Способ дифференциальной диагностики различных аутоиммунных поражений щитовидной железы

Способ дифференциальной диагностики различных аутоиммунных поражений щитовидной железы

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии.

Причиной диффузного токсического зоба (ДТЗ) и аутоиммунного тиреоидита (АИТ) является нарушение иммунного реагирования и выработки аутоантител к собственным тканям щитовидной железы. Вследствие взаимодействия аутоантител со специфическими клетками нарушается функция щитовидной железы, что приводит к снижению выработки гормонов щитовидной железы (гипотиреоз) или к повышению их продукции (тиреотоксикоз).

Во всем мире заболевания щитовидной железы являются наиболее распространенной эндокринной патологией. Гиперфункция щитовидной железы (гипертиреоз), а также гипофункция (гипотиреоз) встречаются у 2 и 1% населения соответственно. Около 15 миллионов человек, проживающих на территории России, имеют явные или почти скрытые нарушения со стороны щитовидной железы. Ежегодно около 200 тысяч россиян заболевают гипотиреозом или гипертиреозом. Наиболее частой причиной тиреотоксикоза является диффузный токсический зоб (ДТЗ, базедова болезнь, базедов зоб, болезнь Грейвса). ДТЗ имеет иммунологическую природу: в сыворотке присутствуют стимулирующие функцию щитовидной железы пептиды, объединенные под общим названием - тиреоид - стимулирующие иммуноглобулины. Наиболее частой причиной первичного гипотиреоза является аутоиммунное заболевание - аутоиммунный тиреоидит (АИТ, тиреоидит Хасимото). АИТ является мультифакториальной патологией, при которой наследственная предрасположенность реализуется на фоне действия факторов окружающей среды. В 50% случаев у здоровых родственников больных с АИТ определяются циркулирующие антитиреоидные антитела. Достаточно часто имеется сочетание АИТ с другой аутоиммунной патологией, например с сахарным диабетом или гипокортицизмом. Признаки явного гипер- и гипотиреоза хорошо известны и, как правило, легко диагностируются, в то время как субклинические состояния не имеют отчетливых проявлений и могут протекать под «маской» других болезней. Выработка рациональных лабораторных стратегий является чрезвычайно важной задачей для проведения ранней дифференциальной диагностики различных состояний, в постановке правильного диагноза и выбора тактики лечения (Долгов В.В., Шабалова И.П., Гитель Е.П., Шилин Д.Е. Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы. Москва, ООО «Издательство «Триада», 2002 г. - с.21-31).

Известен метод диагностики заболеваний щитовидной железы путем поглощения радиоактивного йода. Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой используют путем определения радиоактивности йода железой через 6 и 24 часа после перорального введения ¹²³I. Чаще всего этот тест используют для выявления этиологии тиреотоксикоза или с целью уточнения дозы ¹²³I, применяемого для лечения болезни Грейвса или Пламмера. Высокое поглощение радиоактивного йода при тиреотоксикозе характерно для болезни Грейвса и токсического узлового зоба, а низкое поглощение - для любого воспалительного процесса, в том числе и аутоиммунного тиреоидита (Болезни щитовидной железы. /Под ред. Л.И.Бравермана, пер. с англ., Москва, «Медицина» 2000 г., с.45-46).

Для выявления повышенного потребления йода метод достаточно информативен, однако в районах, эндемичных по дефициту йода, данный метод имеет существенные недостатки, так как предшествующий дефицит йода будет искажать результаты исследования. Кроме того, организация радиоизотопной лаборатории в ЛПУ имеет достаточно серьезные ограничения, поскольку работа данных лабораторий несет потенциальную опасность загрязнения окружающей среды.

Известен метод диагностики аутоиммунных заболеваний щитовидной железы путем сцинтиографии щитовидной железы. Радиоизотопное сканирование позволяет оценить функциональную автономию щитовидной железы. Радионуклидное исследование можно использовать для дифференциальной диагностики ДТЗ, многоузлового токсического зоба и токсической аденомы, но радионуклидное сканирование как метод не обладает ни очень высокой чувствительностью, ни очень высокой специфичностью (Ashcraft M.W., Van Herle A.J. Management of thyroid nodules I. history and physical examination, blood tests, X-ray tests, and ultrasonography. Head Neck 1981; №3, p.216-230).

В большей степени этот метод имеет информативность для оценки узловых образований щитовидной железы и выявления их функциональной активности («горячий», «теплый» или «холодный» узел), кроме того, работа с радиоактивными элементами сопряжена с определенными правовыми ограничениями и возможна далеко не в каждом лечебном учреждении.

