Способ трансторакального доступа к телам верхних и средних грудных позвонков

Способ трансторакального доступа к телам верхних и средних грудных позвонков

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, где операции на телах позвонков и органах средостения производятся различными оперативными доступами. Так для выполнения операций на верхних и средних грудных позвонках используют экстраплевральные или интраплевральные оперативные доступы [1-22]. Операций на органах средостения производятся трансплевральными доступами [2, 3, 16, 20]; больше всего оперативных доступов разработано для подхода к легким [1, 6, 12-21], но они не ориентированы на тела позвонков.

Нами произведена анатомо-хирургическая сценка 120 трансторакальных оперативных доступов с использованием измерителя операционных ран /Авторское свидетельство №1248592 от 29.03.1985, зарегистрированного в Госреестре изобретений СССР 8.04.1986/. Исследования проведены на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии 2 МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова [13]. Существующие задние и заднебоковые оперативные доступы не создавали необходимых условий для выполнения радикальных операций из-за препятствующего положения лопатки. В связи с этим радикальные операции на телах верхних и средних грудных позвонков стали выполняться с помощью переднебоковых оперативных доступов, разработанных для подхода к органам средостения и легким. Основными способами подхода к телам позвонков продолжали оставаться задние паравертебральные доступы с использованием костотрансверзэктомии по Менару [22] с весьма ограниченными параметрами апертуры операционной раны с углами операционного действия в длину и в ширину в пределах 15-30°, не обеспечивающими проведение радикальных операций под визуальным контролем.

Использование переднебоковых доступов к телам верхних и средних грудных позвонков связано с опасностью травмирования: верхней полой вены, тонкостенной дуги непарной вены - справа, грудного лимфатического протока и подключичных артерии и вены - слева.

Для подхода к корню легкого и пищеводу на уровне TH_IУ-УI предложен заднебоковой доступ Яковлева 13, но он не обеспечивает выполнения операции на телах ТН_УI-УП.

Наиболее близким является доступ, разработанный 13, при котором один разрез ведут от Ш ребра паравертебрально книзу до УП с пересечением ребер на концах поперечных отростков, рассекают ромбовидные мышцы лопатки и трапециевидную мышцу на этом уровне. С трудом отводят лопатку и рассекают шестое межреберье до лопатки, направление оси операционного действия снаружи внутрь, снизу вверх, углы операционного действия в пределах 35-45°, что ограничивает возможности хирурга выполнения резекции тел позвонков.

Недостатками способа являются весьма ограниченные параметры апертуры раны, что сопровождается опасностью повреждения соседних жизненно важных органов.

Целью настоящего изобретения является обеспечение условий для выполнения радикальных операций на телах верхних и средних грудных позвонков под визуальным контролем, чтобы избежать травмирования прилежащих жизненно важных органов.

Указанная цель достигается следующим образом. Паравертебральный разрез от третьего до седьмого ребра с пересечением IУ-УI ребер возле концов поперечных отростков, также рассекают ромбовидные мышцы и трапециевидную мышцу на этом уровне. Для более полной мобилизации лопатки продольно рассекают надкостницу подлопаточных ребер и выделяют распатором Дуайена кнаружи. Затем короткими трехсантиметровыми разрезами кожи, фасции и мышц подходят к этим ребрам и поднадкостнично пересекают кнаружи от лопатки, мобилизуя этот участок реберного каркаса; лопатка отводится с мобилизованными ребрами легко, и рассекают пятое межреберье. Образуется вполне достаточная апертура раны с углами операционного действия в ширину до 50°, в длину до 65° с направлением оси операционного действия под прямым углом к боковой поверхности тел TH_IУ-У, что обеспечивает выполнение радикальных операций без повреждения соседних органов под визуальным контролем. Пищевод с правым блуждающим нервом отводят легко вместе с бифуркацией трахеи и отгораживают их широкими крючками, чтобы не передавить дугу непарной вены и не повредить ее.

Если левосторонний доступ, то надо отгораживать аорту с левым блуждающим нервом, подключичную артерию, левую общую сонную артерию и грудной лимфатический проток, левая добавочная полунепарная вена и симпатический ствол находятся кнаружи от них и не могут быть повреждены. В связи с этим, более безопасным является правосторонний доступ к верхним и средним грудным позвонкам. После резекции тел позвонков, спондилодеза и спондилокорпоропластики закрывают операционную рану с использованием транскостальных швов автора, сшивая концы пересеченных ребер, сверху сшивают края рассеченной надкостницы непрерывным кетгутовым швом, накладывают интеркостальные швы, П-образные швы на рассеченные ткани и мышцы межреберья, лопатку возвращают на место, швы на края рассеченных ромбовидных и трапециевидной мышц, швы на апоневроз и кожу. Больного укладывают в заднюю гипсовую кроватку, на щит и в послеоперационном периоде ведут по разработанной схеме. Оперированного поднимают в гипсовом корсете, затем в съемном корсете на костылях в течение пяти месяцев. Наступает полное выздоровление.

На фиг.1. Линии разрезов кожи заднебокового оперативного доступа к телам верхних и средних грудных позвонков.

1 - Остистые отростки; 2 - лопатка; 3 - поперечные отростки позвонков; 4 - паравертебральный разрез; 5 - заднебоковой разрез; 6 - разрезы кожи над ребрами кнаружи от лопатки.

Фиг.2. Схема пересечения ребер.

1 - Остистые отростки; 2 - лопатка; 3 - поперечные отростки позвонков; 6 - рассеченное межреберье; 7 - концы паравертебрально пересеченных ребер; 6 - места пересечения ребер кнаружи от лопатки.

