Способ прогнозирования развития вентрикуломегалии у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию

Способ прогнозирования развития вентрикуломегалии у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к клинической медицине, педиатрии и может быть применено для прогнозирования развития вентрикуломегалии у новорожденных, перенесших гипоксию, в условиях стационара.

Постгипоксические поражения головного мозга - проблема, долгое время остающаяся в центре внимания исследователей как в нашей стране, так и за рубежом. Это связано с распространенностью заболевания и серьезностью последствий. Так, в структуре детской инвалидности поражения нервной системы составляют около 50%, при этом в 70-80% случаев они обусловлены перинатальными факторами [1].

Одним из ведущих синдромов перинатального поражения ЦНС гипоксического генеза является гидроцефальный [2, 3, 4]. Частота развития гидроцефального синдрома по данным разных авторов колеблется от 0,28 до 3 на тысячу родившихся живыми. К году число детей с выявленным гидроцефальным синдромом увеличивается до 1% [5].

Вентрикуломегалия - одно из проявлений гидроцефального синдрома по классификации Якунина и Ямпольской или гидроцефалии по МКБ X. По данным Зубаревой Е.А. и др. легкой вентрикуломегалией считается увеличение размеров желудочковой системы до 5-8 мм, умеренной - при размере боковых желудочков 8-9 мм, III желудочка 5-6 мм, выраженной - при размере боковых желудочков более 9, III желудочка - более 6 мм.

При этом исследования зарубежных авторов показали, что вентрикуломегалия в раннем возрасте приводит к нарушению становления когнитивных и моторных функций у дошкольников и школьников [6]. Кроме того, нормотензивная гидроцефалия, не требующая хирургического лечения, при прогрессирования может трансформироваться в гипертензионный вариант, при котором больной нуждается в шунтировании [7]. Умеренная вентрикуломегалия может быть первым проявлением данного заболевания.

Поэтому вопросы ранней диагностики вентрикуломегалии для решения вопроса о последующей терапии особенно важны.

В настоящее время прогнозирование развития вентрикуломегалии у новорожденных, перенесших гипоксию, практически не проводится в связи с отсутствием четко разработанной методики. Анализ взаимосвязи между развитием вентрикуломегалии к концу первого месяца жизни и наличием изменений биохимических показателей в раннем неонатальном периоде не проводился.

Наиболее близким к предлагаемому способу можно считать способ оценки степени гипоксии и прогнозирования предполагаемого исхода у недоношенных детей при пери-, интравентрикулярных кровоизлияниях [8].

У всех детей при диагностическом сборе цереброспинальной жидкости часть материала брали в стеклянные гепаринизированные капилляры с анаэробными заглушками для определения показателей кислотно-щелочного равновесия (рН, НСО₃ ^-, BE) и газового состава (pCO₂, pO₂). Параллельно, в течение получаса, определялись те же параметры капиллярной крови, полученной тем же анаэробным методом. Материал исследовался на аппарате Radiometer ABL 500 (Дания). За границы нормальных значений принимали параметры из ранее опубликованных источников. Первое взятие крови и ликвора проводили в 1-3 сутки после перевода новорожденного из родильного дома. Возраст при поступлении колебался от 2 до 12 суток. Были сделаны выводы, что смешанный ацидоз цереброспинальной жидкости, включающий как метаболический, так и газовый компонент, сохраняющийся длительнее 20-го дня жизни, является неблагоприятным прогностическим признаком исхода пери-, интравентрикулярных кровоизлияний у недоношенных детей. Наиболее плохим прогностическим критерием отдаленного исхода служит снижение показателей дефицита оснований ниже 10 ммоль/л к 20-ому дню жизни ребенка, что у всех детей предопределяет грубый неврологический дефект с глубокой инвалидизацией в дальнейшем. При BE - 4 ммоль/л и выше благоприятный исход заболевания с социальной абилитацией ребенка отмечался в 84% случаев.

Однако для оценки риска развития вентрикуломегалии у всех детей, перенесших, наряду с тяжелой, гипоксию средней степени тяжести, данный метод неприменим.

Во-первых, в прототипе кислотно-основное состояние определяется в ликворе, биологической среде, не всегда доступной для исследования. Люмбальная пункция с забором цереброспинальной жидкости проводится по строгим показаниям и не может быть рекомендована всем детям, перенесшим гипоксию.

