Способ дифференциальной диагностики ревматоидного артрита

Способ дифференциальной диагностики ревматоидного артрита

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к ревматологии.

Ревматоидный артрит (PA) - хроническое системное аутоиммунное заболевание соединительных тканей, возникающее в любых природно-климатических условиях с частотой от 0,6 до 1,3% и приводящее к ранней инвалидизации пациентов вне зависимости от расовой принадлежности (Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология: Руководство для врачей / АМН СССР. - М.: Медицина, 1989 - 592 с). Генерализованный характер РА обеспечивает возможность вовлечения различных органов в патологический процесс, что обусловливает многообразие клинических проявлений и бесчисленное множество индивидуальных иммунологических и биохимических реакций в зависимости от локализации и выраженности органной патологии. Системность данного заболевания, как и общность патогенетических механизмов с другими ревматическими болезнями, крайне затрудняют дифференциальную диагностику РА. Несмотря на то что в практике используется множество разнообразных методов диагностики данного заболевания, не существует достаточно чувствительного и специфичного критерия, позволяющего без каких-либо дополнительных тестов отдифференцировать РА от других заболеваний суставов, особенно на ранних этапах их развития. Таким образом, ранняя дифференциальная диагностика ревматоидного артрита до сих пор является одной из наиболее серьезных проблем современной терапии.

Известен способ дифференциальной диагностики ревматоидного артрита путем определения в сыворотке крови ревматоидного фактора (РФ) - преимущественно IgM антител реагирующих с Fc-фрагментом IgG (Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология: Руководство для врачей / АМН СССР. - М.: Медицина, 1989 - 592 с). При осуществлении данного метода в сыворотке крови больных с подозрением на ревматоидный артрит определяется уровень ревматоидного фактора (РФ) при помощи латексного теста. Реакция латекс-агглютинации заключается в склеивании сенсибилизированных антителами частиц латекса при добавлении к ним сыворотки больного. При выполнении методики используются инертные частицы латекса, покрытые человеческим IgG, тест считается положительным с титра 1:20.

Данный метод обладает высокой чувствительностью при большой длительности заболевания (до 80-90%). К тому же он достаточно прост в исполнении и широко внедрен в клинику. Однако на более ранних сроках РА данный метод не эффективен - РФ появляется не ранее чем через 6 месяцев после начала заболевания, чаще через 1-3 года, и через 12 месяцев определяется только у 20-30% больных (Дормидонтов Е.Н., Коршунов Н.И., Фризен Б.Н. Ревматоидный артрит. М.: Медицина, 1981). Кроме того, существует так называемый серонегативный РА, при котором уровень ревматоидного фактора не превышает нормальные значения вне зависимости от длительности заболевания. Наконец, наличие высоких титров РФ не является специфическим признаком РА - он может выявляться у 30-40% больных системной красной волчанкой и у 35% больных склеродермией.

Известен способ диагностики воспаления в дебюте ревматоидного артрита (Кожевникова Е.А., Мясоедова С.Е., Назаров С.Б. Способ диагностики воспаления в дебюте ревматоидного артрита. Патент РФ №2245556, С2 от 13.11.2002 ((21) 2002130492/15, БИПМ №3, 27.01.2005). Способ заключается в определении концентрации нитрат-ионов в плазме крови, при повышении которой выше 1,7 мМоль/л диагностируют дебют ревматоидного артрита.

Данный способ подразумевает раннюю диагностику РА, когда ревматоидный фактор еще не определяется, однако данный способ обладает крайне низкой специфичностью, т.к. любое обширное воспаление может привести к повышению содержания продуктов окисления NO в крови, поэтому он малопригоден для дифференциальной диагностики РА.

Наиболее близким к заявленному является способ определения антител к циклическим циркулирующим пептидам (антитела к cyclic citrullinated pep-tides, анти-ССР) и антител к кератину (АКА) при дифференциальной диагностике ревматоидного артрита. (Kamali S, Polat NG, Kasapoglu E, Gul A, Ocal L, Aral O, Konice M, Badur S, Inane M.Anti-CCP and antikeratin antibodies in rheumatoid arthritis, primary Sjogren's syndrome, and Wegener's granulomatosis. Clin Rheumatol. 2005 May 31). Анти-ССР и АКА определяются в сыворотке при помощи твердофазного иммуноферментного анализа и непрямой имму-нофлуоресценции соответственно. Чувствительность и специфичность при РА - 65 и 98% для анти-ССР, и 58 и 100% для АКА соответственно. При этом процент выявления АКА при РФ-негативном ревматоидном артрите колеблется в пределах 55%, а при РФ-позитивном PA - 87%.

