Способ формирования клапанной арефлюксной еюностомы

Способ формирования клапанной арефлюксной еюностомы

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Несмотря на современные достижения хирургии и науки, на сегодняшний день остаются актуальными вопросы стомирования больных. Не исключением является и еюностома. Показания к наложению противоестественных отверстий желудочно-кишечного тракта на различных уровнях его протяжения в современной хирургии широко дискутируются. Массивные повреждения полых органов брюшной полости, неоперабельные опухоли кардиального отдела желудка и другие патологические процессы брюшной полости, требующие наложения питательного свища на начальные отделы тощей кишки (еюностомы), подчеркивают потребность в постоянном усовершенствовании методик и в разработке новых способов наложения энтеростом.

Прототипом операции наложения арефлюксной клапанной еюностомы является операция энтеростомии по Витцелю. Выбранную для энтеростомии петлю тонкой кишки освобождают от содержимого и накладывают нераздавливающие зажимы. Напротив границ в брыжейке накладывают кисетный шов на шелке 00. Затем на стенку тощей кишки кладут мягкий резиновый катетер небольшого диаметра с несколькими отверстиями, накладывают при этом узловые швы на расстоянии 1 см друг от друга, захватывая немного стенки кишки по обеим сторонам катетера. Когда эти швы будут завязаны, катетер спрячется в стенку тонкой кишки на протяжении 6-8 см. После этого в кишке делают разрез в средней части кисетного шва, а конец катетера проводят в тонкую кишку и продевают в просвет на желаемое расстояние, после чего кисетный шов завязывают. Оставшуюся снаружи часть катетера и область кисетного шва закрывают далее с помощью трех-четырех узловых швов. В стенке брюшины делают колотую рану и вводят зажим в качестве направителя для наложения швов между тонкой кишкой и брюшиной, прилегающей к линии швов. Желательно делать присоединение с широким основанием, чтобы тонкая кишка не перекручивалась и не изгибалась. После того как первый ряд швов будет завязан, катетер вынимают через колотую рану с тем, чтобы между брюшиной и тонкой кишкой можно было наложить передний ряд швов, полностью герметизирующий область катетера. Рекомендуется прикреплять тонкую кишку к стенкам на 5-8 см, чтобы не получилось заворота тонкой кишки вокруг маленькой фиксированной точки. Кишку нужно прикрепить к брюшине по направлению перистальтики. Далее, после этого лапаротомную рану традиционно ушивают (Р.Золлингер - "Атлас хирургических операций" - издание исправленное и переработанное - Москва - 2002 г. - c.88).

Однако вышеуказанный способ имеет ряд недостатков:

1. Возможность выпадения катетера;

2. Выпадение катетера исключает дальнейшее использование энтеростомы;

3. Энтеростома по Витцелю это временная стома, что не совсем удобно для пациента и хирурга;

4. Изложенный выше вариант стомирования пациента требует постоянного ношения катетера, что в значительной степени снижает качество его жизни;

5. Энтеростома по Витцелю не достаточно герметична, а значит способна вызывать мацерацию кожи, а в последующем и целый ряд других гнойных осложнений.

Авторы предлагают свой способ формирования клапанной арефлюксной еюностомы (чертеж). Производится традиционно лапаротомия. Далее, 10-15 см от связки Трейтца производят полное пересечение тощей кишки. После этого осуществляется наложение тонко-тонкокишечного анастомоза конец в бок по Ру. В результате этого формируется «свободный» участок тощей кишки длиной 30 см. Проксимальный участок «свободного» отрезка освобождают от брыжейки, не нарушая кровоснабжение его стенки на протяжении 3 см (1). Далее на него накладывают два боковых шва-держалки (2). После этого, отступя на 3-4 см от границ безбрыжеечного участка «свободного» отрезка тощей кишки, производят продольный разрез стенки тощей кишки на противобрыжеечной поверхности протяженностью 2 см. На края стенки раны накладывают два шва-держалки (3). После этого стенки образовавшейся раны разводят при помощи ранее наложенных двух швов- держалок (3а). Затем через энтеротомную рану, при помощи зажима, захватывают швы-держалки освобожденного от брыжейки отрезка и осуществляют его инвагинацию в просвет кишки до дистального края энтеротомной раны (2а). Далее при помощи узловых швов через все слои стенки кишки противобрыжеечную поверхность инвагинированного отрезка сшивают с дистальным краем энтеротомной раны. Таким образом формируется арефлюксный клапан, за счет прилегания свободно висящего края в просвет кишки. Операция заканчивается формированием энтеростомы по общепринятой методике. Во время кормления зонд легко вводиться в просвет кишки на нужную глубину, а после кормления удаляется. Предложенный авторами способ имеет преимущества:

1. Предложенный способ менее травматичный;

2. Способ не требует специального оснащения и дополнительного оборудования и различных устройств;

3. Достаточно простой в оперативном исполнении, поэтому может быть использован широко в практическом здравоохранении;

4. Предложенный способ предотвращает вытекание кишечного содержимого, а значит, в минимальной степени изменяет водно-электролитный обмен в организме больного;

5. При отсутствии необходимости питания через энтеростому предложенный способ исключает проведение реконструктивно-восстановительного вмешательства, т.к. со временем энтеростома самостоятельно закрывается.

По указанному авторами способу прооперировано 23 человека. Клинический пример: история болезни №1951, пациент П., 34 года, поступил к клинику с тупой травмой живота. На операции был диагностирован разрыв нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Разрыв кишки ушили, с целью обеспечения функционального покоя двенадцатиперстной кишке было решено дополнительно наложить клапанную арефлюксную энтеростому. Послеоперационный период без осложнений, осуществлялось раннее энтеральное питание через наложенную клапанную арефлюксную энтеростому. При выписке - больной в удовлетворительном состоянии, трудоспособен. Через 27 дней отмечалось самостоятельное закрытие энтеростомы.

Исходя из вышеизложенного, предложенный способ из-за простоты его осуществления и минимальных затрат может быть широко использован в практическом здравоохранении.

Способ формирования клапанной арефлюксной еюностомы, включающий пересечение тонкой кишки, отличающийся тем, что после традиционной лапаротомии на расстоянии 10-15 см от связки Трейтца производят полное пересечение тонкой кишки и осуществляют наложение тонко-тонкокишечного анастомоза конец в бок по Ру, формируют «свободный» участок тонкой кишки длиной 30 см, не нарушая кровоснабжения его стенки, на протяжении 3 см освобождают проксимальный участок «свободного» отрезка тонкой кишки от брыжейки и накладывают на него два боковых шва-держалки, после чего, отступя на 3-4 см от границ безбрыжеечного участка «свободного» отрезка тонкой кишки, производят продольный разрез стенки тощей кишки протяженностью 2 см на противобрыжеечной поверхности, на края стенки раны накладывают два шва-держалки и разводят стенки образовавшейся раны, затем зажимом захватывают швы-держалки освобожденного от брыжейки отрезка и осуществляют его инвагинацию в просвет кишки до дистального края энтеротомной раны, прошивают узловыми швами через все слои стенки кишки противобрыжеечную поверхность инвагшинированного участка с дистальным краем энтеротомной раны, формируя таким образом арефлюксный клапан за счет прилегания свободно висящего в просвет кишки края.