Во-вторых, не был строго определен возраст, в котором проводилось исследование. Как известно, в первые трое суток жизни у новорожденных, особенно недоношенных, перенесших гипоксию, отмечается нестабильность гемодинамики, которая не может не сказаться на показателях кислотно-щелочного состоянии крови и ликвора. В это время изменения кислотно-щелочного баланса и газового состава в большей степени отражают изменения транзиторные. В возрасте 20 же дней терапия может оказаться несколько запоздавшей.

В-третьих, не проводилось анализа зависимости нарушений кислотно-щелочного состояния от ведущего неврологического синдрома.

И, наконец, исследование включало в себя определение полного спектра показателей, характеризующих газовый состав и кислотно-щелочной состав ликвора, что требует соблюдения строжайших правил забора (избежать контакта ликвора с воздухом в это момент практически невозможно) и затрудняет интерпретацию полученных результатов.

В задачу поставленного изобретения положена разработка доступного и достоверного способа раннего прогнозирования риска развития вентрикуломегалии у новорожденных, поступивших на лечение в стационар с диагнозом перинатального поражения ЦНС гипоксического генеза.

Поставленная задача решается способом прогнозирования развития вентрикуломегалии у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, путем исследования ионов НСО₃ ^- в биологической жидкости и достигается тем, что для исследования у новорожденного берут венозную кровь на 4-7 сутки жизни, определяют в ней количество ионов НСО₃ ^- и при величине его ниже 21 ммоль/л прогнозируют риск развития вентрикуломегалии.

Мы считаем, что уровень бикарбонатов венозной крови наиболее полно отражает возможность развития вентрикуломегалии вследствие повышенного образования ликвора, так как ликвор и кровь имеют сходные механизмы компенсации метаболического ацидоза за счет активации фермента карбангидразы, содержащегося в эпителии сосудистых сплетений и эритроцитах и катализирующего образование угольной кислоты. Под термином «бикарбонаты» подразумеваются ионы НСО₃ ^-, входящие в состав бикарбонатной буферной системы, как это принято в отечественной литературе. Из всех буферных систем организма бикарбонатная является наиболее лабильной. А уровень бикарбонатов в венозной крови наиболее точно отражает вклад тканевого метаболизма в кислотно-щелочное состояние крови. Ион бикарбоната является преобладающей формой СО₂ в крови. Бикарбонатный анион является продуктом реакции СО₂ с водой с образованием угольной кислоты и ее диссоциации. Гематоэнцефалический барьер относительно непроницаем для ионов Н⁺ и НСО₃ ^-. Но если сдвиг рН спинно-мозговой жидкости сохраняется длительное время, то бикарбонаты переходят через гематоэнцефалический барьер. [9]

В доступной литературе авторы не нашли подобного способа прогнозирования развития вентрикуломегалии у новорожденных, перенесших гипоксию. Поэтому они полагают, что решение является новым и соответствует критерию «изобретательский уровень».

Нами было обследовано 43 ребенка, поступивших в отделение патологии новорожденных ДГКБ №1 Нижнего Новгорода с диагнозом перинатального поражения ЦНС гипоксического генеза средней степени тяжести. 34 ребенка были доношенными, 9 родились при сроке гестации 35-37 недель. Перивентрикулярные кровоизлияния I степени при нейросонографическом (НСГ) обследовании были выявлены у 32 детей. Все дети имели эхографические признаки перенесенной гипоксии. Все дети наблюдались в динамике. Обследование включало в себя клинический осмотр, проведение стандартных лабораторных исследований, НСГ и определение бикарбонатов венозной крови в динамике на 4-7, 10-14 сутки и в конце неонатального периода.

Кровь для исследования забиралась из периферической вены путем венепункции в пластиковый гепаринизированный шприц с заглушкой и доставлялась в лабораторию в течение 10 минут после забора. Исследование проводилось на анализаторе Radiometer ABL 555 (Дания). Статистическая обработка проводилась с помощью программы Stadia 6.0. Данные представлены в виде М±σ. Полученные данные сравнивали с возрастными нормативами [4].

