Способ прогнозирования рецидива кист яичника после пункционной склеротерапии

Способ прогнозирования рецидива кист яичника после пункционной склеротерапии

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии.

В оперативной гинекологии актуальной проблемой остаются кистозные образования в яичниках. Частота данной патологии возросла за последние 10 лет с 6-11% до 19-25% среди других опухолей женских половых органов (Кулаков В.И., Адамян Л.В. Лапароскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Материалы Международного конгресса. М. 1998; 11).

Значительную часть кистозных образований яичников представляют ретенционные кисты - 70,9% случаев. Кисты яичников составляют 17% от всех овариальных образований, из них фолликулярные - 85-90%, кисты желтого тела - 2-5%, текалютеиновые кисты - 1-2%, эндометриоидные - 5-10% (Серов В.Н., Кудрявцев Л.И., 1999).

Этиология и механизмы формирования фолликулярных кист до сих пор не ясны. То же можно сказать о кистах желтого тела и параовариальных кистах. Овариальные кисты у циклически менструирующих женщин часто диагностируются при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Большинство из них, которые при УЗИ характеризуются как однокамерные, являются функциональными (Ekerhovd H., Wienerroith H., Staudach A., Granberg S., 2001). В исследованиях Pascual процент функциональных кист составил 13,7 (16/117) (Pascual M.A., Hereter L., Tresserra F., Carreras O. et al., 1997).

Тактика ведения больных с кистами яичников варьирует от наблюдения до резекции или удаления яичников. Однако резекция яичников является чрезвычайно серьезным по своему значению для репродуктивной функции вмешательством и должна выполнятся по строгим показаниям в максимально щадящем объеме. Совершенно неоправданной представляется резекция яичников при ретенционных образованиях, таких как фолликулярные, лютеиновые кисты и прочие. Резекция яичников является прогностически неблагоприятным фактором при лечении больных бесплодием, так как существенно снижает фолликулогенез. По данным Алиевой Э.А. (1991), в 17,6% случаев после клиновидной резекции яичников была обнаружена фиброзная атрофия одного или обоих яичников. По данным Doret M., Raudrant D. (2001), из всех операций по поводу образований в яичниках 11,45% выполнено по поводу функциональных кист. При этом в 72,2% оперативного вмешательства можно было избежать. По мнению авторов, невозможно свести к нулю операции по поводу функциональных кист, однако этот процент не должен превышать 30%. Хирургическое вмешательство необходимо, если киста персистирует более 3-х месяцев, или увеличивается в размерах, или сопровождается следующими симптомами, такими как боль, подозрение на перекрут «ножки» кисты, или разрыв кисты (Pfeifer S.M., Gosman G.G., 1999).

Наиболее часто рецидивы возникают после резекции одного из яичников или резекции единственного яичника - в 56% случаев. На втором месте после вылущивания опухоли яичника - в 18%, на третьем - возникновение опухоли в оставшемся яичнике после одностороннего удаления придатков матки - в 12,1% случаев. После радикальных операций с оставлением придатков с одной стороны рецидивы опухоли яичников возникают в 13,5% случаев (Серов В.Н, Кудрявцева Л.Н., 2001).

Таким образом, резекцию яичников на современном этапе нельзя рассматривать как метод выбора в лечении ретенционных образований яичников (Корсак B.C., Парусов В.Н., Кирсанов А.А., Исакова Э.В. Влияние резекции яичников на их функциональный резерв. Пробл. репрод 1996; 4:63-67). Ультразвуковое сканирование в сочетании с цитологическим исследованием пунктата обеспечивает должный уровень диагностики и с онкологических позиций.

С использованием УЗИ дифференцировать простую и малигнизированную кисту можно со специфичностью 99,6%. Эпителиальные кисты могут тоже смотреться как простые кисты при УЗИ (Pfeifer S.M., Gosman G.G., 1999). Ультразвуковая диагностика фолликулярных кист более проста, чем кист желтого тела, так как последние имеют сходную УЗ картину с эндометриомами, эктопическими беременностями, неоплазмами (Wu A., Siegel M.J., 1987). Риском пропустить злокачественную опухоль в негеморрагических кистах, характеризующихся на УЗИ как доброкачественные, можно пренебречь (Thomas S.M., Walker W.J. Ultrasound-guided aspiration of ovarian cysts: Results in ultrasonically benign cysts. J Intervent Radiol 1996; 4: 161-167).

