Способ доступа к лимфатическим коллекторам передней грудной стенки

Способ доступа к лимфатическим коллекторам передней грудной стенки

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Способ относится к области медицины, точнее к оперативной хирургии, и может быть использован для оптимизации условий выполнения хирургического вмешательства при аксиллярной и даже парастернальной лимфодиссекции.

Возможности хирурга при выполнении любой операции либо ее этапа, в частности лимфаденэктомии, непосредственно коррелируют с параметрами хирургического доступа, где определяющими являются глубина операционной раны и угол операционного действия. Чем меньше глубина раны и больше угол операционного действия, тем оптимальнее возможности хирурга для выполнения операции, а это, в свою очередь, определяет качество лимфаденэктомии, соблюдение футлярности и абластичность (А.И.Раков, 1960).

При создании хирургического доступа следует также принять во внимание еще и такие факторы, как травматичность и отдаленные последствия операции, непосредственно связанные с доступом.

Доступ к аксиллярным и парастернальным лимфатическим узлам обусловлен анатомическими особенностями их локализации. Основным препятствием на пути к этим коллекторам является большая грудная мышца, которая может быть отодвинута, расслоена или отсечена от мест прикрепления. Полное отсечение большой грудной мышцы создает идеальный для хирурга доступ, при котором практически отсутствует глубина операционной раны, а угол операционного действия составляет 90,0±1,5°. Этот доступ наиболее травматичный (применяется при мастэктомии по Холстеду), но косметические дефекты и нарушение функции верхней конечности на стороне операции резко ограничивают сферу его применения.

Аксиллярный доступ (D.Patey, 1948) предусматривает сохранение большой грудной мышцы и может быть создан путем максимального медиального отведения данной релаксированной мышцы (малую грудную мышцу при этом доступе удаляют). Параметры такого доступа составляют: глубина операционной раны - 74,0±2,0 мм, а угол операционного действия - 34,0±2°. При сохранении малой грудной мышцы условия для выполнения полноценной лимфаденэктомии еще более усложняются. Парастернальные лимфатические узлы из этого доступа недосягаемы.

Пантранспекторальный доступ был разработан (Э.Г.Цейликман с соавт., 1990) как альтернатива аксиллярному доступу. Большую грудную мышцу расслаивают в междолевой борозде по ходу мышечных волокон на всем протяжении, при этом пересекают в мышечных воротах сосудисто-нервный пучок (a.,v.,n. thoracoacromialis). Отсекают волокна большой грудной мышцы от места их прикрепления к плечевой кости. Мобилизованную большую грудную мышцу отводят медиально. Параметры такого хирургического доступа соотносимы с параметрами, которые получают после полного удаления большой грудной мышцы. При таком доступе также невозможно выполнить парастернальную лимфаденэктомию, так как мобилизованная грудинно-реберная часть большой грудной мышцы кровоснабжается межреберными веточками внутренней грудной артерии. Существенным недостатком данного способа является атрофия мобилизованного сегмента большой грудной мышцы (спустя 1-2 года). Приведенный способ доступа принят в качестве прототипа.

Целью предлагаемого изобретения является разработка адекватного хирургического доступа к лимфатическим коллекторам передней грудной стенки.

Поставленную цель мы достигаем тем, что в предлагаемом способе большую грудную мышцу отсекают от мест ее прикрепления к передней грудной стенке в зоне VI-VII реберных хрящей и далее от мест прикрепления к грудине до уровня I ребра (Фиг.1), представлено пунктирной линией.

После отсечения мобилизованный лоскут большой грудной мышцы приобретает подвижность, что позволяет легко переместить его в краниальном направлении, откинув в виде «фартука». Большая грудная мышца остается фиксированной основанием к ключице, с сохраненным сосудисто-нервным пучком (a.,v.,n. thoracoacromialis) (Фиг.2). После удаления малой грудной мышцы и рассечения глубокой фасции груди создание предлагаемого пекторального доступа можно считать завершенным (Фиг.3). Его параметры в проекции аксиллярного лимфатического коллектора составляют: глубина операционной раны - 4,9±0,3 мм, а угол операционного действия - 89,0±1,1° (эти данные практически идентичны таковым при панпекторальном и пантранспекторальном доступах).

