Устройство для создания компрессионного анастомоза полых органов с разным диаметром просветов сшиваемых сегментов

Устройство для создания компрессионного анастомоза полых органов с разным диаметром просветов сшиваемых сегментов

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии для создания анастомозов полых органов.

Известно устройство (патент РФ № 2126657 от 27.02.99, М.кл. 6 А61В 17/11, бюл. № 6, 1999, с.348) для наложения компрессионного анастомоза толстой кишки «конец в конец», содержащее две чашки, каждая из которых представляет собой кольцо, соединенное перемычками с основанием, где с помощью разрезных шайб и торцовых гаек закреплена пружина из никелида титана. Для предотвращения быстрого (несвоевременного) сжатия пружины под влиянием температуры тела, смещения колец в плоскости, перпендикулярной оси устройства, а также ущемления края кишки между витками пружины при затягивании кисетного шва, основания чашек имеют направляющие, которые своими выступами входят в пазы общей втулки и служат каркасом для пружины. Пазы выполнены с возможностью фиксации пружины в растянутом состоянии.

Недостатками данного устройства являются:

1. Наличие компрессионных колец одинакового диаметра, при сшивании петель кишок, имеющих разную величину просвета, вызывает гофрирование стенок стыкуемых сегментов и неравномерное распределение толщины стенок между компрессирующими кольцами.

2. Гофрирование стенки вызывает неравномерное распределение нагрузки по окружности сдавливания.

3. Жесткосоосная конструкция компрессионных колец исключает их адаптацию на разницу толщины комрессируемых тканей, образовавшейся при гофрировании стенки кишки.

4. Наличие трубки с пружиной внутри в зоне компрессии оказывает значительное сопротивление для прохождения кишечного содержимого внутри устройства.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому объекту, выбранному в качестве прототипа, является устройство для создания компрессионных анастомозов полых органов (Патент РФ № 2220672 от 15.07.2002, А61В 17/11, бюл. №1, 2004 г.). Компрессирующие кольца с дугообразными перемычками расположены на осевом стержне. Одно компрессирующее кольцо жестко закреплено на конце стержня, а второе свободно перемещается по стержню посредством отверстия в дугообразной перемычке. Пружина, выполненная из металла с памятью формы, находится на осевом стержне снаружи сферического каркаса между перемычкой подвижного компрессирующего кольца и колпачкообразным хвостовым ограничителем. Хвостовой ограничитель имеет Г-образные прорези для фиксации пружины в сжатом состоянии посредством введения в прорези перемычки подвижного каркаса, а также вовнутрь каркаса на внутренний осевой стержень надета трубка с диаметром, равным одной трети диаметра компрессирующего кольца.

Перед наложением анастомоза устройство охлаждают, компрессирующие кольца разводятся, сжимая пружину, которая при сжатии смещается в колпачкообразный ограничитель и фиксируется в сжатом состоянии посредством введения в Г-образные прорези дугообразной перемычки. Компрессирующие кольца вводятся в просвет стыкуемых сегментов кишки, и концы кишок стягиваются кисетными швами вокруг трубки на осевом стержне. Легким поворотом дугообразная перемычка выводится из Г-образных прорезей хвостового ограничителя, освобождая пружину. После согревания пружина, благодаря эффекту памяти формы, расправляется, сближая компрессирующие кольца и сдавливая концы кишки между ними. После чего нити кисетных швов извлекаются.

Недостатки этой конструкции сводятся к следующему:

1. Наличие компрессионных колец одинакового диаметра, при сшивании петель кишок, имеющих разную величину просвета, вызывает большее гофрирование стенок стыкуемых сегментов, имеющих больший диаметр, и неравномерное распределение толщины стенок между компрессирующими кольцами.

2. Гофрирование стенки вызывает неравномерное распределение нагрузки по окружности сдавливания.

3. При формировании антирефлюкснового комплекса методом инвагинации проксимального сегмента в дистальный хоботок инвагината в результате гофрирования кишки по линии компрессии может быть излишне ригидным, что повлияет на его клапанную функцию.

4. Длина осевого стержня и конструкция устройства в целом не позволяют разводить кольца на большее расстояние, что затрудняет манипуляцию имплантации устройства в кишку.