По анализу 175 операций на яичниках гистологически неоправданные составили 38,6%, гистологически нецелесообразные 59%, гистологически оправданные - 2,4%. Данный факт, по мнению Абузярова P.P. с соавторами, свидетельствует о чрезмерном радикализме и неоправданно высокой онкологической настороженности при проведении операций (Абузяров P.P., Иванян А.Н., Хлевнова М.Г., Храмцова С.М., 2005). Хирургическое лечение физиологических кист (желтого тела и фолликулярных) может приводить к развитию ятрогенных осложнений, таких как перитониальная адгезия (Wong Y.-M., Amer S., Li T.-C., D.Cooke I., 2000).

Развитие у ранее оперированных женщин кист может быть связано с нарушением гормональных взаимоотношений и компенсаторной гипертрофией оставшегося яичника, в котором возникли пролиферативные процессы (Серов В.Н., Кудрявцев Л.И., 1999).

Экстирпация кист с помощью лапароскопии показана при рецидивирующих функциональных кистах только в случае многокамерности и наличия толстой стенки. В остальных - возможна трансвагинальная аспирация содержимого кист (Duru N.K., Kucuk Т., Pabuccu R., Ceyhan Т., 2000). По сравнению с лапароскопией пункции кист яичников под контролем эхографии характеризуется минимальным риском повреждения органов брюшной полости, а также доступностью и отсутствием необходимости в специальных условиях (Федорова Е.В., 1994). Аспирация содержимого функциональных кист под контролем УЗ является простой и безопасной процедурой (Brunner M., Krampl E., Feichtinger W., 1997).

В.Н.Серовым и Л.И.Кудрявцевой (1999) предложено трехэтапное ведение больных с ОПЯ: динамическое наблюдение, применение гормональных препаратов, противовоспалительная терапия и на последнем месте пункция этих образований. При консервативном ведении больных при неэффективности гормональной и противовоспалительной терапии пункции подверглись 82,2% (Серов В.Н., Кудрявцев Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования. M: Триада-X 1999; 7-19, 96-97, 121-131).

Кулаковым В.И. с соавторами предложено при отсутствии спонтанного регресса опухолевидных образований яичников (ООЯ) также аспирация кист трансвагинальным доступом под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим, гормональным исследованием и определением опухолевых маркеров в аспирате перед проведением вспомогательных репродуктивных технологий (Кулаков В.И., Серебренникова К.Г., Меняшева В.Ф., Чумакова Н.В., Кузнецова Е.П., 2005). Данный метод принят нами за прототип изобретения. Недостатком данного метода является невозможность прогнозирования рецидива кисты.

Большинство кист яичников, подлежащих пункционной склеротерапии, представлены фолликулярными кистами, сформировавшимися на основе нарушения циклического фолликулогенеза (Vanholder Т., Opsomer G., Govaere J.L., Coryn M., de Kmif A., 2002). Ультразвуковые критерии нефункциональных кист следующие: размер больше 7 см, в структуре кисты больше 2-х камер, неровный контур, эхопозитивные включения, толстые перегородки, патологические разрастания ткани внутри и вокруг кисты, а также присутствуют ассоциативные признаки, такие как асцит или увеличенные лимфатические узлы (Allias F., Chanoz J., Blache G., Thivolet-Bejui F et al., 2000).

Выделены следующие показания к аспирационному дренированию кист яичников:

диаметр образования 3 см и более;

наличие болей внизу живота;

нарушение менструальной функции;

персистенция кисты более 2 месяцев;

повторные лапаротомии по поводу кист яичников в анамнезе;

возраст пациентки до 40 лет (Медведев М.В., Алтынник Н.А. Является ли аспирационное дренирование кист яичников под эхографическим контролем альтернативным методом традиционного хирургического контроля? Ультразвук диагн. 1997; 4: 37-42).

Рецидивы кист после пункции наблюдались при фолликулярных кистах (прозрачное содержимое) в 5,8%, кистах желтого тела (геморрагический пунктат) - 30%, воспалительных кистах (мутный аспират без клеточных элементов или лейкоциты) - 16%, простых серозных цистаденомах (в пунктате эпителиальные клетки, макрофаги, лимфоциты) - 10% (Серов В.Н., Кудрявцев Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования. М: Триада-X 1999; 7-19, 96-97, 121-131).

Использование склерозирующих агентов при пункции кист снижает частоту рецидива кисты (Chanq C.-C., Lee H.-F., Tsai H-D., Lo H-Y., 1997). Исследователи доказали, что склерозирующие агенты при пункциях кист вызывают фиброз секретирующих клеток на внутренней поверхности Levine L.A., Dewolf W.C. (1988).

Таким образом, в настоящее время актуальным остается поиск маркеров прогноза рецидивирования кисты при проведении пункционной склеротерапии.