Сохранение сосудисто-нервного пучка позволяет избежать атрофии большой грудной мышцы, что способствует сохранению каркасной функции данной мышцы и минимизации косметических и функциональных нарушений.

Диссекция парастернальных лимфатических узлов из предлагаемого доступа может быть осуществлена путем продольного рассечения грудины (Фиг.3), представлено пунктирной линией.

Предложенный операционный доступ был применен у 84 пациенток, прооперированных по поводу рака молочной железы. Технических затруднений при выполнении операций не отмечено. Глубина операционной раны и угол операционного действия имеют параметры, близкие к поверхностной ране. Ни в одном случае в отдаленном периоде не отмечено атрофии большой грудной мышцы, в то время как у больных, где был использован операционный доступ, взятый за прототип, атрофия мобилизованного сегмента большой грудной мышцы зафиксирована в 100% наблюдений. Структура послеоперационных осложнений практически ничем не отличалась от таковых после мастэктомий с сохранением большой грудной мышцы, выполненных из других доступов.

Пример 1.

Больная В., 54 лет. В плане комбинированного лечения по поводу рака левой молочной железы T2N2M0 выполнена мастэктомия с подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомией из предлагаемого доступа. Угол операционного действия составил 89,4°, глубина операционной раны 3,7 мм. Заживление раны первичным натяжением. В процессе наблюдения на протяжении 4 лет функция левой верхней конечности не нарушена. Левая большая грудная мышца не атрофирована, что подтверждено пробой со статической нагрузкой.

Пример 2.

Больная С., 47 лет. В плане комплексного лечения по поводу рака правой молочной железы T4N2M0 произведена мастэктомия с подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомией с использованием предлагаемого доступа. Угол операционного действия 89,1°, глубина операционной раны 8,4 мм. В послеоперационном периоде отмечена длительная лимфорея. Наблюдалась 3 года. Окружность правого плеча превышала левое на 0,8-1,0 см. Состояние правой большой грудной мышцы по данным пробы со статической нагрузкой хорошее.

Пример 3.

Больная Л., 45 лет. В плане комплексного лечения по поводу рака правой молочной железы T2N1M0 произведена мастэктомия с подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомией с использованием предлагаемого доступа. Угол операционного действия 90,0°, глубина операционной раны 2,2 мм. В послеоперационном периоде отмечен краевой некроз кожных лоскутов. Наблюдалась на протяжении 5 лет. Нарушения функции правой верхней конечности не отмечено, отек отсутствует. Правая большая грудная мышца при пробе со статической нагрузкой аналогична левой.

Таким образом, поставленная цель - разработка адекватного хирургического доступа к лимфатическим коллекторам передней грудной стенки - достигнута.

Литература

1. Patey D., Dyson W. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed. // Brit. J. Cancer. - 1948. - V.2. - P.7-13.

2. Раков А.И. Принцип анатомической зональности и футлярности в хирургии злокачественных опухолей. // В кн.: Проблемы онкологии. - Л. - 1960. - т.3. - с.5-13.

3. Цейликман Э.Г. с соавт. Вариант мастэктомии с сохранением большой грудной мышцы. // Вестник хирургии. - 1990. - №2. - с.97-99.

Способ доступа к лимфатическим коллекторам передней грудной стенки, включающий получение лоскута из большой грудной мышцы с последующим его отведением, отличающийся тем, что большую грудную мышцу отсекают от мест прикрепления к грудной стенке в области VI-VII реберных хрящей и от грудины до I ребра, сохраняя при этом торако-акромиальный сосудисто-нервный пучок, а мобилизованный мышечный лоскут отводят к ключице.