Задача изобретения состоит в упрощении техники операции, обеспечении качества рубцового процесса и надежного соединения тканей в устройстве за счет введения в конструкцию устройства компрессирующих колец разного диаметра, соразмерных диаметру просветов сшиваемых сегментов; адаптация соединения компрессионных колец на разницу толщины сдавливаемых тканей за счет возможности углового смещения подвижного кольца. Уменьшение высоты дугообразной перемычки неподвижного каркаса при неизменной длине стержня позволяет разводить кольца на большее расстояние, что облегчает манипуляцию при имплантации.

Сущность изобретения заключается в следующем. Устройство для создания компрессионного анастомоза полых органов с разным диаметром просветов сшиваемых сегментов содержит каркас в виде замкнутых компрессирующих колец с дугообразными перемычками и приводную пружину из материала с эффектом памяти формы с внутренним стержнем, имеющим концевой подвижный полый ограничитель и Г-образные прорези, расположенные по обе стороны от оси. Полый ограничитель установлен с возможностью взаимодействия внутренней поверхности с пружиной, а Г-образных прорезей - с дугообразной перемычкой подвижного компрессирующего кольца. На участок стержня, расположенный внутри каркаса, надета трубка для фиксации концов стыкуемых сегментов кисетными швами с завязыванием узлов на ней и для прохождения кишечного содержимого через устройство до его отторжения. Неподвижное компрессирующее кольцо имеет внешний диаметр на 0,25-0,5 мм меньше, чем внутренний диаметр подвижного компрессирующего кольца для обеспечения возможности взаимодействия колец по типу пялец при срабатывании устройства. Высота дугообразной перемычки неподвижного компрессирующего кольца на одну треть меньше высоты дугообразной перемычки подвижного компрессирующего кольца. Диаметр трубки, расположенной на стержне внутри каркаса, равен 1/3 внутреннего диаметра подвижного компрессирующего кольца. Дугообразная перемычка подвижного компрессирующего кольца имеет в средней части радиально расположенную втулку, направленную к кольцу, через которую проходит стержень, с возможностью углового смещения подвижного компрессирующего кольца от 0,5 до 1,5° относительно стержня, для саморегулирования положения компрессирующих колец при разнице толщины сдавливаемых тканей по периметру компрессии. Отличия данной конструкции:

1. Неподвижное компрессирующее кольцо имеет внешний диаметр на 0,25-0,5 мм меньше, чем внутренний диаметр подвижного компрессирующего кольца, для обеспечения возможности взаимодействия колец по типу пялец при срабатывании устройства.

2. Высота дугообразной перемычки неподвижного компрессирующего кольца на одну треть меньше высоты дугообразной перемычки подвижного компрессирующего кольца.

3. Диаметр трубки, расположенной на стержне внутри каркаса, равен 1/3 внутреннего диаметра подвижного компрессирующего кольца.

4. Дугообразная перемычка подвижного компрессирующего кольца имеет в средней части радиально расположенную втулку, направленную к кольцу, через которую проходит стержень, с возможностью углового смещения подвижного компрессирующего кольца от 0,5 до 1,5° относительно стержня, для саморегулирования положения компрессирующих колец при разнице толщины сдавливаемых тканей по периметру компрессии.

Данная конструкция обеспечивает получение нового технического результата:

1. Наличие компрессионных колец разного диаметра при сшивании петель кишок, имеющих разную величину просвета, в меньшей степени вызывает гофрирование стенок стыкуемых сегментов, позволяет более равномерно распределить толщину стенок между компрессирующими кольцами.

2. Дугообразная перемычка подвижного компрессирующего кольца имеет в средней части радиально расположенную втулку, направленную к компрессирующему кольцу, через которую проходит стержень. При этом создается возможность углового смещения подвижного компрессирующего кольца по отношению к осевому стержню на угол 0,5-1,5°. Это позволяет подвижному компрессионному кольцу изменять положение относительно неподвижного компрессионного кольца при разнице толщины сдавливаемых тканей по периметру компрессии, что обеспечивает более равномерное распределение удельных нагрузок.

3. Уменьшение высоты дугообразной перемычки неподвижного компрессирующего кольца позволяет разводить кольца на большее расстояние, так как длина стержня остается неизменной, что облегчает манипуляцию при имплантации.

4. Наличие компрессионных колец разного диаметра при сшивании петель кишок, имеющих разную величину просвета, позволяет инвагинировать сегмент кишки с меньшим просветом в больший, с образованием надежного антирефлюксного механизма тонко-толстокишечного соустья.

5. Наличие компрессионных колец разного диаметра при сшивании петель кишок, имеющих разную величину просвета (например, при восстановлении проходимости толстой кишки после операции Гартмана), позволяет сформировать более физиологичный анастомоз без ригидности в зоне сшивания.

