Способ лечения шеечной беременности

Способ лечения шеечной беременности

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть, в частности, использовано для лечения шеечной беременности.

Из практики медицины известен метод лечения шеечной беременности, при котором проводят выскабливание или пальцевое удаление плодного яйца (Персианинов Л.С. Акушерский семинар. Изд 2-е, перераб. и доп. Т.1. - Ташкент: Медицина, 1973 - С.105-106). Существенным недостатком этого метода лечения являются неоднократно повторяющиеся кровотечения, которые, обескровливая больную, приводят к летальному исходу в 75-85% случаев (Лехтман М.Н. Шеечная беременность. - Фрунзе: Кыргыстан, 1955; Лехтман М.Н. Клинико-морфологические особенности шеечной и перешеечно-шеечной беременности. - Фрунзе: Кыргыстан, 1970 - 137 с.; Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1996 - С.51-55). Повторные кровотечения могут возникать не только в ближайшие часы после удаления плодного яйца, но и спустя длительное время (через 2-3 недели после выскабливания). Последующие кровотечения происходят в результате разрушительного действия ворсин хориона, оставшихся между мышечными пучками после удаления плодного яйца (Персианинов Л.С. Акушерский семинар. Изд 2-е, перераб. и доп. Т.1. - Ташкент: Медицина, 1973 - С.106).

Существует способ лечения шеечной беременности, при котором проводят экстирпацию матки, т.е. хирургическое удаление шейки и тела матки (Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1996 - С.51-55.; Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1997 - С.352). Радикальный объем операции исключает наличие беременности у женщины в будущем. В то же время для пациенток с шеечной беременностью и не имеющих детей чрезвычайно важным является сохранение после лечения органов репродуктивной системы и детородной функции.

С целью сохранения матки И.Л.Брауде (1947) допускает возможность применения кесарева сечения при шеечной беременности с последующим обкалыванием (прошиванием) кровоточащих мест (Брауде И.Л., Неотложная хирургия в акушерстве и гинекологии. - М.: Медгиз, 1947 - С.25). Однако этот метод, как указывают не только другие исследователи, но и сам автор, является недостаточно надежным и представляет риск для жизни больной, ввиду большой кровопотери во время операции и (или) появления обильного кровотечения в послеоперационном периоде (Брауде И.Л., Персианинов Л.С. Неотложная помощь при акушерской патологии. - М.: Медицина, 1962.; Персианинов Л.С. Акушерский семинар. Изд 2-е, перераб. и доп. Т.1. - Ташкент: Медицина, 1973. - С.98-113; Персианинов Л.С., Растригин Н.Н. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. - Ташкент: Медицина, 1983 - С.46-53).

Целью предлагаемого изобретения является сохранение органов репродуктивной системы, детородной функции после проведенного лечения шеечной беременности.

Поставленная цель достигается в изобретении тем, что беременной женщине с локализацией плодного яйца в шейке или шеечно-перешеечном отделе матки при сроке гестации не более 7 недель вводят внутривенно струйно метотрексат из расчета 50 мг на 1 м² поверхности тела, затем через 7 дней проводят вакуум-экскохлеацию плодного яйца, тампонаду цервикального канала стерильным бинтом, смоченным аминокапроновой кислотой, и тампонаду влагалища ватно-марлевым тампоном с последующим их удалением через 2 дня.

Из всех вариантов эктопической беременности в 0,3-0,4% наблюдений встречается шеечная или перешеечная беременность. Частота данной патологии среди всех случаев беременности составляет 1:95 000. При истинной шеечной беременности плодное яйцо располагается в цервикальном канале. При шеечно-переешечной беременности плодовместилищем являются шейка матки и область перешейка матки (Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1996 - С.51-55; Персианинов Л.С., Растригин Н.Н. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. - Ташкент: Медицина, 1983. - С.46-53).

