Способ извлечения вклиненного конкремента устья большого дуоденального сосочка

Способ извлечения вклиненного конкремента устья большого дуоденального сосочка

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

Известен эндоскопический неканюляционный способ лечения при вклиненном конкременте устья большого дуоденального сосочка (БДС), который заключается в рассечении устья и части крыши большого дуоденального сосочка электрохирургическим режущим эндоскопическим игольчатым папиллотомом. (Руководство по клинической эндоскопии. Под редакцией B.C.Савельева, В.М.Буянова, Г.И.Лукомского. - М.: Медицина, 1985. - 300 с.). Данный способ осуществляется следующим образом. После соответствующей премедикации, в положении больного на левом боку, проводят дуоденоскопию (фибродуоденоскоп с боковой оптикой) и после визуализации вклиненного конкремента большого дуоденального сосочка вводят по инструментальному каналу дуоденоскопа игольчатый папиллотом (эндоскопический электрохирургический инструмент). Включают электрохирургический блок, в зависимости от анатомических изменений большого дуоденального подбирают соответствующую мощность тока и затем, чередуя «режущий» и «коагулирующий» режим, производят рассечение игольчатым папиллотомом от устья сосочка вверх (на 11-12 часах, по продольной складке), после чего конкремент выпадает в просвет кишки. Затем возможно проведение расширения области рассечения большого дуоденального сосочка канюляционным способом: вводят (канюлируют) в устье большого дуоденального сосочка струнный папиллотом и придают правильное положение, по папиллотому вводят контрастное вещество и проводят рентгеноскопию желчевыводящих путей (ЭРПХГ), при наличии показаний (конкремент в холедохе) включают электрохирургический блок и, чередуя «режущий» и «коагулирующий» режим, при оптимальной мощности тока проводят рассечение крыши большого дуоденального сосочка натяжением струны папиллотома. Затем под ренгенологическим контролем (рентгеноскопии) производят захват и извлечение конкремента корзинкой Дормиа.

Недостатки данного способа лечения

1. Необходимость надреза крыши большого дуоденального сосочка для отхождения вклиненного конкремента, который не всегда оправдан. После отхождения вклиненного конкремента устья большого дуоденального сосочка при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРПХГ) нередко конкременты в холедохе не выявляются.

2. Техническая сложность выполнения папиллосфинктеротомии (рассечения устья и части крыши большого дуоденального сосочка).

3. Возможность кровотечения с области рассечения большого дуоденального сосочка из-за нарушения свертывающей системы крови, обусловленной механической желтухой.

4. Возможность распространения коагуляционного некроза на устье панкреатического протока, что может привести к тяжелому осложнению.

Целью предлагаемого изобретения является атравматичность эндоскопического вмешательства на область устья большого дуоденального сосочка, исключение неоправданного рассечения большого дуоденального сосочка, снижение осложнений и времени проведения эндоскопического вмешательства тяжелой категории больных с механической желтухой и сопутствующими заболеваниями органов и систем.

Указанная цель достигается термическим воздействием на область устья большого дуоденального сосочка торцевым электродом с шаровидным кончиком.

Разработанный нами способ осуществляется следующим образом.

После соответствующей премедикации, в положении больного на левом боку, проводится дуоденоскопия. Визуализируется устье большого дуоденального сосочка. При визуализации вклиненного конкремента устья большого дуоденального сосочка нужно четко определить эндоскопические критерии для местного термического воздействия (объяснения к фиг.1 «Область термического воздействия на большой дуоденальный сосочек» в тексте):

1. Определить размер видимой части конкремента в устье большого дуоденального сосочка, диаметр видимой части конкремента 1 должен соответствовать примерно 0,3 см.

2. Продольная складка 2 диаметром примерно до 1 см.

3. Диаметр вклиненного конкремента 3 должен быть примерно до 0,6 см. Определение примерного размера конкремента выполняется биопсийными щипцами (инструментальная пальпация конкремента проводится закрытыми биопсийными щипцами для определения его формы и размера, раскрытые чашечки биопсийных щипцов равны 0,7 см) или торцевым электродом с шаровидным кончиком при выключенном электрохирургическом блоке.

