Способ лечения паралитического косоглазия

Способ лечения паралитического косоглазия

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения паралитического косоглазия и устранения двоения, которое возникает (или увеличивается) при фиксации объекта пораженным глазом (или при попытке фиксировать объект бинокулярно) или при переводе взгляда в сторону действия пораженной мышцы.

Как известно, паралитическое косоглазие, это такое состояние глазодвигательной системы, при котором одна или несколько экстраокулярных мышц необратимо полностью или частично утратили свою функцию. Симптомами паралитического косоглазия являются: отсутствие некоторых произвольных движений пораженного глаза, несимметричное положение глаз, двоение, которое возникает или увеличивается при переводе взгляда в сторону действия пораженной мышцы и при попытке фиксировать объект пораженным глазом или бинокулярно. В обоих случаях усиление двоения компенсируется пациентом либо путем определенного, компенсирующего двоение, поворота головы, либо путем выключения из зрительной работы пораженного или здорового глаза.

Известен способ лечения паралитического косоглазия путем ультразвуковой терапии с последующей электростимуляцией пораженных глазодвигательных мышц (АС СССР №1738277, 1992).

Недостатками известного способа являются его низкая эффективность и необходимость использования сложного дорогостоящего оборудования.

Наиболее ближайшим к заявляемому способу - прототипом - является способ лечения паралитического косоглазия (Jensen C.D.F. Trans. Pacific Coast Ophthalmol. Soc. 1964, 45:359), заключающийся в следующем.

При правостороннем параличе отводящего нерва правый глаз ротируют медиально с помощью тракционных швов, наложенных через эписклеру возле лимба на 1 и 5 часах. Выполняют частичную перитомию. Выделяют верхнюю, латеральную и нижнюю прямые мышцы. Расщепляют их с помощью мышечного крючка по средней продольной линии от сухожильной части в периферическом направлении. Темпоральную половину верхней прямой мышцы и верхнюю половину латеральной прямой мышцы связывают с помощью неабсорбируемой нити в области экватора глаза. Аналогично объединяют темпоральную часть нижней прямой мышцы и нижнюю половину латеральной прямой мышцы. Конъюнктиву зашивают двумя лимбальными швами.

Известный способ позволяет восстановить некоторую степень подвижности глаза в сторону действия парализованной мышцы, однако имеет ряд существенных недостатков:

1. Послеоперационные осложнения в виде отека конъюнктивы и ишемии переднего отрезка глаза.

2. Риск возникновения энофтальма, сужения глазной щели и появления вертикального косоглазия из-за вмешательства на вертикальных прямых мышцах.

3. Не учитывается вторичный угол косоглазия, который неизменно будет возникать на здоровом глазу при попытке пациента фиксировать объект пораженным глазом или бинокулярно или при повороте взгляда в сторону действия пораженной мышцы.

Технической задачей изобретения является повышение функциональных возможностей способа, устранение вторичного косоглазия и двоения с учетом особенностей паралитического косоглазия.

Поставленная техническая задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.

После подготовки операционного поля и ретробульбарной или внутривенной многокомпонентной сбалансированной анестезии освобождают доступ к прямой мышце горизонтального или вертикального действия, которая является контралатеральным синергистом на здоровом глазу (фиг.1), и в ретроэкваториальное пространство. Мышцу без ее прошивания фиксируют к склере двумя перекидными швами в зоне, лежащей за экватором глазного яблока (фиг.2). Операционную рану ушивают.

При этом внутреннюю прямую мышцу фиксируют в 11-17 мм от ее физиологического места прикрепления, наружную прямую мышцу - в 17-23 мм, а нижнюю или верхнюю прямые мышцы вертикального действия - в 12-16 мм от их физиологического места прикрепления. Дозирование объема операции зависит от характеристик паралитического косоглазия, подвижности глаза в сторону действия пораженной мышцы и величины вторичной девиации.