В отечественной литературе существует единственная монография М.Н.Лехтмана (1955), в которой собраны сведения о 85 случаях шеечной беременности, а в руководствах и пособиях по неотложным состояниям в акушерстве и гинекологии приводятся лишь краткие сведения по этой тяжелой патологии (Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1996 - С.51-55; Лехтман М.Н. Шеечная беременность. - Фрунзе: Кыргыстан, 1955; Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1997 - С.352).

По мнению исследователей, основной причиной шеечной беременности являются атрофические и дистрофические изменения слизистой матки, связанные с осложненным течением предыдущих родов и послеродового периода, многократными абортами, оперативными вмешательствами на матке, воспалительным процессом и т.п. (Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1996 - С.51-55; Лехтман М.Н. Шеечная беременность. - Фрунзе: Кыргыстан, 1955; Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1997 - С.352; Персианинов Л.С. Акушерский семинар. Изд 2-е, перераб. и доп. Т.1. - Ташкент: Медицина, 1973. - С.98-113; Персианинов Л.С., Растригин Н.Н. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. - Ташкент: Медицина, 1983 - С.46-53).

Наряду с этим возникновение дистального варианта эктопической беременности может быть связано и с задержкой развития плодного яйца, а потому может встречаться и у нерожавших молодых женщин. Малая активность трофобласта не способствует имплантации плодного яйца в тело матки, в результате чего бластоциста опускается в цервикальный канал (Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1997 - С.352; Персианинов Л.С., Растригин Н.Н. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. - Ташкент: Медицина, 1983. - С.46-53).

Атипическая имплантация плодного яйца приводит к тому, что трофобласт, а затем и ворсины хориона быстро прорастают в слизистую оболочку и проникают в мышечные слои шейки матки. Ввиду отсутствия защитных механизмов, свойственных децидуальной оболочке тела матки, стенка шейки матки постепенно разрушается развивающимся плодным яйцом. По данным Э.К.Айламазяна и И.Т.Рябцевой (1996), при шеечной беременности этот процесс совершается в пределах 8-12 недель гестации (Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1996 - С.51-55).

Лечение шеечной беременности в предлагаемом изобретении - комплексное, с применением метотрексата, вакуум-экскохлеации и тампонады цервикального канала стерильным бинтом, смоченным аминокапроновой кислотой.

В гинекологической практике вакуум-экскохлеацию применяют для удаления плодного яйца из полости матки с помощью вакуумного насоса. При данном методе прерывания беременности вместо кюреток используют специальные насадки, соединенные с насосом, который создает отрицательное давление 0,6-0,8 атм.

Отличительной особенностью предлагаемого способа является то, что в лечении используются лекарственные средства - метотрексат и аминокапроновая кислота.

Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты, цитостатическим препаратом, который прекращает развитие плодного яйца (эмбриона) (Справочник лекарственных препаратов - VIDAL-2005). Особые фармакологические свойства метотрексата позволяют его использовать в онкогинекологии при лечении хориокарциномы - опухоли хориональной ткани. Для достижения высокой биодоступности препарат вводят внутривенно струйно. Для предупреждения серьезных осложнений при введении препарата метотрексат вводится медленно.

В предлагаемом изобретении инструментальное опорожнение плодного яйца из цервикального канала проводится через 7 дней после применения метотрексата. В период этого времени, за счет действия метотрексата, останавливается развитие эмбриона, происходит лизис хориональной ткани и частичная отслойка плодного яйца от плодовместилища.

В предлагаемом изобретении после вакуум-экскохлеации для надежного гемостаза проводят тампонаду цервикального канала стерильным бинтом, смоченным аминокапроновой кислотой. Аминокапроновая кислота оказывает дополнительное местное гемостатическое действие.

Для прочной фиксации бинта, расположенного в цервикальном канале, во влагалище дополнительно вводится ватно-марлевый тампон.

Тампоны удаляют через два дня. За это время достигается прочный гемостаз и не развивается местных воспалительных реакций.

Предлагаемый способ изобретения может быть использован при гестационном сроке не более 7 недель, так как выше этого срока происходит разрушение хориональной тканью шейки матки.