Из 43 детей вентрикуломегалия к концу первого месяца жизни развилась у 8 новорожденных. При этом клинические признаки внутричерепной гипертензии имели 4 ребенка из этой группы. В группе детей, не развивших вентрикуломегалию, признаки внутричерепной гипертензии отмечались у 16 новорожденных. Таким образом, клинические проявления перинатального поражения ЦНС в обеих группах были сходными и не могли помочь в решении вопроса о назначении дегидратационной терапии. (Различия недостоверны: хи-квадрат=0,03; р=0,862).

При определении уровня бикарбонатов венозной крови были выявлены следующие закономерности.

1. Декомпенсированного метаболического ацидоза не было выявлено ни у одного ребенка (рН оставалась в пределах возрастной нормы).

2. 7 детей из 8 в группе с вентрикуломегалией имели уровень бикарбонатов ниже 21 ммоль/л на 4-7 сутки жизни. В группе детей с нормальными размерами желудочков 7 из 35 детей имели такой уровень бикарбонатов. Различия между группами по данному критерию достоверны: хи-квадрат=10,612; р=0,001.

3. 5 детей с вентрикуломегалией имели уровень бикарбонатов - ниже 19 ммоль/л. Во второй группе таких детей было 4. Различия между группами по данному критерию также достоверны: хи-квадрат=7,409; р=0,006.

4. У детей с развившейся позднее вентрикуломегалией уровень бикарбонатов венозной крови на 4-7 сутки был достоверно ниже (19,46±2,832 ммоль/л), чем у новорожденных, имевших нормальные размеры желудочков (23,14±2,882 ммоль/л) (t=3,301; p=0,0023).

5. Все дети из второй группы (с нормальными размерами желудочков), имевшие низкие значения бикарбонатов, на протяжении первого месяца жизни получали диакарб по клиническим показаниям. Возможно, отсутствие расширения желудочков говорит об эффективности проводимой терапии.

Таким образом, уровень бикарбонатов венозной крови является показателем, отражающим вероятный риск развития вентрикуломегалии. Их определение рекомендуется проводить на 4-7 сутки жизни и при снижении их уровня до 21 ммоль/л считать риск развития вентрикуломегалии к концу неонатального периода значимым, а при снижении до 19 ммоль/л и менее - высоким.

Вопрос о назначении лечения в каждом конкретном случае должен решаться индивидуально, так как не исключено, что вентрикуломегалия в ряде случаев носит компенсаторный характер.

Далее представлены выписки из историй болезни, иллюстрирующие развитие патологического процесса у новорожденных, перенесших гипоксию.

Пример 1 иллюстрирует течение заболевания у единственного ребенка с развившейся вентрикуломегалией без снижения уровня бикарбонатов в венозной крови.

Мальчик С. поступил на лечение в отделение патологии новорожденных в возрасте 4 суток с диагнозом: перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза, недоношенность I ст. Мальчик от первой беременности, протекавшей на фоне анемии I степени, у матери диффузное увеличение щитовидной железы I ст. Роды преждевременные на 36 неделе беременности. Отмечалось раннее излитие околоплодных вод, околоплодные воды мутные. Масса тела при рождении 2000 г, длина тела 45 см, окружность головы 29 см, окружность груди 26 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов.

Состояние при поступлении в отделение средней тяжести. Спонтанная двигательная активность и мышечный тонус умеренно снижены, рефлексы новорожденных с рук вызываются, с ног - ослаблены. Большой родничок 2,5×2,5 см, края податливы, расхождение сагиттального шва до 0,5 см, малый родничок 1×1 см. Кожные покровы чистые, бледные. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 154 в минуту. Дыхание пуэрильное, мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. ЧД - 54 в минуту. Гипоспадия.

В общем анализе крови в возрасте 6 суток - гемоглобин 130 г/л; эритроциты 4,3 т/л, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула в пределах возрастной нормы. Биохимический анализ крови и общий анализ мочи без особенностей. В динамике снижение гемоглобина до 110 г/л.

Рентгенограмма грудной клетки без особенностей.

На нейросонограмме в возрасте 6 суток - перивентрикулярное кровоизлияние II степени слева. Кисты субэпендимальных зон. Размеры передних рогов боковых желудочков 5 мм, задних рогов боковых желудочков 13 мм, III желудочка - 3 мм.