Устройство поясняется чертежами, где на Фиг.1 изображено устройство в сжатом состоянии, на Фиг.2 - устройство в разжатом состоянии, введенное в кишку, на Фиг.3 - устройство в рабочем состоянии, на Фиг.4 - устройство в рабочем состоянии при формировании антирефлюксного механизма тонко-толстокишечного соустья.

Устройство для создания компрессионного анастомоза состоит из каркаса, содержащего дугообразные перемычки 1 и 2, и замкнутые компрессирующие кольца 3 и 4. Каркас установлен на стержне 5, который проходит также сквозь пружину 6 и соосен с ней. На другом свободном конце стержня жестко закреплен, например с помощью резьбы 7, ограничитель 8, во внутренней полости 9 которого находится конец пружины 6. Ограничитель выполнен из стали или теплоизоляционного материала. Полость 9 выполнена таким образом, чтобы при установке устройства в этой полости могла поместиться вся пружина 6 в сжатом состоянии. В полом корпусе ограничителя 8 диаметрально симметрично от оси выполнены Г-образные прорези 10, в которые входит и фиксируется дугообразная перемычка 2 подвижного компрессирующего кольца 4. Подвижное компрессирующее кольцо 4 в середине дугообразной перемычки 2 имеет втулку 11, направленную к кольцу 4.

Компрессирующее кольцо 3 с дугообразной перемычкой 1 неподвижно закреплено на стержне 5, а компрессирующее кольцо 4 имеет возможность перемещаться вдоль стержня 5, взаимодействуя с пружиной 6. Неподвижное компрессионное кольцо 3 имеет внешний диаметр меньше, чем внутренний диаметр подвижного кольца 4 на 0,25-0,5 мм. Стержень 5 проходит свободно через втулку 11 дугообразной перемычки 2. Подвижное компрессионное кольцо 4 за счет втулки 11 имеет возможность углового смещения на 0,5-1,5°. Дугообразная перемычка 2 фиксируется в Г-образных прорезях 10, сохраняя компрессирующие кольца в разведенном состоянии. Внутри каркаса на осевой стержень помещена трубка 12 диаметром, равным одной трети внутреннего диаметра подвижного компрессирующего кольца.

Устройство может быть применено для анастомозирования полого органа, имеющего разный диаметр стыкуемых сегментов, например, толстой кишки при восстановлении проходимости и снятии одноствольного ануса, а также для тонко-толстокишечного анастомозирования с формированием антирефлюксного комплекса.

Применяют устройство следующим образом. После резекции участка кишки, непосредственно под зажимами накладывают кисетные швы без узла на дистальный и проксимальный ее концы. Компрессионное устройство охлаждают в стерильном физиологическом растворе при температуре +10°С или хлорэтилом. Подвижное компрессирующее кольцо 2 по стержню 5 сдвигают в сторону ограничителя 8, сжимая витки пружины 6, изготовленной из никелида титана ТН-10, материала, обладающего эффектом памяти формы. Пружина 6 под воздействием охлаждения становится пластичной и свободно сжимающиеся ее витки полностью смещаются в приемную полость 9 ограничителя 8. При этом предварительно охлажденная и сжатая пружина изолируется от воздействия тепла ограничителем. Дугообразная перемычка 2 подвижного компрессирующего кольца 4 вводится в Г-образные прорези ограничителя 8 и фиксируется, что обеспечивает необходимое время нахождения устройства в позиции с разведенными компрессирующими кольцами 3 и 4. Это позволяет атравматично ввести компрессирующие кольца в концы полого органа и удерживать их в разведенном состоянии в течение времени, необходимого для проведения манипуляций по фиксации концов кишки кисетными швами вокруг трубки. Между компрессирующими кольцами 3 и 4 появляется свободное пространство, равное длине свободного хода подвижного компрессирующего кольца 4. С концов кишки снимают зажимы, расширяют просвет дистального и проксимального концов кишки. Подготовленное устройство вводится вначале в сегмент кишки, имеющий больший диаметр просвета, своим подвижным компрессирующим кольцом 4 и ограничителем 8, а затем в сегмент кишки, имеющий меньший диаметр, вводится неподвижно закрепленное на осевом стержне 5 компрессирующее кольцо 3 с дугообразной перемычкой 1. Кисетные швы затягивают, завязывая вокруг трубки 12, которая находится на стержне 5 внутри каркаса. Стенки кишки равномерно распределяются по периметру компрессирующих колец 3 и 4. Легким поворотом вокруг оси подвижного компрессионного кольца 4 дугообразная перемычка 2 освобождается из Г-образных прорезей 10. При контактном нагревании, благодаря эффекту формовосстановления пружины 6, ее витки принимают первоначальное положение, перемещая дугообразную перемычку 2 с подвижным компрессирующим кольцом 4 вдоль осевого стержня 5 и сближая ее с неподвижно закрепленным на стержне 5 компрессирующим кольцом 2. Стенки дистального и проксимального отделов анастомозируемой кишки зажимаются между поверхностями компрессирующих колец 3 и 4. При различной толщине сдавливаемых тканей и неравномерном распределении стенок кишки по периметру происходит угловое смещение подвижного компрессирующего кольца 4 на угол 0,5-1,5°, что способствует более равномерному распределению удельных нагрузок по периметру компрессии. При постепенном сдавливании тканей кишки кольца 3 и 4 взаимодействуют друг с другом по типу пялец, что обеспечивается разницей диаметров колец. Внешний диаметр неподвижного компрессионного кольца 3 на 0,25-0,5 мм меньше внутреннего диаметра подвижного компрессирующего кольца 4 (Фиг.3). За счет этого обеспечивается надежное соединение тканей без выраженного рубцового процесса. При формировании антирефлюксного комплекса накладываются несколько циркулярных рядов серозномышечных швов, инвагинируя сегмент кишки с меньшим диаметром просвета в больший (Фиг.4).