Данный способ позволяет выявить РА, даже РФ-негативный РА, но не позволяет отдифференцировать сочетанные патологии, например РА и синдром Шегрена, РА и грануломатоз Вегенера, при которых тоже может обнаруживаться как ревматоидный фактор, так и вышеупомянутые антитела. Кроме того, данный способ достаточно дорогой, а в случае иммунофлуоресценции еще и трудоемкий, длительный и сложный в техническом исполнении, при том что чувствительность его в среднем не превышает 60%.

Задачей изобретения является разработка способа дифференциальной диагностики РА, обладающего достаточной чувствительностью, специфичностью и позволяющего с большей эффективностью осуществить дифференциальную диагностику РА от других заболеваний суставов.

Поставленная задача достигается тем, что в сыворотке крови пациентов с подозрением на наличие РА для подтверждения диагноза, установленного на основании клинического и лабораторного обследований, определяют содержание двух острофазовых белков - лактоферрина (ЛФ) в мкг/мл, и антитромбина III (АТБ) в мг/дл, находят диагностический критерий К, вычисляя его по формуле:

К=ЛФ×АТБ

Где ЛФ - концентрация лактоферрина, мкг/мл;

АТБ - концентрация антитромбина III, мг/дл;

и при его значениях более 4,5 диагностируют наличие ревматоидного артрита, а при значениях менее 4,5 диагностируют другие заболевания суставов.

Новизна способа;

- у пациентов с подозрением на ревматоидный артрит после клинического и лабораторного обследований определяют концентрацию сывороточного лактоферрина (ЛФ) и концентрацию сывороточного антитромбина III (АТБ), находят диагностический критерий К, вычисляя его по формуле:

К=ЛФ×АТБ,

Где ЛФ - концентрация лактоферрина, мкг/мл;

АТБ - концентрация антитромбина III, мг/дл;

- при значениях К более 4,5 диагностируют наличие ревматоидного артрита,

- при значениях К менее 4,5 диагностируют другие заболевания суставов.

При этом предложенный способ не требует других условий забора крови, чем при определении большинства показателей, уже используемых в клинике, а следовательно, уровень лактоферрина и антитромбина III может быть определен в том же образце, что и другие показатели.

Тест обладает высокой специфичностью при дифференциальной диагностике РА от других заболеваний суставов (80% при реактивном артрите (РеА) и 92% при системной красной волчанке (СКВ)) и позволяет с достаточно большой точностью выявить ревматоидный артрит несмотря на схожесть клинических проявлений с другими заболеваниями суставов. При осуществлении теста используется иммуноферментный и иммунотурбидиметрический методы анализа - методы, уже внедренные в большинстве лабораторных баз и не требующие дополнительного обучения персонала. Способ применим даже при небольшой длительности течения ревматоидного артрита.

Способ осуществляется следующим образом.

У больных с подозрением на ревматоидный артрит после клинического и лабораторного обследований до лечения забирают не менее 5 мл крови из локтевой вены и оставляют до образования кровяного сгустка. Образовавшийся сгусток выбрасывают, а в оставшейся сыворотке крови дополнительно определяют концентрацию лактоферрина (ЛФ) методом твердофазного иммуноферментного анализа (Конышева Т.В., Лыкова С.Ф., Архипова С. В., и др. Иммуноферментный метод определения лактоферрина // Клин. Лаб. Ди-агн. 1998, №4: с.33-34) и концентрацию антитромбина III стандартным методом иммунотурбидиметрии, например, с использованием стандартных наборов и калибраторов фирмы SPINREACT, Испания. Затем вычисляют диагностический критерий (К) путем математического умножения концентраций лактоферрина и антитромбина III по формуле:

К=ЛФ×АТБ,

Где ЛФ - концентрация лактоферрина, мкг/мл;

АТБ - концентрация антитромбина III, мг/дл;

и при его значениях более 4,5 диагностируют наличие ревматоидного артрита, а при значениях менее 4,5 диагностируют другие заболевания суставов.

Используемые в предлагаемом методе ЛФ и АТБ выбраны нами вследствие того, что уровни обоих белков (ЛФ в большей и АТБ в меньшей степени) повышаются при ревматоидном артрите и умножение их концентраций друг на друга позволяет увеличить значимость отличий получаемого коэффициента (К) при РА от получаемого значения К при других заболеваниях суставов. Следовательно, перемножение концентраций ЛФ и АТБ позволяет увеличить чувствительность и специфичность теста.

Данный метод апробирован на клинической базе кафедры терапии ГОУ ДПО ГИУВа г.Новокузнецка. Обследовано 60 больных с диагнозом ревматоидный артрит (РА), 25 больных с диагнозом реактивный артрит (РеА), 30 больных с диагнозом системная красная волчанка (СКВ) и 10 больных с диагнозом остеоартрит.