Наиболее близким к заявляемому методу является биохимический способ определения уровня антител к ткани щитовидной железы. Давно известно, что при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы спонтанно образуются антитела к различным тиреоидным антигенам. Описано несколько видов таких антител, но наибольшее клиническое значение имеют антитела к тиреоглобулину (AT Тг), к рецептору ТТГ и к тиреоидной пероксидазе (AT ТПО), которые раньше назывались антителами к микросомальному антигену (Комаров Ф.И., Коровкин Б.Ф., Меньшиков В.В. Биохимические исследования в клинике. Элиста, АПП «Джангар», 1988, с.180-186; Болезни щитовидной железы. /под ред. Л.И.Бравермана, пер. с англ., Москва, «Медицина» 2000 г., с.39-44). Результаты определения уровня тиреоидных антител зависят от использованного метода. При использовании разных методов распознаются различные эпитопы в гетерогенных популяциях антител, присутствующих в сыворотке. Для определения уровня тиреоидных антител используют либо рецепторный (те или иные препараты рецепторов ТТГ), либо биологический анализ (клетки щитовидной железы). Чувствительные и специфические методы определения уровня AT ТПО с применением высокоочищенных природных препаратов или рекомбинантной человеческой ТПО в качестве антигена должны заменить полуколичественные методики определения уровня антимикросомальных антител, основанные на реакции агглютинации (при обсуждении данного положения конценсус достигнут в 90%). В йодобеспеченных регионах обычно нет необходимости в одновременном определении уровней AT ТПО и AT Тг, поскольку в отсутствии AT ТПО AT Тг редко свидетельствуют о тиреоидной дисфункции. При биологических методах определения уровня антител к рецептору ТТГ используют клетки. Эти методы выявляют тиреодстимулирующие антитела (ТСАт), которые стимулируют либо продукцию цАМФ, либо захват йода. ТСАт определяются у 80-100% больных лиц с ДТЗ.

Ни один из этих тестов не обладает высокой чувствительностью или специфичностью в отношении прогноза ремиссии болезни Грейвса (Практические рекомендации по лабораторному исследованию функции щитовидной железы. Национальная академия клинической биохимии, Вашингтон, Колумбия. Проблемы эндокринологии, 2004, Т.50, №4, с.30-39). Согласно «Клиническим рекомендациям Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых» исследование динамики уровня циркулирующих антител к щитовидной железе с целью развития и прогрессирования АИТ также не имеет диагностического и прогностического значения (Фадеев В.В.,. Мельниченко Г.А. Гипотиреоз: Руководство для врачей / ЗАО «РКИ Северо пресс», 2004 - с.282-283).

Задачей изобретения является разработка способа оценки состояния аутоиммунитета при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы, который позволяет с большей эффективностью осуществить дифференциальную диагностику АИТ и ДТЗ.

Поставленная задача достигается тем, что в сыворотке крови больных определяют концентрацию следующих белковых молекул: интерлейкина-6 (ИЛ-6) иммуноферментным методом, α2-макроглобулина (МГ) методом иммуноэлектрофореза и тиреотропного гормона (ТТГ) иммуноферментным методом и рассчитывается индекс антителообразования (ИАт) по формуле:

ИАт=ИЛ6/МГ×ТТГ,

где ИАт - индекс антителообразования, ед;

ИЛ6 - содержание интерлейкина-6, пг/мл;

МГ - содержание α2-макроглобулина, г/л;

ТТГ - содержание тиреотропного гормона, мМе/мл

и при значении ИАт более 7 у обследуемого лица диагностируют аутоиммунный тиреоидит, а при ИАт менее 3 диагностируют диффузный токсический зоб.

Мы предлагаем использовать расчетную формулу, для чего в сыворотке крови

- определяют содержание интерлейкина-6 (ИЛ-6) иммуноферментным методом,

- α2-макроглобулина (МГ) методом иммуноэлектрофореза,

- тиреотропного гормона (ТТГ) иммуноферментным методом,

- рассчитывается индекс антителообразования (ИАт) по формуле:

ИАт=ИЛ6/МГ×ТТГ,

где ИАт - индекс антителообразования, ед;

ИЛ6 - содержание интерлейкина-6, пг/мл;

МГ - содержание α2-макроглобулина, г/л;

ТТГ - содержание тиреотропного гормона, мМе/мл

и при значении ИАт более 7 у обследуемого лица диагностируют аутоиммунный тиреоидит, а при ИАт менее 3 диагностируют диффузный токсический зоб.

Совокупность признаков изобретения нами не найдена в доступной литературе, что говорит о соответствии изобретения критерию новизна.