Кислотно-щелочное состояние: рН 7, 42; ВЕ=1,5 ммоль/л; НСО₃ ^- - 25,5 ммоль/л.

В лечении назначен пирацетам, актовегин, триампур, антибактериальная терапия (пефотаксим).

Диагноз клинический: перинатальное поражение ЦНС, средней степени тяжести, гипоксически-геморрагическое, ПВК-II слева, острый период, гидроцефальный синдром. Недоношенность I степени. Задержка внутриутробного развития по гипотрофическому типу. Гипоспадия. Группа риска по внутриутробной инфекции.

Обследование на внутриутробные инфекции методом ИФА (микоплазмы, хламидии) - отр. Обследование на другие инфекции не проводилось.

На фоне терапии динамика положительная. Двигательная активность увеличилась, рефлексы новорожденных вызываются, окружность головы за месяц увеличилась на 3 см, размеры родничков и величина желудочков по данным нейросонограммы остались прежними.

В данном случае у ребенка с вентрикуломегалией не отмечалось снижения уровня бикарбонатов. Однако патологический процесс у этого ребенка начинался внутриутробно (субэпендимальные кисты и вентрикуломегалия при первом ультразвуковом обследовании). Кроме того, в неонатальном периоде нарастания размеров желудочков не происходило.

Поскольку мальчик С. был единственным ребенком с вентрикуломегалией, не имевшим снижения уровня бикарбонатов венозной крови, данное исключение лишь подтверждает правило.

Пример 2 иллюстрирует течение заболевания у ребенка, перенесшего перинатальную гипоксию, вентрикуломегалия у которого в динамике не развилась.

Девочка М. Поступила на лечение в отделение патологии новорожденных в возрасте 4 суток с диагнозом: перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза, средней степени тяжести, острый период, синдром мышечной дистонии.

Девочка от II беременности (первая закончилась медабортом год назад), у матери во время беременности кандидозный кольпит. Роды срочные, быстрые. Масса тела при рождении 2880 г, длина тела 48 см. Оценка по шкале Апгар - 7/8 баллов.

Состояние при поступлении в отделение средней степени тяжести. Крик громкий. Мышечный тонус переменный. Кисти рук «плавниковые». Рефлексы новорожденных с рук вызываются, с ног снижены, перекрест голеней в нижней трети при ходьбе. Голову запрокидывает. Большой родничок 2×2 см. Кожные покровы чистые, розовые. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 134 в минуту. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД - 52 в минуту.

Общий анализ крови и мочи при поступлении, биохимический анализ крови без особенностей.

На нейросонограмме в возрасте 6 суток перивентрикулярное кровоизлияние I степени справа. Размеры желудочковой системы не увеличены. (III желудочек 3 мм, передние рога боковых желудочков - 4 мм, задние рога - 9 мм).

Кислотно-основное состояние при поступлении: рН 7,4; BE=0,8 ммоль/л; НСО₃ ^- - 24,8 ммоль/л, что указывало на отсутствие риска развития вентрикуломегалии.

Диагноз клинический: перинатальное поражение ЦНС средней степени тяжести, гипоксически-геморрагическое, ПВК I справа, острый период, синдром мышечной дистонии.

В лечении получала триампур, актовегин, пирацетам.

В динамике улучшение состояния: постепенная нормализация мышечного тонуса, расширения желудочковой системы по данным ультразвукового исследования не наблюдалось (размеры прежние). Однако сохранялась низкая прибавка массы тела, субфебрильная температура. В общем анализе мочи через две недели от момента поступления в стационар - лейкоциты до 20 в поле зрения. Посев мочи на флору - Е.coli в титре 500000 КОЕ. По поводу инфекции мочевыводящих путей была назначена антибактериальная терапия. В динамике отмечалась нормализация анализов мочи, улучшение состояния.

Данный пример иллюстрирует течение патологического процесса у ребенка с нормальными показателями кислотно-основного состояния при поступлении и отсутствием расширения желудочков в динамике.

Пример 3 иллюстрирует течение заболевания у ребенка, имевшего на первой неделе жизни уровень бикарбонатов венозной крови ниже 21 ммоль/л с развившейся к концу неонатального периода вентрикуломегалией.