Преимуществом разработанного способа является сохранение после проведенного лечения органов репродуктивной системы - тела и шейки матки.

Предлагаемый способ был успешно апробирован в гинекологическом отделении Городской клинической больницы №3 г.Астрахани в 2006 г.

Ниже приводится результат клинической апробации предлагаемого способа лечения шеечной беременности.

Пример №1.

Больная С.(медицинская карта №1678), 22 года, поступила 25.01.2006 г. в гинекологическое отделение МУЗ ГКБ №3 г.Астрахани по направлению врача ультразвуковой диагностики Центра Планирования Семьи и Репродукции с заключением: «Прогрессирующая шеечная беременность в сроке 4-5 недель».

После задержки очередной менструации и положительного теста на беременность женщина обратилась в медицинское учреждение для проведения ультразвукового исследования. По данным сонографии органов малого таза: матка 5,2×4,5×5,0 см, в полости децидуальная реакция 2,1 см; ниже уровня внутреннего зева по задней стенке шейки матки располагается плодное яйцо (3,2×2,4×3,0 см) с одним эмбрионом (CRL 0,7 см (4-5 нед), регистрируется сердцебиение); правый яичник - 3,0×2,0×1,9 см; левый - 3,2×2,1×1,9 см, яичники нормальной структуры. Была рекомендована срочная госпитализация в стационар.

При поступлении в больницу пациентка указывала, что в течение последней недели отмечались скудные кровянистые выделения из половых путей.

Из анамнеза установлено, что менструальный цикл регулярный, половая жизнь с 15 лет, контрацептивные средства не использует. Соматические заболевания отрицала, аллергических реакций не было. Настоящая беременность вторая, желанная. Год назад был выполнен артифициальный аборт по поводу неразвивающейся беременности. Исследование в постабортном периоде на урогенитальные заболевания позволило выявить наличие возбудителей микоплазменной и цитомегаловирусной инфекций, проведено соответствующее специфическое лечение.

При клиническом осмотре не было выявлено изменений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.

Проведение гинекологического обследования показало, что наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. При осмотре влагалища и шейки матки на зеркалах: слизистая влагалища цианотична, наружный зев располагается эксцентрично (смещен к передней стенке влагалища), обращает на себя внимание выпячивание задней стенки шейки матки и синюшность слизистой на данном участке (возможно, за счет расширенных кровеносных сосудов), выделения из цервикального канала скудные, сукровичные. Бимануальное исследование показало, что задняя стенка шейки матки растянута, но без выраженного размягчения тканей. Тело матки незначительно увеличено, подвижно, безболезненно. Область придатков не изменена. Своды свободные. Выделения из половых путей - сукровичные, незначительные.

Показатели лабораторных анализов крови, мочи соответствовали нормальным значениям. В мазке из влагалища: лейкоциты до 5 в поле зрения, единичные клетки поверхностного эпителия. Микрофлора представлена грамположительными кокками, грамотрицательными палочками и лактобактериями.

Повторно выполненное в стационаре ультразвуковое исследование подтвердило наличие у пациентки прогрессирующей шеечной беременности с гестационным сроком 5 недель.

Желая сохранить детородную функцию у молодой нерожавшей женщины, учитывая отсутствие кровотечения, грубых анатомических изменений шейки матки, принимая во внимание небольшой срок беременности, отсутствие соматической патологии, было решено использовать в лечении разработанный способ.

По намеченному плану больной в течение 7 минут вводили внутривенно струйно 80 мг метотрексата, разведенного в 100 мл физиологического раствора хлорида натрия. Основываясь на инструкции по применению препарата, доза метотрексата подбиралась из расчета 50 мг на 1 м² поверхности тела. При введении препарата наблюдалось усиление перистальтики кишечника, которое сохранялось в течение 3-4 часов. Вечером больная отмечала слабость и повышенную сонливость. На следующий день у нее исчезли субъективные признаки беременности. В связи с назначением метотрексата ей рекомендовано усиленное белковое питание и обильный прием жидкости.