4. После примерного определения формы и размера конкремента определяется область термического воздействия на большой дуоденальный сосочек 4, для этого необходимо условно разделить область устья большого дуоденального сосочка на часы. Маргинальная складка 5 находится сверху продольной складки. Условно проводят линию по центру продольной складки перпендикулярно маргинальной складке, проекция точки пересечения этой линии с маргинальной складкой в области устья большого дуоденального сосочка линией соответствует 12 часам. Противоположная 12 часам точка соответствует 6 часам. Половина расстояния между 12 и 6 часами слева от врача соответствует 9 часам, половина расстояния между 12 и 6 часами справа от врача соответствует 3 часам.

5. Включается электрохирургический блок (UES - 10). Торцевым электродом 6 (с шаровидным кончиком) проводится термическое воздействие на область устья большого дуоденального сосочка на 11-12 часах, при мощности 2,0-2,3 Вт, в режиме «коагуляции», область термического воздействия край устья большого дуоденального сосочка и в сторону маргинальной складки до 0,5 см от края устья большого дуоденального сосочка. Проводятся легкие касания области устья большого дуоденального сосочка продолжительностью 0,5 секунд. Касания торцевым электродом проводятся 2-3 раза, с интервалом в 2-3 секунды.

5. После выключения электрохирургического блока закрытыми биопсийными щипцами или торцевым электродом проводится «выталкивание» конкремента по ходу продольной складки в сторону просвета ДПК, через 2-3 минуты отмечается выпадение конкремента.

6. После выпадения конкремента в просвет ДПК оценивается отток желчи, диаметр устья большого дуоденального сосочка.

7. Проводится канюляция холедоха через устье большого дуоденального сосочка катетером или струнным папиллотомом с введением контрастного вещества и рентгеноскопия желчевыводящих путей (ЭРПХГ). При отсутствии конкрементов в желчевыводящих путях эндоскопическое вмешательство прекращается.

В результате применения предлагаемого способа стало возможным извлечение вклиненного конкремента устья большого дуоденального сосочка атравматичным термическим воздействием на область устья большого дуоденального сосочка, наиболее физиологичное восстановление пассажа желчи, проведение простого в техническом выполнении эндоскопического вмешательства, сокращение времени эндоскопического вмешательства, избежать осложнений, практическое осуществление принципа лечения - «от простого к сложному».

Клиническое наблюдение

Больной Я-в В.Н., 62 лет, поступил в 1 хирургическое отделение РБ N 2 - ЦЭМП (Республиканская больница N 2 - Центра экстренной медицинской помощи) 5 января 2004 года с диагнозом: Острый панкреатит, отечная форма. Хронический холецистит. Кортикальная киста левой почки. (История болезни N 5. 2038).