Предложенный нами способ позволяет проводить дифференциальную диагностику диффузного токсического зоба и аутоиммунного тиреоидита у пациентов с пограничными концентрациями тиреотропного гормона. Способ обладает высокой специфичностью при оценке антителогенеза у пациентов с ДТЗ и АИТ, особенно у лиц с пограничными концентрациями ТТГ, когда полученные значения не указывают на явный гипотиреоз или тиреотоксикоз.

Наше изобретение основано на имеющихся экспериментальных сведениях о способности экзогенного ИЛ-6 снижать секрецию тиреотропного гормона (ТТГ) у животных. (Lyson K., McCann S.M. The effect of interleukin-6 on pituitary hormone release in vivo and in vitro. Neuroendocrinology 1991; 54:262-6). Имеются данные о том, что в течение 4 ч после введения ИЛ-6 человеку также отмечается снижение уровня ТТГ и трийодтиронина (Т₃) в крови. Однако влияние ИЛ-6 на уровень Т₃ более продолжительно; после однократной инъекции ИЛ-6 концентрация Т₃ остается сниженной не менее 24 ч (Tsigos С., Papanicolaou D.A., Defensor R., Mitsiadis C.S., Kyrou I., Chrousos G.P. Dose-effects of recombinant human interleukin-6 on pituitary hormone secretion and energy expenditure. Neuroendocrinology 1997; 66:54-62; Papanicolaou D.A., Tsigos C., Torpy D.J., Defensor R., Thompson В., Chrousos G.P. Recombinant interleukin-6 effects on pituitary secretion in humans. J Invest Med 1996; 44:A266). Известна роль ИЛ-6 в запуске синтеза белков острой фазы воспаления, а α2- макроглобулин является «негативным» реактантом острофазного ответа, кроме этого, данный белок является основным транспортером для ИЛ-6 и пептидных гормонов (Зорин Н.А. Универсальный модулятор цитокинов α₂-макроглобулин/ Н.А.Зорин, В.Н.Зорина, P.M.Зорина// Иммунология - 2004. - Т.25. - №5. - С.302-304). При аутоиммунной патологии сама ткань щитовидной железы способна продуцировать цитокины, в том числе ИЛ-6, и стимулировать выработку нового клона аутоантител, обладающих каталитическими (протабзимными) свойствами и действовать на ранних, доклинических стадиях развития аутоиммунной патологии (Исаева М.А., Сучкова Е.Н., Байсутуров М.Ш. и др. Протеолитические аутоантитела (протабзимы) при аутоиммунном тиреоидите. Аллергология и иммунология, т. 7, №1, март 2006 г., с.121). Используемые в предлагаемом методе сывороточные белковые молекулы ИЛ-6 и МГ выбраны нами вследствие того, что их уровни изменяются и при АИТ, и при ДТЗ, причем, как правило, разнонаправлено (если ИЛ-6 повышается, то концентрация МГ имеет тенденцию к понижению). Предложенный нами способ использовать данные белки для дифференциальной диагностики АИТ и ДТЗ является научно обоснованным.

У пациентов с АИТ медиана ИАт составила 48,00 ед, 25% интервал был равен 10,00 ед., а 75% интервал - 115,00 ед. При диффузном токсическом зобе медиана ИАт - 0,27, 25% интервал - 0,13 ед. и 75% интервал - 0,38 ед. Была определена чувствительность и специфичность данного индекса по результатом обследования 71 пациента с границей разделения ИАт 7 ед. Чувствительность ИАт составила 93%, а специфичность 80%. Прогностичность положительного результата исследования составила 87%, а отрицательного 86%.

Определение тиреотропного гормона широко используется в эндокринологии для диагностики функции щитовидной железы. Тем не менее, до сих пор нет единства относительно границ нормы для данного гормона. Определение концентрации ТТГ не дает информации о наличии у пациента аутоиммунного процесса, хотя достаточно часто АИТ и ДТЗ протекают на фоне эутиреоза.

Макроглобулин используется для диагностики нефротического синдрома, патологии печени и контроля над приемом эстрогенсодержащих медицинских препаратов (Энциклопедия клинических лабораторных тестов. /Под ред Н.У.Тица. Издательство «Лабинформ», М., 1997, с.316). Концентрация ИЛ-6 в последнее время изучается при различных патологических состояниях - воспалениях различной этиологии, опухолевых процессах и аутоиммунных заболеваниях.

Способ осуществляется следующим образом.

У больных с ДТЗ и АИТ после клинического и лабораторного обследования, до лечения забирают не менее 5 мл крови из локтевой вены и оставляют до образования кровяного сгустка. Образовавшийся сгусток отбрасывают, а в оставшейся сыворотке крови определяют концентрацию ИЛ-6 методом твердофазного иммуноферментного анализа с тест-системами ЗАО «Протеиновый контур», ТТГ определяли иммуноферментным методом наборами реагентов «Алкор Био», г.Санкт-Петербург, а концентрацию α2-макроглобулина методом иммуноэлектрофореза (Зорин Н.А., Зорина В.Н., Зорина Р.М. Универсальный модулятор цитокинов α₂-макроглобулин. Иммунология, 2004; 5; с.302-304). Затем определяют диагностический критерий ИАт путем математического расчета.