На фиг.1 схематично представлена топография наложения экваториальных швов, где

- экстраокулярная мышца, вовлеченная в паралич;

- экстраокулярная мышца - контралатеральный синергист.

Существенным отличием заявляемого способа от прототипа является то, что прямую мышцу горизонтального или вертикального действия, которая является контралатеральным синергистом пораженной мышцы на здоровом глазу, фиксируют перекидными швами к склере в зоне, расположенной за экватором глазного яблока, что позволяет повысить стабильность операции, уменьшить ее травматичность и снизить побочные осложнения. При этом внутреннюю прямую мышцу фиксируют на расстоянии 11-17 мм от места се физиологического прикрепления, наружную - на расстоянии 17-23 мм, а нижнюю или верхнюю прямые мышцы - на расстоянии 12-16 мм, без прошивания мышцы, с захватом определенной части склеры на 1/3 ее толщины и протяженностью стежка 2-3 мм.

Положительный эффект операции достигается за счет следующего биомеханического действия фиксирующих швов, наложенных на мышцы:

- уменьшается плечо мышцы;

- мышца не находится на прямой линии по отношению к точке, контактной с глазным яблоком, а обходит ее.

Совокупность этих механизмов вызывает снижение динамометрических и динамостатических возможностей горизонтальных и вертикальных прямых глазодвигатсльных мышц на здоровом глазу при перемещении взгляда в направлении действия этих мышц. В результате происходит уменьшение вторичной девиации, снижение рассогласованности направления зрительных осей пораженного и здорового глаза, увеличение зоны, в которой пациент не испытывает двоение и не компенсирует это двоение вынужденным положением головы, что позволяет повысить эффективность восстановления функций пораженных экстраокулярных мышц.

Поиск по источникам научно-технической и патентной информации не выявил способа, идентичного заявляемому, в связи с чем можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям "новизна" и "изобретательский уровень".

Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения способа.

Пример 1

Пациентка В., 38 лет, поступила в НФ ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: посттравматический парез n.abducens левого глаза.

Из анамнеза выяснилось, что после черепно-мозговой травмы, полученной 7 месяцев назад, возникло ограничение подвижности левого глаза кнаружи, которое сопровождалось возникновением двоения предметов по горизонтали при рассматривании предметов прямо перед собой.

В результате проведения неврологического консервативного лечения пациентка отмечала положительную динамику, которая выражалась в уменьшении величины косоглазия и увеличении подвижности левого глаза кнаружи. Однако в последние два месяца не было отмечено дальнейшего регресса симптоматики.

При объективном обследовании глазодвигательной системы было выявлено следующее:

Величина девиации:

Направление взора	Правый глаз	Левый глаз
Вправо	0°	0°
Прямо	+10°	+5°
Влево	+17°	+10°

Объем подвижности:

Направление взора	Правый глаз	Левый глаз
Приведение	45°	50°
Отведение	60°	40°

Степень расхождения предметов прогрессивно увеличивалось при переводе взгляда влево или поворота головы вправо. Для компенсации двоения и сохранения моновидения пациентка была вынуждена поворачивать голову влево, что сопровождалось физическим дискомфортом и астенопическими жалобами. Степень компенсаторного поворота головы влево, в котором компенсировалось двоение, была равна 7°.

Пациентке была выполнена операция заявляемым способом. После внутривенной многокомпонентной сбалансированной анестезии и обработки операционного поля сформировали доступ к внутренней прямой мышце, которая является контралатеральным синергистом на здоровом глазу и в ретроэкваториальное пространство. Отмерили место предполагаемого наложения фиксирующего шва на склере, вдоль нижнего и верхнего края мышцы, и в 17 мм от физиологического места прикрепления мышцы и маркировали.