Чувствительность теста при диагностике РА в среднем составляла 73% и колебалась от 70% при 1 степени активности РА до 85% при 2 и 3 степени активности РА. При этом чувствительность теста не зависела от длительности заболевания - 72% при длительности заболевания до 5 лет, 75% - при длительности РА 5-10 лет, 70% при длительности РА более 10 лет. Специфичность теста составила 75% при сравнении со здоровыми. При дифференциальной диагностике РА и реактивного артрита или остеоартрита специфичность составила 80%, а при дифференциальной диагностике РА и СКВ - 92%.

Пример 1.

Больная Г., 32 года. Впервые поступила в клинику с жалобами на боли в проксимальных межфаланговых суставах, пястно-фаланговых суставах, явлениями периартикулярной инфильтрации в мелких суставах кистей. Утренняя скованность более 1 часа. Проведены клиническое и лабораторное обследования. Онкопатология исключена, кровь на описторхоз, хламидиоз отрицательная, ревматоидный фактор - отрицательный. Предварительный диагноз - РФ-негативный ревматоидный артрит. В сыворотке крови определены концентрации лактоферрина (0,8 мкг/мл), антитромбина III (2,2 мг/дл). Рассчитанный критерий ЛФ-АТБ составил 1,76. Констатирована низкая вероятность наличия ревматоидного артрита, диагностирована другая группа заболеваний суставов. При дальнейшем наблюдении в течение 2 лет на фоне активного суставного процесса на туловище появилась мелкоточечная очаговая эритема, выявлены антитела к ДНК, ложноположительная реакция Вассермана, установлен окончательный диагноз - системная красная волчанка (СКВ).

Данный пример подтверждает, что несмотря на ярко выраженные клинические проявления характерные для ревматоидного артрита, наш способ позволяет исключить данный диагноз.

Пример 2.

Больная Б., 24 года, поступила в клинику с жалобами на боли в проксимальных м/фаланговых суставах II-IV кистей рук, коленных и плечевых суставов, утренней скованностью до 40 мин. Ранее не лечилась. Диагноз не ясен (РА или РеА). Объективно: дефигурация проксимальных м/ф суставов II-IV пальцев кистей рук с отеком II-III сустава, дефигурации коленных суставов, оценка боли по ВАШ за прошедшую неделю соответствовала умеренной активности процесса. Проведены клиническое и лабораторное обследования. Онкопатология исключена, кровь на описторхоз, хламидиоз отрицательная, ревматоидный фактор - отрицательный. В сыворотке крови определены концентрации лактоферрина (0,6 мкг/мл), антитромбина III (2,2 мг/дл). Рассчитанный критерий ЛФ-АТБ составил 1,32. Констатирована низкая вероятность наличия ревматоидного артрита, диагностирована другая группа заболеваний суставов. При дальнейшем наблюдении в течение 6 месяцев установлен окончательный диагноз - реактивный артрит.

Пример 3.

Больная Л., 47.лет. Поступила в клинику с жалобами на боли и отек мелких суставов кистей рук, локтевых и голеностопных суставов. Утренняя скованность более 2 часов. Ранее не лечилась. Диагноз не ясен (РА или РеА). Проведены клиническое и лабораторное обследования. Онкопатология исключена, кровь на описторхоз, хламидиоз отрицательная, ревматоидный фактор - отрицательный. В сыворотке крови определены концентрации лактоферрина (2,19 мкг/мл), антитромбина III (2,56 мг/дл). Рассчитанный критерий ЛФ-АТБ составил 5,61. Диагностировано наличие ревматоидного артрита. При дальнейшем наблюдении пациентки в течение 1 года диагноз подтвержден рентгенологически, хотя ревматоидный фактор так и не был выявлен.

Данный пример подтверждает, что несмотря на отсутствие высокого титра ревматоидного фактора наш способ позволил установить диагноз - ревматоидный артрит, который затем был подтвержден рентгенологически.

Таким образом, нам удалось разработать способ дифференциальной диагностики ревматоидного артрита. Данный подход обладает достаточной чувствительностью, специфичностью и позволяет с большей точностью установить диагноз при наличие форм РА со стертой симптоматикой или клиническими проявлениями, характерными для других заболеваний суставов.

Способ дифференциальной диагностики ревматоидного артрита, включающий клиническое и лабораторное обследования, отличающийся тем, что в сыворотке крови определяют содержание лактоферрина (ЛФ) и антитромбина III (АТБ), находят диагностический критерий К, вычисляя его по формуле

К=ЛФ·АТБ,

где ЛФ - концентрация лактоферрина, мкг/мл;

АТБ - концентрация антитромбина III, мг/дл,

и при его значениях более 4,5 диагностируют наличие ревматоидного артрита, а при значениях менее 4,5 диагностируют другие заболевания суставов.