Благодаря постоянной равномерной компрессии, достаточной адаптации стенок кишечника между компрессирующими кольцами 3 и 4 устройства, больному с первого дня разрешен прием жидкостей. Трубка 12 обеспечивает прохождение кишечного содержимого через устройство до его отторжения. Через 7-11 дней, по формировании рубца происходит сомоотделение конструкции. В дальнейшем, уже на 30 сутки, на гистологических срезах видно, что стенки кишки полностью адаптируются друг с другом и восстанавливается ворсинчатая структура слизистой оболочки.

Пример 1. Больной А., 56 лет. Диагноз: Стенозирующая опухоль восходящего отдела толстой кишки.

Операция проведена следующим образом: лапаротомия, правосторонняя гемиколонэктомия толстой кишки, компрессионный тонко-толстокишечный анастомоз «конец в конец» с формированием антирефлюксного комплекса. Дивульсия ануса по Пайеру.

Под эндотрахеальным наркозом срединная лапаротомия, ревизия. Петли тонкой кишки и толстая кишка не раздуты. В срединном отделе восходящего отдела толстой кишки пальпируется опухоль 4х5 см, циркулярно суживающая просвет толстой кишки, пропускающий кончик пальца. Лимфатические узлы брыжейки парааортальные и подвздошные лимфоузлы не увеличены, печень вишневого цвета, не увеличена, с гладкой поверхностью без узловых образований.

С учетом кровоснабжения мобилизованы тонкая и толстая кишка, дистальнее печеночного изгиба. Толстая кишка взята на зажимы Кохера, отступая от опухоли в дистальном направлении на 10-15 см, а тонкая в 30 см от илеоцекального угла. Поверхность среза обработана 5% настойкой йода.

При сведении концов кишки натяжения не определяется. Тотчас под зажимами наложены кисетные швы без узла.

Компрессионное устройство охлаждено до +10°С в стерильном 0,9% растворе NaCl, компрессирующие кольца разведены до упора. При этом охлажденная и сжатая пружина помещается в теплоизоляционное пространство хвостового ограничителя, дугообразная перемычка подвижного кольца фиксируется в Г-образных прорезях ограничителя, что позволяет устройству находиться продолжительное время в позиции с разведенными компрессионными кольцами. Это дает возможность для введения устройства в концы кишки. С концов кишки снимают зажимы, края разводят зажимами «москит».

Обработка просвета кишки раствором хлоргикседина, подвижное кольцо с большим диаметром введено в анастомозируемый конец толстой кишки, хвостовиком в дистальном направлении, неподвижное кольцо с меньшим диаметром в тонкую. Кисетные швы затянуты на трубке узлами, отсечены. Легким поворотом подвижного кольца вокруг оси дугообразная перемычка освобождается из Г-образных прорезей полого ограничителя. При контактном согревании пружина расправляется, сближая компрессирующие кольца.