Склеру прошили в отмеченном месте с помощью мерсилена 5-0 с иглой, длина которой 3/8 окружности. Глубина прокола - 1/3 толщины склеры от ее поверхности, протяженность - 2 мм, направление - перпендикулярно осевой проекции мышцы на склеру к ее краю. Нить перекинули через мышцу, после чего выполнили прокол через склеру от противоположного края мышцы. Далее склеру прошили аналогичным способом в противоположном направлении у обоих краев мышцы проксимальнее на 2 мм. Нити шва затянули тройным узлом и отсекли (фиг.2). Рану ушили с помощью неабсорбируемой нити 7-0. Под конъюнктиву ввели 0,3 мл 1% раствора дексазона и засыпали сухой альбуцид.

При контрольном обследовании через 1 месяц пациентка отметила отсутствие двоения в прямом положении головы и расширение зоны моновидения. При объективном обследовании было выявлено:

Величина девиации:

Направление взора	Правый глаз	Левый глаз
Вправо	0°	0°
Прямо	-1°	0°
Влево	+7°	+5°

Объем подвижности:

Направление взора	Правый глаз	Левый глаз
Приведение	40°	45°
Отведение	60°	45°

Двоение отсутствовало при перемещении взгляда влево до 15°.

Пример 2

Пациент И., 23 года, поступил в НФ ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: изолированный парез нижней прямой мышцы правого глаза в результате нейрохирургической травмы.

Из анамнеза выяснилось, что после проведения нейрохирургической операции, выполненной 8 месяцев назад по поводу менингиомы, возникло ограничение подвижности правого глаза вниз, которое сопровождалось возникновением двоения по вертикали при рассматривании предметов прямо перед собой и внизу.

В результате проведения ортопто-диплоптического лечения и призматической коррекции первичной девиации пациент отмечал положительную динамику в уменьшении двоения в первой позиции взора. Однако двоение возникало при малейшем перемещении взгляда вниз.

При обследовании функций глазодвигательной системы было выявлено:

Величина девиации:

Направление взора	Правый глаз	Левый глаз
Вверх	↑1°	↑2°
Прямо	↑2°	↑5°
Вниз	↑10°	↑15°

Объем подвижности:

Направление взора	Правый глаз	Левый глаз
Поднимание	35°	27°
Опускание	35°	55°

Пациенту была выполнена операция заявляемым способом аналогично примеру 1, за исключением того, что нижнюю прямую экстраокулярную мышцу левого глаза зафиксировали на расстоянии 14 мм от места ее физиологического прикрепления, без ее прошивания, с захватом нитью 1/3 толщины склеры и протяженностью шва 3 мм.

При контрольном обследовании через 3 месяца пациент отметил отсутствие двоения в прямом положении головы и расширение зоны моновидения при переводе взгляда вниз. При объективном обследовании было выявлено следующее:

Величина девиации:

Направление взора	Правый глаз	Левый глаз
Вверх	0°	0°
Прямо	0°	↑1°
Вниз	↑3°	↑5°

Объем подвижности:

Направление взора	Правый глаз	Левый глаз
Поднимание	35°	30°
Опускание	45°	50°

Двоение отсутствовало при перемещении взгляда вниз до 35°.

Использование предлагаемого способа позволит устранить двоение путем коррекции вторичной девиации, которая носит более выраженный характер, устранить вынужденное положение головы, в котором компенсируется двоение, сохранить бинокулярную работу в максимально возможном поле взора, устранить физический дискомфорт и астенопические жалобы.

1. Способ лечения паралитического косоглазия, включающий формирование доступа к прямой мышце горизонтального или вертикального действия и в ретроэкваториальное пространство, отличающийся тем, что прямую мышцу, которая является контралатеральным синергистом на здоровом глазу, фиксируют к склере двумя перекидными швами в зоне, лежащей за экватором глазного яблока, при этом внутреннюю прямую мышцу фиксируют к склере на расстоянии 11-17 мм от места ее физиологического прикрепления, наружную - на расстоянии 17-23 мм, а нижнюю или верхнюю прямые мышцы - на расстоянии 12-16 мм.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что швы на склеру накладывают с захватом 1/3 ее толщины с протяженностью стежка 2-3 мм.