее 7 мм, длина спиралей не менее 5 см.

Преимущества метода:

- Использование доступа через подключичную вену значительно снижает лучевую нагрузку на зону гениталий, которые могут быть укрыты рентгенозащитной пеленкой.

- При работе из подключичной вены доступом по Иоффе на всех этапах сохраняется прямолинейный ход катетера, что дает его хорошую управляемость, а значит безопасность и дальнейшее снижение лучевой нагрузки.

- Двухуровневая окклюзия левой ВСВ позволяет, с очень большой степенью вероятности, прекратить патологический венозный сброс, вне зависимости от особенностей анатомического строения. Единственным анатомическим условием является единое устье левой ВСВ, что встречается у подавляющего большинства пациентов.

- Строгий алгоритм эмболизации сокращает время, необходимое для выбора места имплантации спирали, а значит и лучевую нагрузку на пациента и на персонал операционной.

- Использование спиралей одного размера облегчает и рационализирует организационную работу по снабжению отделения.

- Способ позволяет значительно удешевить процедуру, так как стоимость спирали не зависит от ее размеров, а количество используемых спиралей уменьшается до двух.

Приведенная совокупность отличительных признаков в литературе не описана. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».

Сравнение заявляемого способа не только с прототипом, но и с другими решениями в данной области науки показало, что оптимальным методом окклюзии левой ВСВ является двухуровневая эмболизация со следующим расположением спиралей: дистально в месте слияния яичковой вены с веной семявыносящего протока и кремастерной веной, проксимально - в устье левой внутренней семенной вены. Нижний конец дистальной спирали должен быть на 1 см дистальнее (ниже) места слияния яичковой вены с веной семявыносящего протока и кремастерной веной. Нижний конец проксимальной спирали должен перекрывать устье капсулярной почечной вены. Верхний конец проксимальной спирали должен располагаться как можно ближе к месту впадения левой ВСВ в почечную вену. Выявленные признаки, отличающие заявляемый способ, позволяют сделать вывод о соответствии критерию «изобретательский уровень».

Предлагаемым способом было пролечено 53 больных с варикоцеле. Прослежены отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев и более. Рецидивов варикоцеле не выявлено.

Способ иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1: больной С., 23 года, история №2540, направлен урологом городского перинатального центра с жалобами на наличие варикозно расширенных вен левой половины мошонки, бесплодие в браке в течение 2-х лет, нарушение спермограммы (снижение концентрации и подвижности сперматозоидов). По данным УЗДС вен семенного канатика определяется ретроградный поток по левой яичковой вене.

Провели обследование: под местной анестезией пунктирована правая подключичная вена надключичным доступом по Иоффе. Установили интродьюсер по Сельдингеру. После проведения катетера в нижнюю полую вену произвели поочередную катетеризацию правой и левой почечных вен с измерением прямого инвазивного кровяного давления с использованием пьезоэлектрического датчика. Давление в правой почечной и нижней полой венах составило 4 мм рт.ст., в левой почечной вене 7 мм рт.ст. Затем на пробе Вальсальвы провели селективную, ретроградную флебографию левой почечной вены. На флебограмме выявился выраженный рефлюкс контраста по яичковой вене до уровня внутреннего кольца пахового канала, яичковая вена диаметром 5 мм, с двумя сателлитными стволами и множественными «этажными» внутрисистемными анастомозами. Вся венозная система впадает в левую почечную вену одним стволом. Было решено произвести эмболизацию внутренней семенной вены. Катетер на гидрофильном проводнике проведен в левую внутреннюю семенную вену как можно более дистально и установлен на середине левого пахового канала. Через катетер в просвет вены проведены и установлены шесть стальных МРТ-безопасных эмболизационных спиралей фирмы «Соок» с диаметром витков 5-8 мм, длиной 3-5 см. Самая дистальная спираль во ВСВ в проекции пахового канала. Проксимальная спираль в устье левой ВСВ (проксимальный конец в 5 мм от просвета почечной вены). Остальные спирали в проекциях устьев крупных притоков, устьев сателлитных стволов и межсистемных анастомозов. После экспозиции 15 минут проведена контрольная ретроградная флебография левой почечной вены на пробе Вальсальвы. Левая внутренняя семенная вена не контрастируется. Катетер удален. Асептическая повязка на пункционное отверстие. Расход контрастного препарата 220,0 мл. Время рентгеноскопии 21 минута.

