Способ лечения эндокринной офтальмопатии

Способ лечения эндокринной офтальмопатии

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и касается лечения эндокринной офтальмопатии.

Эндокринная офтальмопатия (ЭО) относится к заболеваниям со сложным патогенезом, в котором участвует аутоиммунный характер воспаления, пролиферация наружных глазных мышц, явления раздражения глаза за счет снижения базальной слезопродукции и развития синдрома сухого глаза (ССГ) (Балаболкин М.И. Эндокринология. М., Медицина, 1989. - С.416; Бровкина А.Ф. Комплексное лечение эндокринных офтальмопатий в зависимости от формы и стадии. Методич. пособие для врачей. М., 1996; Бржеский Е.Е., Сомов, Роговично-конъюнктивальный ссероз. С-Пб, 2003. - С.120; Еричев В.П., Филиппова О.М. Эффективность нового нестандартного противовоспалительного препарата индоколлир в офтальмохирургии // Consilium Medicum, 2005. - С.11-13; Зинкевич И.В., Казеев К.Н., Поляк А.И., Журавлев B.C. Динамика клинико-иммунологических показателей у больных с эндокринной офтальмопатией при лечении препаратом парлодел // Пробл. эндокринол. - 1988. - Т.36. - №6. - С.6-9).

В связи со сложным патогенезом ЭО существует много способов лечения: медикаментозных, хирургических, с использованием физических воздействий (рентгенотерапия, магнитотерапия, акупунктура и др.).

Известен способ лечения ЭО легкой и средней степени тяжести при диффузно-токсическом зобе (ДТЗ) (Патент РФ 2124348; 1999 г. Бюл. изобретения №1). В предложенном способе осуществляется акупунктурное воздействие на биологически активные точки вариантом тормозного метода по 20 минут, в течение 10 дней на фоне терапии мерказолилом.

Недостатком данного способа является его направленность на улучшение общего состояния пациентов с ДТЗ.

Со стороны глазной патологии отмечается только снижение глазных жалоб. Однако объективных данных об изменении толщины наружных мышц глаза, ретробульбарного пространства, зрительных функций до и после лечения в способе нет.

Недостатком способа можно отнести определенную травматичность, учитывая, что одномоментно осуществляется иглоукалывание в 10 точках ежедневно по 20 минут в течение 10 дней.

Поскольку в последние годы ЭО относят к аутоиммунным заболеваниям, для лечения ЭО используют глюкокортикоиды перорально, парентерально и ретробульбарно (Балаболкин М.И. Эндокринология. М., Медицина, 1989. - С.416; Бровкина А.Ф. Комплексное лечение эндокринных офтальмопатий в зависимости от формы и стадии. Методич. пособие для врачей. М., 1996; Зинкевич И.В., Казеев К.Н., Поляк А.И., Журавлев B.C. Динамика клинико-иммунологических показателей у больных с эндокринной офтальмопатией при лечении препаратом парлодел // Пробл. эндокринол. - 1988. - Т.36. - №6. - С.6-9).

Известен способ иммунокоррекции при офтальмопатиях (Патент РФ 2071302, 1997 г. Бюл. изобретения №1). Сущность способа заключается во введении через супрохориоидальное пространство аллотрансплантанта в переднюю камеру, а эписклерального лоскута в супрахориоидальное пространство. При этом аллоплант используется как иммуностимулятор. Недостатком данного способа является травматичность в связи с хирургическим воздействием, опасность развития внутриглазных осложнений с потерей зрения. Кроме этого, создаются условия для усиления признаков раздражения глаза.

Известен способ лечения эндокринной офтальмопатии (Патент РФ 2213545, 2002 г. Бюл. изобретения №25), при котором проводят стероидную терапию, а по ее окончании продолжают лечение в виде ретробульбарного введения 10% стерильного раствора плацентарного альбумина в дозе 1,5-3,0 мл 1-2 раза в неделю, курс лечения 15-20 инъекций.

Недостатком данного способа является его определенная травматичность. Так как пациентам предусматривается проведение 25-35 ретробульбарных инъекций, что само по себе может вызвать дополнительную патологию в орбите типа гематомы и увеличить степень экзофтальма. К недостаткам способа относится также усугубление признаков синдрома "сухого" глаза стероидной терапией (Бржеский Е.Е., Сомов. Роговично-конъюнктивальный ссероз. С-Пб, 2003. - С.120).