Рассчитывается индекс антителообразования (ИАт) по формуле:

ИАт=ИЛ6/МГ×ТТГ,

где:

ИАт - индекс антителообразования, ед;

ИЛ6 - содержание интерлейкина-6, пг/мл;

МГ - содержание α2-макроглобулина, г/л;

ТТГ - содержание тиреотропного гормона, мМе/мл

и при значении ИАт более 7 у обследуемого лица диагностируют аутоиммунный тиреоидит, а при ИАт менее 3 диагностируют диффузный токсический зоб.

Данный метод опробован на клинической базе кафедры эндокринологии ГОУ ДПО НГИУВа г.Новокузнецка, в МЛПУ «ГКБ №1», было обследовано 37 пациентов с АИТ и 34 с ДТЗ.

Клинический пример 1: Больная В., 46 лет. Диагноз: АИТ, гипертрофическая форма II степени (классификация ВОЗ 2001 г.), эутиреоидный вариант, уровень антител к тиреопероксидазе более 500 ед. После обследования по предложенному способу - ИЛ-6 18,9 пг/мл, МГ 2,76 г/л, ТТГ 3,12 мМЕ/мл.

ИАт=18,9/2,76×3,12=21,3.

У больной установлена активация АИТ, несмотря на нормальный уровень ТТГ. Диагноз аутоиммунный тиреоидит совпал с диагнозом, установленным по традиционной клинической методике.

Клинический пример 2: Больная Б., 32 года, ДТЗ II степени. Данные обследования через 3 месяца лечения тирозолом в поддерживающей дозе 10 мг/сутки - ИЛ-6 12,4 пг/мл, МГ 5,11 г/л, ТТГ - 0,25 мМЕ/мл.

ИАт=12,6/5,11×0,25=0,6.

У больной установлена активация антителогенеза, характерного для ДТЗ, несмотря на нормальный уровень ТТГ, продолжен курс поддерживающей терапии.

Клинический пример 3: Больная К., 42 года. Поступает в отделение эндокринологии с жалобами на потерю веса, постоянную тахикардию, имеются признаки гиперметаболизма. Пациентке по клиническим признакам выставляется предположительный диагноз: ДТЗ. Данные лабораторного обследования: AT ТПО 250 ед., ТТГ - 0, 35 мМЕ/мл, ИЛ-6 40,5 пг/мл, МГ - 1,9 г/л. ИАт (индекс антителообразования)=40,5/1,9×0,33=7,5 ед.

По результатам лабораторного обследования и на основе ИАт больной был поставлен окончательный диагноз АИТ, а тахикардия и потеря веса были обусловлены активацией имеющейся у пациентки вегетососудистой дистонии с симпато-адреналовой активностью.

Предложенный нами способ не требует других условий забора крови, чем при определении большинства показателей, уже используемых в клинике, следовательно, уровень ИЛ-6 и МГ может быть определен в том же образце, что и другие биохимические показатели. При осуществлении заявленного способа используются иммуноферментный метод анализа (ИФА) и метод иммуноэлектрофореза - данные методы являются традиционными и их внедрение возможно в любой клинико-диагностической лаборатории ЛПУ. Определение МГ возможно также методом иммунопреципитации с использованием коммерческих наборов реагентов, например «SPINREACT», Испания. Данный способ особенно полезен для пациентов в состоянии эутиреоза, когда клинические и лабораторные данные не позволяют с полной уверенностью определить наличие аутоиммунного состояния у пациента.

Способ дифференциальной диагностики аутоиммунных поражений щитовидной железы, включающий определение в сыворотке крови белков, отличающийся тем, что определяют содержание интерлейкина-6 (ИЛ-6) иммуноферментным методом, α2-макроглобулина (МГ) методом иммуноэлектрофореза и тиреотропного гормона (ТТГ) иммуноферментным методом, рассчитывается индекс антителообразования (ИАт) по формуле

ИАт=ИЛ6/МГ×ТТГ,

где ИАт - индекс антителообразования, ед.;

ИЛ6 - содержание интерлейкина-6, пг/мл;

МГ - содержание α2-макроглобулина, г/л;

ТТГ - содержание тиреотропного гормона, мМе/мл,

и при значении ИАт более 7 у обследуемого лица диагностируют аутоиммунный тиреоидит, а при ИАт менее 3 диагностируют диффузный токсический зоб.