Пример 2: больной Т., 27 лет, история №3725, направлен урологом городского перинатального центра с жалобами на наличие варикозно расширенных вен левой половины мошонки, бесплодие в браке в течение 4-х лет, нарушение спермограммы (снижение концентрации и подвижности сперматозоидов). По данным УЗДС вен семенного канатика определяется ретроградный поток по левой яичковой вене.

Провели обследование: под местной анестезией пунктирована правая подключичная вена надключичным доступом по Иоффе. Установили интродьюсер по Сельдингеру. После проведения катетера в нижнюю полую вену произвели поочередную катетеризацию правой и левой почечных вен с измерением прямого инвазивного кровяного давления использованием пьезоэлектрического датчика. Давление в правой почечной и нижней полой венах составило 3 мм рт.ст., в левой почечной вене 8 мм рт.ст. Затем на пробе Вальсальвы провели селективную ретроградную флебографию левой почечной вены. На флебограмме: устьевой клапан левой ВСВ состоятелен. Ретроградное контрастирование ВСВ осуществляется через капсулярную вену почки. Рефлюкс контраста по яичковой вене до уровня проекции верхнего края запирательного отверстия. Катетер на гидрофильном проводнике проведен в левую внутреннюю семенную вену. Введен контраст «от руки», сделана видеозапись. Яичковая вена диаметром 6 мм, с одним сателлитными стволом и двумя «этажными» внутрисистемными анастомозами. Вся венозная система впадает в левую почечную вену единым стволом. Определяются выраженные притоки: капсулярная вена почки и вена боковой стенки живота. Решено произвести эмболизацию внутренней семенной вены. Катетер на проводнике низведен до уровня внутреннего кольца левого пахового канала. Через катетер в просвет вены проведена и установлена стальная МРТ-безопасная эмболизационная спираль фирмы «Соок» с диаметром витков 8 мм, длиной 5 см. Проксимальный конец спирали оказался на 4 см выше места слияния яичковой вены с веной семявыносящего протока и кремастерной веной. Катетер подтянут до уровня LII-LIII. Через катетер в просвет вены проведена и установлена вторая стальная, МРТ-безопасная эмболизационная спираль фирмы «Соок» с диаметром витков 8 мм, длиной 5 см. Проксимальный конец спирали на 2-3 мм не доходит до просвета почечной вены. После экспозиции 15 минут проведена контрольная ретроградная флебография левой почечной вены на пробе Вальсальвы. Левая внутренняя семенная вена не контрастируется. Катетер удален. Асептическая повязка на пункционное отверстие. Расход контрастного препарата 120,0 мл. Время рентгеноскопии 8 минут.

Способ легко воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».

Способ окклюзии левой внутренней семенной вены (ВСВ), включающий катетеризацию венозной системы, эмболизацию левой ВСВ путем установки одной из спиралей в устье ВСВ, отличающийся тем, что катетеризацию осуществляют через подключичную вену по Иоффе, эмболизацию левой ВСВ проводят двумя спиралями диаметром витков 7-10 мм, длиной не менее 5 см, одну из них устанавливают дистально в месте слияния яичковой вены с веной семявыносящего протока и кремастерной веной, а вторую проксимально в устье левой ВСВ, при этом нижний конец дистальной спирали должен быть на 1 см дистальнее места слияния яичковой вены с веной семявыносящего протока и кремастерной веной, нижний конец проксимальной спирали должен перекрывать устье капсулярной почечной вены, а ее верхний конец должен располагаться ближе к месту впадения левой ВСВ в почечную вену.