Фиг.3. Схема образующейся апертуры раны доступа.

1 - Остистые отростки; 2 - отведенная кнаружи лопатка; 3 - поперечные отростки позвонков; 7 - концы паравертебрально пересеченных ребер; 8 - концы пересеченных ребер кнаружи от лопатки, которые накладываются при перемещении мобилизованных ребер кнаружи; 9 - ось операционного действия, направленная к боковой поверхности тел верхних и средних грудных позвонков.

Благодаря поднадкостничному выделению ребер и пересечению их в двух местах образуется апертура раны с достаточными условиями для выполнения радикальных операций на телах средних и верхних грудных позвонков под контролем зрения с направлением оси операционного действия к боковой поверхности пораженных тел позвонков. Углы операционного действия в длину и в ширину более 60°. Индекс общей оценки доступа 0,38 по методу автора.

Операционную рану, по показаниям, можно расширять кверху, книзу и кнаружи посредством костотомий. Эти же мобилизованные участки ребер используются для спондилокорпородеза и спондилокорпоропластики послеоперационного дефекта тел позвонков. Здесь же создаются условия для ревизии переднего эпидурального пространства в случаях выявления факторов сдавления спинного мозга патологическим процессом.

Преимуществом способа является еще то, что при закрытии операционной раны, образовавшийся дефект реберного каркаса устраняется не только наложением швов на края надкостницы удаленных ребер, но и наложением транскостальных и интеркостальных швов автора, а также лопаткой, возвращенной на место. Все этапы операции резекци тел позвонков и спондилодеза выполняются под контролем зрения и нет опасности повреждения жизненно важных органов окружающих позвоночник.

Литература

1. Большаков О.П. Семенов Г.М. - Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Санкт-Петербург. 2004.

2. Казанский В.И. - Резекция грудного отдела пищевода при раке Сб. Вопросы онкологии. Тр. Всесоюзн. онкологич. Конф. М. 1950, стр.222-224.

3. Казанский В.И. - Чресплевральная резекция грудного отдела пищевода при раке. Медгиз. 1951.

4. Казьмин А.И. - Дискотомия - операция мобилизации грудного отдела позвоночника. Ортопед., травматол., протезир. 1965, №5, стр.62-64.

5. Коваленко Д.Г. - Чресполастные доступы в радикальной хирургии туберкулезного спондилита. Хирургия. 1964, №12, стр.90-94.

6. Колесников И.С. - К методике удаления легкого при поражении его туберкулезом. Пробл. туб. 1953, №3, стр. 48-58.

7. Корж А.А., Продан А.Ц., Грунтовский Г.К., Филипенко В.А. - Возможности и перспективы хирургического лечения осложненных повреждений и опухолей позвоночника посредством тотальной вертебрэктомии. Вестн. Хирургии "Гиппократ". 1993, №5-6, стр.41-45.

8. Корнев П.Г. - Хирургия туберкулезного спондилита. Сб. Хир. туб спондилата. Л. 1961, стр.5-18.

9. Корнев П.Г. - Хирургия костно-суст. туб-за. Л. "Медицина". 1964.

10. Корнев П.Г. - Хирургия костно-суставного туберкулеза. Л. отд. "Медицина", 1971, ч.2.

11. Корнев К.В. - Радикально-пластические и стабилизирующие оперативные вмешательства при туб. грудн. отдела позвоночника. В кн: Материалы научн. сессии ЛИХТ, Л. 1967, стр.43-44.

12. Куприянов П.А. - О радикальном хирургич. лечении нагноительных осложнений легких. Хир. 1952, т.1, стр.48.

13. Кушхабиев В.И. - Анатомо-хирургич. оценка оперативн. доступов к позвоночнику. М. 1971, докт. дисс.

14. Линберг Б.Э. Великорецкий - Вопросы грудной хирургии. Тр.I Всесоюзн. конф. по грудн. хирургии. М. 1949. т.III.

15. Лидский А.Т. - Спорные вопросы хирургии легочн. нагноений. Вестн. Хир. 1951, №5, стр.31-40.

16. Литтманн И. - Оперативная хирургия. Будапешт. Изд. АН Венгрии, 1985.

16. Ляховокий - Удаление инородных тел из средостения. Вопросы воен. мед. Рига. 1945, стр.129-137.

17. Петровский Б.В. - Хирургия средостения. М., 1960.

18. Петровский Б.В. - Атлас грудной хирургии. М. т.I - 1971, т.II - 1974, стр.335.

19. Углов Ф.Г. - Литературно-критич. обзор методов резекции легких. Вестн. Хир. им.Грекова. 1947, №4, стр.47-5.

20. Углов Ф.Г. - Резекция легких. М., 1954.

21. Угрюмов В.М. - Повреждение позвоночника и спинного мозга и их хирургическое лечение. М. 1961, стр.15-50.

22. Menard - цитирован по П.Г.Корневу. 1961.

Способ трансторакального доступа к телам верхних и средних грудных позвонков с паравертебральным пересечением четырех-пяти ребер и отведением лопатки кнаружи, отличающийся тем, что после паравертебрального пересечения ребер производится мобилизующее поднадкостничное выделение на протяжении кнаружи и повторное пересечение ребер кнаружи от лопатки, а образовавшийся дефект реберного каркаса закрывается не только наложением швов по краю рассеченной надкостницы, наложением транскостальных и интеркостальных швов, но и лопаткой, возвращенной на место.