Способ формирования цистодигестивного анастомоза

Способ формирования цистодигестивного анастомоза

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано в малоинвазивной хирургии кист поджелудочной железы.

Известен способ эндоскопического лечения кист поджелудочной железы, предполагающий формирование эндоскопического цистогастро- и цистодуоденоанастомоза [1], включающий определение места формирования анастомоза при эндоскопическом и ультразвуковом исследованиях, пункцию кисты и расширение полученного соустья с помощью папиллотома. Недостатками указанного способа являются необходимость использования дорогостоящего дополнительного оборудования (эндоскоп с ультразвуковым датчиком), трудность применения способа при отсутствии выбухания кисты в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки, малая эффективность дренирования осложненных кист (при наличии секвестров, гноя, сгустков крови и фибрина) за счет небольшого диаметра анастомоза (до 6-10 мм).

Известен способ способ чрескожной пункционной цистогастростомии [2], предполагающий пункцию кисты через переднюю и заднюю стенки желудка, и установку по методике Сельдингера дренажа, оба конца которого изогнуты в виде "поросячьего хвостика", причем дренаж устанавливается таким образом, что один его конец находится в полости кисты, а второй конец находится в просвете желудка. Недостатками указанного способа являются необходимость оставления "потерянного" дренажа для формирования анастомоза, маленький диаметр формируемого анастомоза (не более 5 мм), не позволяющий применить методику при лечении кист с толстыми стенками, или кист с наличием секвестров, невозможность санации полости кисты при инфицированном характере ее содержимого.

Прототипом заявленного изобретения является способ формирования пункционного цистогастроанастомоза [3], осуществляемый под ультразвуковым наведением при помощи устройства для чрескожного дренирования полостных образований и дренажа с фиксирующей нитью, при этом кисту пунктируют чрескожно чрезжелудочно, по проводнику низводят дренаж в полость кисты, осуществляя таким образом наружное дренирование кисты, фиксируют дренаж натяжением фиксирующей нити, сворачивающей дистальный конец дренажа в виде кольца, и осуществляют тракцию дренажа путем перемещения фиксирующего диска по направлению к концу катетера, вызывая постепенную миграцию свернутого в виде кольца конца катетера в желудок и формирование цистогастроанастомоза; после миграции катетера в просвет желудочно-кишечного тракта, что подтверждается контрастным рентгенологическим исследованием, фиксирующую нить срезают, катетер удаляют. Положительным в данном способе является то, что само вмешательство осуществляется без использования эндоскопического оборудования, формируется достаточно широкий анастомоз, возможно дренирование кист, не выбухающих в просвет желудочно-кишечного тракта, возможно промывание полостей осложненных кист. Недостатком указанного способа является ограниченность лечебных возможностей при дренировании сформированных кист с плотной толстой стенкой, проявляющаяся в затруднении прорезывания и миграции конца катетера через стенку кисты, в удлинении сроков лечения, в образовании пролежней от фиксирующего диска на коже вокруг катетера.

Задача предлагаемого изобретения - расширение лечебных возможностей при лечении кист поджелудочной железы.

Указанная задача в предлагаемом способе формирования цистодигестивных анастомозов достигается тем, что осуществляют пункцию и дренирование кисты через стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с помощью устройства для чрескожного дренирования полостных образований с использованием дренажа с фиксирующей нитью, с последующей тракцией дренажа; через 7-10 суток с момента дренирования или позже при фиброгастродуоденоскопии выполняют коагуляцию задней стенки полого органа вокруг дренажа на эллипсовидном участке стенки с размером длинной оси до 25-30 мм, причем эта ось ориентирована в одной плоскости со свернутым в виде кольца концом дренажа, через 3-5 суток после коагуляции стенки полого органа происходит миграция конца дренажа в просвет полого органа, формируется цистодигестивный анастомоз, дренаж удаляют после рентгенологического подтверждения нахождения его конца в просвете полого органа.

Указанный способ осуществляется следующим образом. После стандартной предоперационной подготовки и премедикации с соблюдением условий асептики под местным либо общим обезболиванием, под контролем ультразвука либо компьютерной томографии, с помощью устройства для чрескожного дренирования полостных образований и дренажа с фиксирующей нитью пациенту выполняют чрескожную пункцию и дренирование панкреатогенной кисты через переднюю и заднюю стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Диаметр дренажа - 4 мм, можно меньше, но не более 4 мм. При контрастном рентгенологическом исследовании уточняют положение дренажа, размеры кисты, наличие сообщения с протоками поджелудочной железы. С помощью фиксирующей нити дистальный конец дренажа сворачивают в форме кольца диаметром 20-30 мм, осуществляют тракцию дренажа путем перемещения фиксирующего диска в направлении к концу катетера. Через 5-7 суток выполняют контрастное рентгенологическое исследование, при котором определяют положение дренажа и оценивают динамику уменьшения размеров полости кисты. Через 7-10 суток после дренирования, можно позднее (в зависимости от состояния больного), при фиброгастродуоденоскопии выполняют коагуляцию задней стенки полого органа вокруг дренажа на эллипсовидном участке стенки с размером длинной оси до 25-30 мм, причем эта ось ориентирована в одной плоскости со свернутым в виде кольца концом дренажа. Через 3-5 суток после коагуляции стенки полого органа происходит миграция конца дренажа в просвет полого органа, формируется цистодигестивный анастомоз шириной 25-30 мм, дренаж удаляют после рентгенологического подтверждения нахождения его конца в просвете полого органа.