Задача заявляемого изобретения - разработка способа прогноза рецидивирования кист после пункционной склеротерапии кист яичников за счет своевременного определения достоверных маркеров для данного прогноза.

Поставленная задача решается тем, что после пункционной склеротерапии кисты яичника исследуют пунктат кисты яичника и определяют в пунктате интерлейкин-8 (ИЛ-8) и, если его уровень находится выше 468 пг/мл, то прогнозируют рецидив кисты яичника после хирургического вмешательства.

Положительный технический результат, достигаемый при использовании данного способа прогнозирования рецидива кист яичников, заключается в следующем:

- определение после пункционной склеротерапии категории больных с прогнозируемым рецидивом;

- проведение оперативного вмешательства у выделенной группы больных сразу после пункции, не дожидаясь рецидива кисты в течение 1-3-х месяцев.

Таким образом, получена возможность:

1) патогенетически обосновать необходимость оперативного вмешательства у женщин с ретенционными образованиями в яичниках,

2) снизить процент оперативных вмешательств по поводу кист яичников.

В связи с поставленной задачей нами было предпринято изучение концентрации интерлейкина-8 (ИЛ 8) в содержимом кист яичников при первичных и рецидивирующих кистах яичников методом иммуноферментного анализа.

Danilovich N.A., Bartke A., Winters T.A. (2000) было доказано на культуре клеток яичника, что апоптоз - основной механизм атрезии фолликулов. Во время процесса овуляции клетки эпителия яичника, покрывающие поверхность предовуляторного фолликула, подвергаются дегенерации, морфологически сходной с апоптозом (Ackerman R.C., Murdoch W.J., 1993). Hurwitz F.M., Adashi E.Y. (1993) описали морфологическое сходство между фолликулярной атрезией и апоптозом. В яичниках апоптоз происходит в атретических фолликулах, в эпителии яичника в момент овуляции, в желтом теле (Palmubo A., Yeh Y., 1995).

Isobe N., Yoshimura Y. (2000) исследовали пролиферативную активность гранулезных и тека-клеток в фолликулярных кистах, атретических и здоровых фолликулах путем изучения PCNA. Снижение клеточной пролиферации в гранулезных клетках и тека-клетках фолликулов ассоциировано с развитием фолликулярных кист.

Уровень апоптоза значительно выше в гранулезных клетках яичников без доминантного фолликула в сравнении с гранулезными клетками яичника с доминантным фолликулом (Mikkelsen A.L., Hist E., Lindenberg S., 2001).

Гранулезные клетки - основной тип клеток, подвергающихся апоптозу в яичнике в исследованиях in vivo и in vitro (Chun S.-Y., Hsueh A.J.W., 1998). Клетки гранулезы секретируют большое количество ИЛ-8, увеличиваемое ИЛ-1. Также было показано, что анти-ИЛ-8 антисыворотка подавляет ХГ-стимулированную овуляцию (Ujioka Т., Matsukawa A., Tanaka N. et al., 1998). Миграция нейтрофилов внутри и вокруг преовуляторного фолликула регулируется гормонами благодаря локальной модуляции экспрессии ИЛ-8 (Bukulmez О., Arici А., 2000).

Имеются данные, что интерлейкин-8 выявлен иммуногистохимически в тека-клетках и клетках гранулезы большинства антральных фолликулов (Chang R.J., Gougeon A., Erickson G.F., 1998). Нейтрофилы представлены в теке развивающихся антральнах фолликулов, их количество возрастает при атрезии и ассоциировано с экспрессией HL-8 в фолликулярной стенке (Chang R.J., Gougeon A., Erickson G.F., 1998).

Исследование ИЛ-8 выполнено у 70 больных с кистами. В контрольной группе из 29 женщин изучалась концентрация ИЛ-8 в фолликулярной жидкости, взятой из доминантного фолликула, при выполнении диагностической лапароскопии по поводу бесплодия. Концентрация ИЛ-8 в первичной кисте в среднем было 317,2 пг/мл, в доминантном фолликуле - 24,9 пг/мл. То есть концентрация ИЛ-8 значительно различается между первичными кистами и нормой.

В группе женщин с первичными кистами была выделена отдельная подгруппа. В нее вошли 18 пациенток, у которых в последующем отмечался рецидивы кист несмотря на использование гормональной терапии после пункционной склеротерапии рецидивирующей. По поводу рецидива они были прооперированы в сроки более чем 3 месяца.

Оценка показателя ИЛ-8 в подгруппе женщин с последующим рецидивом кисты проводилась с использованием методов общей статистики, медианы (квартиль 50%), квартиля 75% и 25%.