Наиболее близким аналогом к заявленному способу и взятым за прототип является способ лечения больных эндокринной офтальмопатией (Патент РФ 2129849, 1999 г. Бюл. изобретения №15), который включает внутривенное капельное введение 25 мл иммуноглобулина, разведенного в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 30-40 капель в минуту ежедневно в течение 5 дней. В последующем аналогичный курс лечения повторяют дважды с трехнедельным интервалом.

Недостатком данного способа является его травматичность и зависимость от стационарного лечения. Поскольку каждая госпитализация сопряжена с проведением дополнительного лабораторного и клинического обследования, это создает определенные трудности для пациентов, зачастую невозможность повторных госпитализаций через 3 недели. Кроме этого, т.к. ЭО наблюдается преимущественно у пациентов трудоспособного возраста, многократная госпитализация связана с прерыванием трудовой деятельности, что имеет определенные негативные социальные аспекты. В способе отсутствуют данные о лечебном воздействии на купирование признаков «сухого» глаза.

Целью изобретения является снижение травматичности и возможности консервативного лечения эндокринной офтальмопатии в амбулаторных условиях.

Эта цель достигается путем иммунокоррекции, а в качестве иммуномодулятора применен препарат Вобэнзим по 7 таблеток 3 раза в день 2 недели, затем по 5 таблеток 3 раза в день 1 месяц с добавлением внутримышечного введения триамцинолона по 40 мг через день и инстилляций препаратов: 0,1% раствора индоколлира по 1 капле 3 раза в день постоянно в сочетании с видисик по 1 капле 2 раза в день постоянно.

Способ осуществляется следующим образом. У пациента в амбулаторных условиях выполняют экзофтальмометрию, ультразвуковую диагностику орбиты на аппарате Acuson Aspen с определением толщины наружных глазных мышц объема ретробульбарного пространства, линейной скорости кровотока (ЛСК) в центральной артерии сетчатки (ЦАС). Биомикроскопически оценивается состояние переднего отрезка глаза (полноценность эпителия роговицы, стойкость прекорнеальной пленки по Норну), выполняют пробу Ширмера, проводят офтальмоскопию.

При постановке диагноза "Эндокринная офтальмопатия" проводят лечение: Вобэнзим по 7 таблеток 3 раза в день 2 недели, затем по 5 таблеток 3 раза в день 1 месяц с добавлением внутримышечного введения триамцинолона по 40 мг через день и инстилляций препаратов: 0,1% раствора индоколлира по 1 капле 3 раза в день постоянно в сочетании с видисик по 1 капле 2 раза в день постоянно.

Выбор препаратов обусловлен их фармакодинамикой.

Вобэнзим - базисный препарат энзимотерапии, содержит папаин, трипсин, хемотрипсин, бромелаин, амилазу, липазу, панкреатин, рубезид. Фармакологическое действие: иммуномодулирующее, противовоспалительное, противоотечное (энциклопедия лекарств 2005 г. №12. С.233).

Индоколлир 0,1% раствор - новая формула действующего вещества с циклодессринами - веществами растительного происхождения, хорошо проникает внутрь глаза, оказывает выраженное противовоспалительное действие, хорошо переносится структурами глаза, не вызывает раздражения (Еричев В.П., Филиппова О.М. Эффективность нового нестандартного противовоспалительного препарата индоколлир в офтальмохирургии // Consilium Medicum, 2005. - С.11-13).

Триамцинолон - ингибирует метаболизм арахидоновой кислоты, подавляет биосинтез простагландинов, снижает пролиферативную воспалительную реакцию, оказывает иммунодепрессивное действие (Реестр лекарственных средств. Справочник Видаль, 2005 г. С.930).

Видисик - вследствие высокой вязкости сохраняет роговицу и конъюнктиву увлажненными до 6 часов (Бржеский Е.Е., Сомов. Роговично-конъюнктивальный ссероз. С-Пб, 2003. - С.120.).

Предложенным способом пролечено 24 пациента с ЭО с диффузно-токсическим зобом в стадии ремиссии, в возрасте 32-45 лет. Ранее проводимое лечение включало: преднизолон per os по схеме 1 месяц, дексаметазон по 0,5 мл ретробульбарно через день №15. Проводимое лечение улучшило общее состояние пациентов, но степень экзофтальма не уменьшалась. Данные У3-диагностики орбиты: толщина наружных мышц - 5,2+0,2 мм; объем ретробульбарного пространства - 21,3+0,41 мм³. По классификации Баранова степень экзофтальма в среднем составила 20,1+0,6 мм. Больные продолжали жаловаться на чувство жжения, «засоренности», дискомфорта глаза. Результаты обследования этих пациентов, пролеченных предложенным способом, показали положительную динамику: субъективно больные отмечали отсутствие глазных жалоб на раздражение глаз, «чувство инородного тела», сухости. Степень экзофтальма уменьшилась в среднем до 18,5+0,52 мм (р<0,05). Объем ретробульбарного пространства уменьшился до 19,8+0,38 мм³ (р<0,05); толщина наружных глазных мышц уменьшилась до 4,6+0,19 мм (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о достоверном (р<0,05) снижении экзофтальма, пролиферативного воспаления в структурах орбиты.