Девочка У. Поступила на лечение в отделение патологии новорожденных в возрасте 1 суток с диагнозом: перинатальное поражение ЦНС средней степени тяжести, закрытый перелом левой плечевой кости в средней трети со смещением.

Девочка от III беременности (первая - медаборт, вторая - гибель плода на сроке 31 неделя). Беременность на фоне анемии I степени, ОРВИ на сроке 26-27 недель, многоводие. Роды путем кесарева сечения. Масса тела при рождении 3245 г, длина тела 49 см, окружность головы 35 см, окружность груди 34 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.

При поступлении состояние средней тяжести. Активна. Крик довольно громкий. Мышечный тонус переменный. Рефлексы новорожденных с рук и ног ослаблены. Большой родничок 2×2 см. Кожные покровы с легким мраморным рисунком. Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные. ЧСС - 144 в минуту. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД - 44 в минуту.

Общий анализ крови, общий анализ мочи без особенностей. В биохимическом анализе крови в возрасте 6 суток повышение непрямого билирубина до 164 мкмоль/л.

На нейросонограмме в возрасте 6 суток - перивентрикулярное кровоизлияние I степени слева. Размеры желудочков: III - 3 мм, передние рога боковых желудочков - 5 мм, задние рога - 10 мм.

Кислотно-основное состояние: рН 7,34; BE = -8,6 ммоль/л; НСО₃ ^- - 17,6 ммоль/л, что указывает на высокий риск развития вентрикуломегалии.

Диагноз клинический: перинатальное поражение ЦНС средней степени тяжести, гипоксически-геморрагическое, ПВК I слева, острый период, синдром мышечной дистонии. Закрытый перелом левого плеча в средней трети со смещением. Конъюгационная желтуха.

Проводилось лечение: иммобилизация конечности, пирацетам, актовегин, церебролизин.

На фоне лечения клинически улучшение состояния, нормализация показателей кислотно-основного состояния в возрасте 14 дней (ВЕ = -2 ммоль/л; НСО₃ ^- - 23,2 ммоль/л),

однако по результатам неросонографического исследования в возрасте 26 дней произошло увеличение размеров задних рогов боковых желудочков до 14 мм, в связи с чем ребенку назначен диакарб. Увеличение окружности головы за месяц на 2 см, расхождения швов не наблюдалось. Выписана домой в удовлетворительном состоянии.

В данном случае снижение уровня бикарбонатов венозной крови ребенка с перинатальным поражением ЦНС средней тяжести предшествовало увеличению размеров боковых желудочков.

Литература

1. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей. - СПб: Издательство «Питер», 2000. - 224 с.

2. Hydrocefalus - what's new? Leading article // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. - 2001; 85; F.149-154.

3. Wyldes M., Watkinson M. Isolated mild fetal ventriculomegaly // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. - 2004; 89; 9-13.

4. Шабалов Н.П. Неонатология в 2-х тт. - СПб.: «Питер», 2005.

5. Степакина Е.И., Кузенкова Л.М., Маслова О.И., Студеникин В.М. Методы инструментальной диагностики гидроцефалии у детей // Вопросы современной педиатрии. - 2004, т.3, №5. - с.82-85.

6. Ment L.R., Vohr В., Allan W. et cet. The etiology and outcome of cerebral ventriculomegaly at term in very low birth weight preterm infants // Pediatrics. - 1999, vol. 104, N2. - p.243-248.

7. Мирсадыков Д.А. Диагностика и лечение нормотензивной гидроцефалии. Автореферат... доктора мед. наук. - СПб, 2004. - 41 с.

8. Аксенов Д.Б., Кешишян Е.С., Рудницкая С.Я. Прогностическое значение изменений кислотно-основного баланса и газового состава цереброспинальной жидкости у недоношенных детей при пери-, интравентрикулярных кровоизлияниях // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2005, №3. - с.25-29.

9. Анестезиология и реаниматология: руководство по ред. Ю.С.Полушина. - СПб.: «Элби-СПб», 2004. - 720 с.

Способ прогнозирования развития вентрикуломегалии у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, путем исследования ионов НСО₃ ^-, отличающийся тем, что для исследования у новорожденных берут венозную кровь на 4-7 сут жизни, определяют в ней количество ионов НСО₃ ^- и при величине его ниже 21 ммоль/л прогнозируют риск развития вентрикуломегалии.