В течение семи дней (времени действия метотрексата на эмбрион и хориональную ткань) пациентка находилась под динамическим наблюдением в стационаре. Особое внимание обращалось на выделения из полевых путей. В случае появления кровотечения из шейки матки предусматривалось выполнение экстирпации матки в экстренном порядке.

Через неделю после применения метотрексата проведено ультразвуковое исследование: матка 5,2×4,5×5,0 см, в полости децидуальная реакция - 1,8 см; ниже уровня внутреннего зева по задней стенке шейки матки плодное яйцо размерами 3,2×2,4×3,0 см, с неровными контурами и без сердцебиения у эмбриона. Заключение врача функциональной диагностики: «Неразвивающаяся шеечная беременность».

На восьмой день после применения метотрексата, при развернутой операционной, была проведена аспирации содержимого цервикального канала.

Приводим далее протокол вакуум-экскохлеации. На фоне внутривенного капельного введения 400 мл 5% раствора глюкозы и 1 мл окситоцина (5 МЕ/мл) шейка матки взята на пулевые щипцы. Без расширения цервикального канала наконечником №10 произведена аспирация содержимого в количестве 100 мл. В аспирате: сгустки крови, части плодного яйца, хориональной ткани. Имеется утончение задней стенки шейки матки до 0,3-04 см. Отмечается умеренное кровотечение из цервикального канала. С гемостатической целью была произведена тампонада цервикального канала стерильным бинтом, смоченным аминокапроновой кислотой. Кровотечение из шейки матки прекратилось. Дополнительно осуществлена тампонада влагалища ватно-марлевым тампоном. Общая кровопотеря составила 170 мл.

Далее были назначены гемостатические и антибактериальные препараты. Проводилось дальнейшее наблюдение за больной с оценкой количества теряемой крови из половых путей.

В течение двух дней после вакуум-экскохлеации ежедневный объем кровопотери не превышал 20-30 мл, а на третий день выделений из половых путей не было. Через два дня после удаления плодного яйца, при развернутой операционной, были удалены тампоны из влагалища и цервикального канала. Кровотечения не возникло.

По результатам ультразвукового исследования матка имела нормальные размеры (4,9×4,2×5,2 см) и структуру, на задней стенке шейки матки определялся участок повышенной эхоплотности без четких границ.

Уровень хорианического гонадотропина в крови был 2 МЕ/л, что соответствует нормальным значениям для небеременных женщин (0-10 МЕ/л).

Оставаясь под динамическим наблюдением в стационаре в течение двух недель, больная получала общеукрепляющую терапию. При выписке из больницы пациентке было рекомендовано применение гормональной контрацепции в течение 6-8 месяцев.

Проведение гинекологического осмотра и ультразвукового исследования через 1 и 2 месяца не выявили изменений со стороны шейки матки и других органов репродуктивной системы.

Таким образом, благоприятный исход в представленном клиническом наблюдении доказывает эффективность и безопасность предлагаемого нами лечения для сохранения детородной функции у нерожавшей женщины.

Предлагаемым способом достигается положительный эффект, заключающийся в сохранении органов репродуктивной системы (тела и шейки матки), а значит сохранения репродуктивного здоровья женщины и в итоге - репродуктивного потенциала страны.

Предлагаемый способ лечения доступен учреждениям практического здравоохранения и может быть использован в акушерских и гинекологических стационарах.

Способ лечения шеечной беременности, отличающийся тем, что беременной женщине с локализацией яйца в шейке или шеечно-перешеечном отделе матки при сроке гестации не более 7 недель вводят внутривенно струйно метотрексат из расчета 50 мг на 1 м² поверхности тела, затем через 7 дней проводят вакуум-экскохлеацию плодного яйца, тампонаду цервикального канала стерильным бинтом, смоченным аминокапроновой кислотой, и тампонаду влагалища ватно-марлевым тампоном с последующим их удалением через 2 дня.