Математическая обработка данных проводилась с помощью программного пакета Office 2003, Statistica 6.0.

Исследуемый параметр у выделенной группы больных с возможным рецидивом оценивались по диагностическому правилу. Это правило было получено с применением метода логит-регрессии. Метод логит-регрессии был выбран на основании того, что исходные данные имеют распределение, отличное от нормального (Реброва О.Ю.).

Расчетная формула может быть показана в виде:

B₀, B₁ - эмпирические коэффициенты;

ИЛ8 - значение уровня интерлейкина 8.

Эмпирические коэффициенты В₀ и B₁, приведены в таблице

	Const.B0	ИЛ8
Коэффициент	B0	B1
Значение	-3,06712	0,00186

Точка разделения (CutOff)=0,1 позволяет провести выделение группы рецидива с точностью 62,67%, чувствительностью 87,50%, специфичностью 97,56% (таблица).

Точность	62,67%
Чуствительность	87,50%
Специфичность	97,56%
Ложноположительная доля	40,30%
Ложноотрицательная доля	12,50%
Точность положительных результатов	87,50%
Точность отрицательных результатов	97,56%

Для определения точки CutOff, точки раздела групп с наличием и отсутствием рецидива по значению интерлекина-8 проводились следующие действия:

1. значение CutOff=0,1 подставляют в формулу логистического преобразования

2. полученное значение α подставляют в выражение

3. окончательно получено, что точке раздела групп с наличием и отсутствием рецидива соответствует значение ИЛ-8=468 пг/мл.

Диагностическое правило может быть сформулировано следующим образом:

Если величина вычисляемого параметра больше заданного значения CutOff, то данный пациент должен быть отнесен к группе, в которой высока вероятность рецидива.

Оценка результатов разделения по полученному признаку и получение расчетной модели проводилась по различным выборкам примерно одного размера. Оценка результатов разделения приведена в таблице, из ее анализа следует, что полученная зависимость позволяет с высокой достоверностью выделять группу пациентов, в которой рецидив маловероятен.

Способ осуществляют следующим образом.

После подготовки кишечника натощак женщину укладывают на гинекологическое кресло в кабинете УЗИ. Под внутривенным обезболиванием с помощью трансвагинального УЗ датчика (диагностический прибор Combison 320-5), снабженного направляющей для пункционных игл Чиба диаметром G15, G17 и канюлями, в асептических условиях пункционной иглой диаметром 0,5 мм через боковой свод влагалища производят пункцию кисты яичника. После аспирации содержимого кисты предварительно до введения в полость кисты лекарственного препарата ее промывают физиологическим раствором, после чего вводят этиловый спирт в объеме 20 мл и оставляют в ней. Необходимость промывания физиологическим раствором продиктована тем, что в данном случае полностью удаляется содержимое кисты, при этом наиболее полно происходит воздействие склерозирующего раствора на стенку кисты. Данная процедура позволяет сохранить репродуктивную функцию, избегая повреждений яичника и образования спаек в противоположность лапаротомии или лапароскопии, не имеет послеоперационных осложнений, характеризуется более гладким течением послеоперационного периода, что сокращает время пребывания больных в стационаре.

Для определения иммуноферментным анализом интерлейкина 8 методом иммуноферментного анализа в работе были использованы наборы реактивов Cytimmune Sciences inc (США).

Все больные поступали в отделение для обследования по поводу болей внизу живота, выделений из половых путей или бесплодия, предъявляя при поступлении одну или несколько перечисленных жалоб.

Обязательным являлось цитологическое исследование пунктата. Цитологическое исследование пунктата выявило наличие единичных макрофагов, лимфоцитов, сегментоядерных лейкоцитов, эритроцитов.

Атипические клетки не определялись ни в одном исследовании. Эпителиальные клетки также не были обнаружены. Для анализа содержимого кист метод проточной цитометрии использовать было невозможно из-за малого количества клеточных элементов.

Всем женщинам проводилось обследование на инфекции, передаваемые половым путем. Обследование включало: исследование мазков на флору из цервикального канала и влагалища, ультразвуковое исследование, ДНК-диагностика бактериальных и вирусных инфекций методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), микробиологические методы диагностики бактериальных инфекций (посев из цервикального канала на флору и чувствительность к антибиотикам, на уреа-, микоплазмы, трихомонады), диагностика специфических антител к бактериальным и вирусным инфекциям, в том числе в аспирате кист, иммуноферментный анализ (ИФА) хламидийного антигена. По результатам обследования проводилась противовоспалительная терапия.

Работоспособность заявляемого способа демонстрируется следующими примерами.

Пример 1.