Четкое смыкание серозных поверхностей кишки между компрессионными кольцами, при этом произошло угловое смещение подвижного компрессирующего кольца на 0,5° относительно стержня из-за разницы толщины стенок кишок по периметру компрессии. Контроль компрессии. Натяжения кишки в месте анастомоза нет. Для формирования антирефлюксного эффекта анастомоза тонкая кишка инвагинируется в толстую наложением нескольких циркулярных серозномышечных швов. Осушивание, контроль гемостаза. Дивульсия ануса по Пайеру.

Перистальтика аускультативно стала определяться на вторые сутки. Отхождение газов отмечено на 3 сутки. Жидкий стул на 6 сутки и выход устройства на 8 сутки.

Конструкция позволяет инвагинировать сегмент кишки с меньшим просветом в больший с образованием надежного антирефлюксного механизма тонко-толстокишечного соустья.

Пример 2. Больной С., 62 лет. Диагноз: Состояние после резекции сигмовидной кишки с опухолью и формированием одноствольного ануса.

Запланирована операция: снятие одноствольного ануса с восстановлением проходимости толстой кишки анастомозированием компрессионным устройством «конец в конец».

В результате непродолжительного выключения из пассажа кишечного содержимого ранее заглушенного дистального конца толстой кишки разница диаметров анастомозированных концов кишки составила около 1,0 см.

Операция проведена следующим образом: после снятия одноствольного ануса и обработки анастомозирующих концов толстой кишки компрессионное устройство с неподвижным компрессирующим кольцом внешнего диаметра на 0,5 мм меньшем чем внутреннего диаметра подвижного компрессирующего кольца погружено неподвижным компрессирующим кольцом в дистальный конец, а подвижное кольцо - в проксимальный конец толстой кишки. При полном смыкании анастамозируемых сегментов произошло угловое смещение подвижного компрессирующего кольца на 1,5° относительно стержня за счет разницы толщины стенок кишок.

Перистальтика аускультативно стала определяться на вторые сутки. Отхождение газов отмечено на 3 сутки. Жидкий стул на 6 сутки и выход устройства на 8 сутки.

Таким образом, предложенное устройство позволяет за счет своих конструктивных особенностей более равномерно распределить толщину стенок между компрессирующими кольцами, при этом подвижное компрессирующее кольцо изменяет положение относительно неподвижного компрессионного кольца при разнице толщины сдавливаемых тканей по периметру компрессии, что обеспечивает более равномерное распределение удельных нагрузок.

Конструкция позволяет разводить кольца на достаточное расстояние, так как длина стержня остается неизменной, что облегчает манипуляцию при имплантации.

Наличие компрессионных колец разного диаметра при сшивании петель кишок, имеющих разную величину просвета (например, при восстановлении проходимости толстой кишки после операции Гартмана) позволяет сформировать более физиологичный анастомоз без ригидности в зоне сшивания.

Устройство для создания компрессионного анастомоза полых органов с разным диаметром просветов сшиваемых сегментов, содержащее каркас в виде замкнутых компрессирующих колец с дугообразными перемычками и приводную пружину из материала с эффектом памяти формы с внутренним стержнем, имеющим концевой подвижный полый ограничитель и Г-образные прорези, расположенные по обе стороны от оси, полый ограничитель установлен с возможностью взаимодействия внутренней поверхности с пружиной, а Г-образных прорезей - с дугообразной перемычкой подвижного компрессирующего кольца; на участок стержня, расположенный внутри каркаса, надета трубка для фиксации концов стыкуемых сегментов кисетными швами с завязыванием узлов на ней и для прохождения кишечного содержимого через устройство до его отторжения, отличающееся тем, что неподвижное компрессирующее кольцо имеет внешний диаметр на 0,25-0,5 мм меньше, чем внутренний диаметр подвижного компрессирующего кольца, для обеспечения возможности взаимодействия компрессирующих колец по типу пялец; высота дугообразной перемычки неподвижного компрессирующего кольца на одну треть меньше высоты дугообразной перемычки подвижного компрессирующего кольца; диаметр трубки, расположенной на стержне внутри каркаса, равен 1/3 внутреннего диаметра подвижного компрессирующего кольца; дугообразная перемычка подвижного компрессирующего кольца имеет в средней части направленную к кольцу втулку, через которую проходит стержень, с возможностью углового смещения подвижного компрессирующего кольца от 0,5 до 1,5° относительно стержня для саморегулирования положения компрессирующих колец при разнице толщин сдавливаемых тканей по периметру компрессии.