Способ позволяет выполнять малоинвазивное формирование достаточно широкого цистодигестивного анастомоза при панкреатических кистах с толстой стенкой, как выбухающих, так и не выбухающих в просвет полого органа.

Примеры конкретного выполнения.

Больной М., 52 года. Госпитализирован 27.04.2005 с диагнозом:

"Обострение хронического панкреатита. Псевдокиста хвоста поджелудочной железы". При поступлении выполнено чрескожное дренирование кисты под контролем ультразвука, 28.04.2005 у больного отмечено кровотечение по дренажу, экстренно оперирован - выполнена лапаротомия, выявлено аррозивное кровотечение в полость псевдокисты, стенкой которой частично является капсула селезенки, произведена спленэктомия, санация, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде после удаления дренажей у больного отмечено ухудшение состояния, повышение температуры, признаки интоксикации, начал пальпироваться инфильтрат в левом подреберье. При ультразвуковом исследовании выявлено жидкостное образование в области хвоста поджелудочной железы - инфицированная киста, 13.05.2005 под контролем компьютерной томографии выполнено дренирование кисты через стенки желудка по предлагаемому способу. Состояние оставалось тяжелым, но постепенно стабилизировалось на фоне проводимой интенсивной терапии, 30.05.2005 выполнена коагуляция слизистой при фиброгастроскопии, в последующем наступило прорезывание конца дренажа в просвет желудка, что подтверждено при контрастном рентгенологическом исследовании, 6.06.2005 дренаж удален. Больной выписан 17.06.2005 в удовлетворительном состоянии. Осложнений, связанных с применением предлагаемого способа, не отмечено.

Больной Н., 36 лет. Диагноз: "Острый панкреатит. Смешанный панкреонекроз. Кисты поджелудочной железы с инфицированием. Поддиафрагмальный абсцесс. Флегмона грудной стенки. Абсцесс левого легкого. Токсический гепатит". Госпитализирован в экстренном порядке 23.01.2005, при обследовании выявлена киста поджелудочной железы, проводилась консервативная терапия, 24.01.05 произведено чрескожное дренирование кисты, 25.01.2005 в связи с клиникой перитонита оперирован, выявлено подтекание содержимого кисты помимо дренажа в брюшную полость, выполнена лапаротомия, дренирование кисты, санация, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал тяжело, неоднократно оперирован по поводу поддиафрагмального абсцесса, флегмоны грудной стенки, выполнялось чрескожное дренирование абсцесса нижней доли левого легкого под контролем компьютерной томографии. При контрольном обследовании выявлено жидкостное образование с плотной стенкой в теле поджелудочной железы, 29.04.2005 выполнено чрескожное чрезжелудочное дренирование скопления жидкости под ультразвуковым контролем (получен экссудат с активностью амилазы 50190 ед./л, при бактериологическом исследовании выделена синегнойная палочка). При тракции дренажа миграция конца в просвет желудка не наступала, отмечено образование пролежня от фиксирующего диска на коже вокруг дренажа. 17.05.2005 при ФГДС произведена коагуляция слизистой вокруг дренажа по предлагаемому способу, в последующем произошла миграция конца дренажа в желудок, что подтверждено рентгенологически, дренаж удален 30.05.2005. Больной выписан 7.06.2005 на амбулаторное лечение. В последующем дважды госпитализировался по поводу хронического остеомиелита, хондрита 8, 9, 10 ребер слева (осложнение флегмоны грудной стенки), при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии жидкостных образований в области поджелудочной железы не определялось. Осложнений, связанных с применением предлагаемого способа формирования анастомоза, не отмечено.

Способ формирования цистодигестивного анастомоза, включающий чрескожную пункцию и дренирование кисты через стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с помощью устройства для чрескожного дренирования полостных образований с использованием дренажа с фиксирующей нитью, с последующей тракцией дренажа и формированием анастомоза при миграции конца дренажа в просвет полого органа, отличающийся тем, что не ранее чем через 7 сут с момента дренирования при фиброгастродуоденоскопии выполняют коагуляцию задней стенки полого органа вокруг дренажа на эллипсовидном участке стенки с размером длинной оси до 25-30 мм, причем эту ось ориентируют в одной плоскости со свернутым в виде кольца концом дренажа, дренаж удаляют после рентгенологического подтверждения нахождения его конца в просвете полого органа.