При поступлении в хирургическое отделение состояние средней степени тяжести. Жалобы на боли в эпигастральной области, на «опоясывающие» боли. По данным УЗИ (ультразвуковое исследование от 5.12.04.) выявлена отечная форма острого панкреатита. Биохимический анализ крови от 5.12.04.: мочевина 6,9 ммоль/л, билирубин общий 20,0 мкмоль/л, билирубин прямой 12,0 мкмоль/л. Диастаза мочи - 64 ед. Больному проводилось консервативное лечение по поводу острого панкреатита. Улучшения общего состояние больного не отмечалось. При контрольном УЗИ от 14.12.04. и 17.12.04. положительной динамики не отмечается. При контрольном УЗИ от 19.12.04. отмечается отрицательная динамика, выявлены признаки начинающейся гипертензии желчевыводящих путей. Отмечается ухудшение общего состояния больного, появились признаки механической желтухи. Биохимический анализ крови от 19.12.04.: общий белок 62,5 г/л, мочевина - 4,0 ммоль/л, билирубин общий - 134,6 мкмоль/л, билирубин прямой - 100,0 мкмоль/л. Диастаза мочи от 19.12.04. - 54 ед. Учитывая клиническое течение заболевания, отрицательную динамику по данным УЗИ и возможное наличие конремента в дистальном отделе холедоха, назначено экстренное эндоскопическое исследование (ЭРПХГ) с возможным проведением папиллосфинктеротомии (ПСТ) и экстракцией конкремента дистального отдела холедоха. Протокол эндоскопического исследования N 3399 от 20.12.04.: БДС напряжен, продольная складка увеличена, в области устья вклиненный конкремент (видимая часть конкремента примерно до 0,3 см, при инструментальной пальпации округлой формы, размером примерно до 0,5-0,6 см). Торцевым электродом с шаровидным кончиком проведено термическое воздействие на область устья БДС на 11-12 часах при режиме «коагуляция» и мощности 2,3 Вт (легкое касание продолжительностью 0,5 секунды, проведено три касания с интервалом в 2-3 секунды). После выключения электрохирургического блока проведено «выталкивание» конкремента торцевым электродом в сторону просвета ДПК по продольной складке, примерно через 2-3 минуты отмечается выпадение конкремента в просвет кишки. Отмечается пассаж застойной темно-зеленой (коричневатой) желчи со сладжами. При ЭРПХГ выявлен конкремент d=0,4 см в главном панкреатическом протоке (в области впадения в дистальный отдел общего желчного протока) и расширение главного панкреатического протока d = до 0,5. Попытки экстракции конкремента по техническим причинам неудачные. Заключение: Состояние после термического воздействия на область устья БДС и отхождения вклиненного конкремента устья БДС. Папиллит. ЭРПХГ - конкремент в главном панкреатическом протоке, расширение главного панкреатического протока, состояние после попыток экстракции конкремента. В последующие дни продолжено консервативное лечение, отмечается улучшение общего состояния больного, по УЗИ данным отмечается положительная динамика. Биохимический анализ крови от 22.12.04.: общий белок - 70,8 г/л, билирубин общий - 64,3 мкмоль/л, билирубин прямой - 50,9 мкмоль/л, мочевина - 3,5 ммоль/л. Диастаза мочи от 22.12.04. - 24 ед. Биохимический анализ крови от 24.12.04.: общий белок - 68,5 г/л, билирубин общий - 22,0 мкмоль/л, билирубин прямой - 10,0 мкмоль/л. Диастаза мочи от 24.12.04. - 16 ед. Протокол эндоскопического исследования N 3487 от 28.12.04.: БДС обычного размера, устье с нерезкой гиперемией, отмечается пассаж желчи, проведена канюляция холедоха и контрастирование (ЭРПХГ) - кокрементов в просвете холедоха и главного панкреатического протока не выявлено, просвет не расширен. Заключение: Признаки папиллита, умеренно выраженного. ЭРПХГ - конкрементов и признаков гипертензии желчевыводящих путей, главного панкреатического протока не выявлено. Больной выписан домой в удовлетворительном состоянии 30.12.04.

Больная А-ва В.В., 82 лет, поступила в 1 хирургическое отделение РБ N 2 - ЦЭМП 15 июня 2005 года с диагнозом: «Желчно-каменная болезнь (ЖКБ), острый калькулезный холецистит. Холедохолитиаз, блок дистального отдела холедоха с гипертензией. Механическая желтуха. Реактивный панкреатит. ИБС, полная блокада правой ножки пучка Гиса. Атеросклеротический кардиосклероз. Сердечная недостаточность II. Артериальная гипертензия. Гипертоническая болезнь II. (История болезни N 5. 980).