В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Пример 1.

Больная К., 35 лет, больна 4 года.

Диагноз: Эндокринная офтальмопатия, диффузный токсический зоб в стадии ремиссии. Жалобы на сухость глаза, трудность мигательных движений, особенно в утренние часы. Острота зрения = 1,0 на обоих глазах. Отек век, роговица прозрачная. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, артерии равномерно сужены, вены расширены, соотношение ретинальных сосудов А:В=1:4.

Экзофтальмометрия: степень экзофтальма ОД - 20 мм; OS - 23 мм; базис - 98 мм. УЗ орбиты: объем ретробульбарного пространства справа - 21,8 мм³; слева - 22,0 мм³, толщина наружных глазных мышц правого глаза - 5,1 мм; левого глаза - 5,4 мм. Линейная скорость кровотока (ЛСК) в центральной артерии сетчатки (ЦАС): ОД - 9 см/сек; OS - 8 см/сек.

Проба Ширмера снижена справа до 10 мм, слева до 8 мм. Биомикроскопически определялась неполноценность эпителия роговицы.

Проба по Норну: справа 8 секунд, слева 6 секунд, т.е. выражены признаки сухого глаза.

Больной проведено лечение: Вобэнзим по 7 таблеток 3 раза в день 2 недели, затем по 5 таблеток 3 раза в день 1 месяц с добавлением внутримышечного введения триамцинолона по 40 мг через день и инстилляций препаратов: 0,1% раствора индоколлира по 1 капле 3 раза в день в сочетании с видисик по 1 капле 2 раза в день.

Острота зрения обоих глаз = 1,0. Уменьшился отек век, роговица прозрачная, эпителизация полная, офтальмологически определяется нормализация колибра ретинальных сосудов А:В=2:3. УЗИ орбиты: толщина наружных глазных мышц уменьшилась до 4,0 мм справа и 4,2 мм слева. Кровоток в центральной артерии сетчатки улучшился до 13,0 см/сек в правом глазу и до 12,0 см/сек в левом глазу, что относится к физиологической норме. Степень экзофтальма уменьшилась до 18,0 мм в правом глазу и до 18,5 мм в левом глазу.

Проба Ширмера выявила усиление слезопродукции до 15,0 мм на обоих глазах. Проба по Норну составила 12 сек в правом глазу и 10 сек в левом глазу.

Повторное обследование пациента через 4-6 месяцев подтвердило сохранность полученного положительного эффекта лечения.

Таким образом, использование предложенного способа лечения привело к значительному уменьшению толщины глазных мышц и объема ретробульбарного пространства, что свидетельствует об уменьшении процессов пролиферации и отека ретробульбарной клетчатки, что в свою очередь улучшило кровоток в ЦАС и способствовало нормализации кровотока в артериях и венах сетчатки.

Использование увлажняющего препарата Видисик привело к ощущению глазного комфорта, что было существенным для пациентов.

Важным обстоятельством с социальной позиции явилось проведение лечения в амбулаторных условиях без отрыва от производства. Сочетанное поэтапное применение препаратов иммуномодулирующего и противовоспалительного действия и нестероидных гормонов оказывает пролонгированное лечебное действие, обеспечивает стойкий терапевтический эффект.

Способ лечения эндокринной офтальмопатии путем иммунокоррекции, отличающийся тем, что в качестве иммуномодулятора используют препарат Вобэнзим с одновременным внутримышечным введением триамцинолона и с одновременной инстилляцией препаратов: 0,1% раствора индоколлира в сочетании с видисик, причем Вобэнзим вводят по 7 таблеток 3 раза в день 2 недели, затем по 5 таблеток 3 раза в день 1 месяц, с добавлением внутримышечного введения триамцинолона по 40 мг через день и с добавлением инстилляции препаратов: 0,1% раствора индоколлира по 1 капле 3 раза в день в сочетании с видисик по 1 капле 2 раза в день на фоне вышеуказанной терапии.