Больная М-ва Н.Н., 42 лет, обратилась в гинекологическое отделение РНИИАП 24.12.2002 с диагнозом киста левого яичника с жалобами на боли внизу живота слева. История болезни №8562/862. Диагноз кисты установлен в октябре 2002 года. При наблюдении в динамике в течение 2 месяцев регресс кисты отсутствовал. Менструальный цикл не нарушен. УЗИ: в проекции левого яичника эхо «-» образование в диаметре 80 мм. При обследовании на ИППП инфекции выявлено не было.

После подготовки кишечника натощак женщину укладывают на гинекологическое кресло в кабинете УЗИ. Под внутривенным обезболиванием с помощью трансвагинального датчика (диагностический прибор Combison 320-5), снабженного направляющими для пункционных игл и канюлями, в асептических условиях пункционной иглой 0,5 мм в диаметре 12 под УЗ контролем через боковой свод влагалища производят пункцию кисты яичника.

24.12.2002 была произведена пункция кисты левого яичника. Эвакуировано 140 мл прозрачного бесцветного содержимого кисты. Полость промыта адекватным количеством 0,9% NaCl и обработана 20 мл раствором 36% ваготила с 96 градусным этиловым спиртом в разведении 1/20. Больная была переведена в палату на общий режим под наблюдение среднего медицинского персонала. Контроль состояния яичника на следующие сутки с помощью УЗИ. Цитологическое исследование пунктата: единичные лимфоциты и макрофаги. Концентрация интерлейкина 8 составила в пунктате 469 пг/мл. Больной показано оперативное лечение в связи с высокой вероятностью рецидива кисты. Произведена операция. По результатам гистологического исследования данная опухоль была представлена цистаденомой, что подтвердило правильность выбранной тактики ведения. Рецидива в течение года не наблюдалось.

Таким образом, использование заявляемого метода позволило не только своевременно прооперировать больную, не дожидаясь рецидива, но и исключить функциональность образования яичника, поскольку доброкачественные опухолевые образования подлежат хирургическому лечению.

Пример 2.

Больная П-ва А.Ф., 19 года, поступила в гинекологическое отделение РНИИАП 17.02.2003 года на курс болей в левой подвздошной области. История болезни №971/332. Диагноз кисты левого яичника был поставлен по месту жительства в декабре 2002. При УЗ исследовании подтверждена киста левого яичника до 6 см в диаметре. До госпитализации в отделение проведено обследование на ИППП, выявлен трихомониаз. Назначена этиотропная терапия. Однако спонтанной регрессии кисты не наблюдалось. Была выполнена пункционная склеротерапия левого яичника, получено 130 мл прозрачного содержимого. Концентрация ИЛ-8 составила 468 пг/мл.

Назначен повторный курс противовоспалительной терапии с учетом анамнеза и повышенного уровня лейкоцитов в мазке на флору из влагалища. При контрольном УЗИ через 3 дня в левом яичнике киста не определялась. Больная выписана домой в удовлетворительном состоянии. Рекомендован трирегол в течение 3 месяцев. При УЗИ через 3 и 6 месяцев рецидивы кисты не наблюдалось.

С 2000 года по 2006 год в отделении гинекологии НИИ акушерства и педиатрии произведено 443 пункционные склеротерапии кист. Рецидивы наблюдались у 10,8% больных. Возраст больных был от 16 до 45 лет. Нарушений менструального цикла не было ни у одной больной. При отборе больных были исключены женщины, страдающие эндокринными нарушениями.

Полученное содержимое кисты подвергалось обязательному цитологическому исследованию. Все больные находились под динамическим ультразвуковым наблюдением не менее года. Ни в одном случае не было осложнений при выполнении данной манипуляции.

Таким образом, можно констатировать, что предлагаемый способ лечения кист яичника обладает следующими преимуществами:

- прост и доступен для применения в гинекологической практике,

- обладает высокой чувствительностью и специфичностью,

- позволяет прогнозировать рецидив кисты после пункционной склеротерапии и выполнить оперативное вмешательство сразу после пункции, не дожидаясь рецидива заболевания,

- нетравматичен,

- не дает осложнений.

Данный способ апробирован на обширном клиническом материале и может широко использоваться в гинекологической практике.

Способ прогнозирования рецидива кист яичника после пункционной склеротерапии кисты яичника путем аспирация кист трансвагинальным доступом под ультразвуковым контролем с последующим исследованием пунктата кисты яичника, отличающийся тем, что в пунктате определяют интерлейкин-8 (ИЛ-8), и если его уровень выше 468 пг/мл, то прогнозируют рецидив кисты яичника.