При поступлении в хирургическое отделение состояние тяжелое. Жалобы на боли в правом подреберьи, эпигастральной области, тошноту, рвоту, сухость во рту, головные боли, боли в области сердца. Температура тела 38,5°С. Артериальное давление 185/110 мм рт.ст. По данным ЭКГ (электрокардиографии): тахикардия (ЧСС - 110), гипертрофия левого желудочка, полная блокада правого пучка Гиса. Данные УЗИ от 15.06.05. и 16.06.05.: блок дистального отдела холедоха, гипертензия желчевыводящих протоков, застойный желчный пузырь (увеличение и напряжение), хронический холецистит в стадии обострения. Биохимический анализ крови от 15.06.05.: общий белок - 62 г/л, билирубин общий - 74,0 мкмоль/л, билирубин прямой - 50,0 мкмоль/л. Биохимический анализ крови от 16.06.05.: общий белок 68 г/л, билирубин общий 110 мкмоль/л, билирубин связанный - 99,0 мкмоль/л, АЛаТ (аланинтрансфераза) - 112, ACT (аспартаттрансфераза) - свыше 105. Назначено экстренное эндоскопическое исследование после коррекции артериального давления сердечной деятельности. Протокол эндоскопического исследования N 1590 от 17.06.05.: Продольная складка увеличена и гиперемирована. Устье БДС аденоматозно изменена, темно-красного цвета, с кровянисто-гнойно-фибринозным налетом, после смывания налета визуализируется часть вклиненного конкремента d = до 0,2 см. Проведена инструментальная пальпация и определение формы и примерно размера конкремента, конкремент округлой формы, d = примерно до 0,6-0,7 см. Проведено торцевым электродом с шаровидным кончиком термическое воздействие на область устья БДС (на 11-12 часах) в режиме «коагуляции» при мощности 2,3 Вт (легкое касание продолжительностью 0,5 секунды, три касания с интервалом по 3 секунды). После выключения электрохирургического блока проведено «выталкивание» конкремента по ходу продольной складки торцевым электродом, отмечается выпадение конкремента в просвет кишки через 2 минуты. Отмечается активный пассаж густой застойной желчи со взвесями, диаметр устья БДС 0,2 см. В устье БДС введен катетер и канюлирован холедох, проведена ЭРПХГ - конкрементов в желчевыводящих путях не выявлено. Заключение: Состояние после термического воздействия на область устья БДС и отхождения вклиненного конкремента. Выраженный папиллит с аденоматозными изменениями. ЭРПХГ - конкрементов в желчевыводящих протоках не выявлено. В последующие дни отмечается улучшение общего состояния больной. Биохимический анализ крови от 20.06.05.: общий белок - 70,5 г/л, билирубин общий - 21,0 мкмоль/л, билирубин прямой - 9,0 мкмоль/л, АЛТ - 50, ACT - 40. Диастаза мочи от 22.06.05. - 16 ед. Данные УЗИ от 20.06.05.: хронический холецистит, ст.ремиссии. Протокол эндоскопического исследования N 1647 от 22.06.05.: БДС обычного размера, устье с умеренной гиперемией и мелким аденоматозным возвышением, отмечается пассаж желчи, проведена канюляция холедоха и контрастирование (ЭРПХГ) - кокрементов в просвете холедоха и главного панкреатического протока не выявлено, просвет не расширен. Заключение: Признаки папиллита, умеренно выраженного. ЭРПХГ - конкрементов и признаков гипертензии желчевыводящих путей, главного панкреатического протока не выявлено. Больная выписана домой в удовлетворительном состоянии 24.06.05.

Проведенное лечение по разработанной нами методике показало эффективность, простоту выполнения, атравматичность эндоскопического воздействия на область устья БДС, резкое сокращение длительности эндоскопического вмешательства, практическое отсутствие осложнений у тяжелой категории больных с сопутствующими нарушениями функций органов и систем.

Способ извлечения вклиненного конкремента устья большого дуоденального сосочка путем рассечения устья и части крыши большого дуоденального сосочка, отличающийся тем, что определяют размер конкремента и при диаметре его до 0,6 см проводят 2-3-кратное касательное термическое воздействие торцевым электродом на область устья большого дуоденального сосочка длительностью 0,5 с с интервалом 2-3 с, интенсивностью 2,0-2,3 Вт.