Способ эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса

Способ эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно урологии.

С целью защиты почки при пузырно-мочеточниковом рефлюксе используются различные способы антирефлюксной пластики. Эндоскопическая коррекция, предложенная в 1981 г. E.Matoushek, является альтернативой оперативному лечению пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Суть метода заключается в восстановлении нарушенной антирефлюксной функции мочеточника путем введения под его выходной отдел жидкого инертного («безразличного» для человеческих тканей) полимера. Полимер формирует бугорок, который после застывания служит жесткой опорой для мочеточника, верхняя стенка которого, плотно прилегая к нижней, обеспечивает клапанную антирефлюксную функцию.

В качестве фиксирующих веществ, вводимых под устье мочеточника, Неменова А.А., Чепуров А.К. 1993 г, Kumar R., Puri P. 1998 г. применяют тефлоновую пасту, Herz D., Hafez A. 2001 силикон, Lackgren G., Wahlin N., Stenberg A. 1999 г. - препараты гиалуроновой кислоты, Соловьев А.Е. - гель «Интерфалл», Островский Н.В., Долгов Б.В. - гель «Формакрил».

Изучение отдаленных результатов показало, что тефлон опасен в применении, так как является канцерогенным веществом. Имеется риск сосудистой миграции препарата в жизненно важные органы: головной мозг, печень, легкие. Кроме того, возможен стеноз мочеточника в месте его введения. Силикон также является синтетическим материалом, имеет те же недостатки, что и тефлон, в связи с чем его применение в практике также должно быть ограничено.

Наиболее широко в качестве фиксирующего вещества при эндоскопическом лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса применяют коллаген Бабанин И.Л., Казанская И.В., Коноплев В.Д. 2002. A.Haferkamp с соавт. используют бычий коллаген в концентрации 35 мг/мл на 1,5-1,6 мл раствора, который вводится субуретерально. В связи с частым рецидивом рефлюкса коллаген приходится вводить двух- и трехкратно. Поскольку вещество имеет животное происхождение, возможно развитие иммунной реакции на его внедрение.

При эндоскопическом лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса используют аутологичные субстанции: хондроциты, мышечные клетки. А.А.Caldamone, D.A.Diamond применили эндоскопическое трансуретеральное введение аутологичных хондроцитов в тригональную зону у 29 детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом II-I степени с хорошим эффектом.

Прототипом изобретения является способ Н.Б.Киреева, Л.А.Хафизова, В.В.Паршиков, М.Ю.Заугаров, Д.Я.Алейник трансуретрального введения культуры ауто- или аллофибробластов человека с целью коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса (патент №2230501, 2004 г.). Исходный материал для культивирования фибробластов получают из биоптата собственной кожи пациента за 3-4 нед. до операции. Биоптат размером 5-10 мм забирается с кожи предплечья или заушной области после анестезии 0,5% раствором новокаина во флакон со средой «Игла» с антибиотиком и антимикотином. Источником аллогенных фибробластов служит здоровая кожа, полученная после операции «circumcisio». Кожа, удаленная во время операции, помещается во флакон со средой «Игла» и доставляется в лабораторию. Кровь больного перед операцией обследуется на HbsAg, ВИЧ, RW.

Клеточные культуры получаем традиционным методом. Для трансплантации используем культуры 4-10 пассажей, стерильные, неконтаминированные микоплазмами и вирусами. Стерильность контролируется ежедневно микроскопически, контаминация - с помощью полимеразной цепной реакции в лаборатории Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии перед трансплантацией культуры.

Для трансплантации применяются культуры хорошего качества, сформировавшие конфлюэнтный монослой, клетки должны быть четко очерченными, с плотными ядрами, выраженными отростками. В день операции клетки снимаются с поверхности культурального сосуда с помощью трипсинизации, дважды отмываются стерильным физиологическим раствором хлористого натрия, концентрация клеток доводится в объеме до 3,5-7 млн./мл, они помещаются в стерильную пробирку и в стерильном биксе доставляются в операционную. Ауто- и аллофибробласты человека получают в лаборатории консервации тканей научно-лабораторного отдела Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ.

Для выполнения операции используются цистоскопы фирмы «Karl Shtorz» соответствующих возрастных диаметров. Эндоскопия проводится под внутривенным наркозом калипсолом. С помощью специальной инъекционной иглы, проведенной через рабочий канал цистоскопа, ауто- и аллофибробласты человека в количестве 3,5-7 млн. клеток, содержащихся в 1,5-2,0 мл физиологического раствора, вводятся под слизистую оболочку мочеточника на расстоянии 4-5 мм ниже его отверстия, в бессосудистой зоне, на 5-6-7-м эндоскопических часах, до полного смыкания устья на вершине образовавшегося подслизистого бугорка. Дренирование мочевого пузыря уретральным катетером Фолея осуществляется в течение 24 ч. УЗИ почек и мочевого пузыря проводится на 1-2-е сутки после манипуляции. Выписывают больных на 2-3 сутки. Контрольная цистография выполняется через 6 мес.

Однако при данном способе имеются значительные технические сложности на этапе подготовки культуры аутофибробластов.

Технический результат - упрощение способа, лечебный эффект достигается в ближайшем периоде за счет механического закрытия пузырно-мочеточникового соустья, в отдаленном за счет активации фибробластов и замещения введенного фибронектина собственным коллагеном, а также, как мы предполагаем, ускорения дозревания собственных антирефлюксных механизмов. Кроме того использование собственного аутофибронектина пациента предотвращает местные воспалительные и общие аллергические реакции.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Для приготовления аутофибронектина производят забор крови из периферической вены пациента в сдвоенный мешок для сбора крови «Teruflex» или «гемакон» со стабилизатором СРДА-1. Далее кровь фрагментируют в центрифуге РС-6 в течение 20 мин при скорости 1800 оборотов в мин. Плазму с помощью плазмаэкстрактора отжимают в свободный мешок, добавляют гепарин из расчета 1 тыс. ЕД на 100 мл эксфузированной плазмы. Эритроцитарную массу возвращают пациенту. Мешок с плазмой помещают в холодильник на 12 часов при температуре 4°С (для гепаринкриопреципитации АФН). Через 12 часов мешок с плазмой вновь помещают в центрифугу на 15 мин при скорости 3000 оборотов в мин. Супернатант с помощью плазмаэкстрактора удаляют. Оставшийся концентрат АФН в плазме готов к применению (можно заморозить при температуре 20-40°С, использовать в течение недели).

Для выполнения операции используют цистоскопы фирмы «R.Wolf» соответствующих возрастных диаметров. Эндоскопию проводят под внутривенным наркозом калипсолом. С помощью специальной инъекционной иглы, проведенной через рабочий канал цистоскопа, аутофибронектин в объеме 5-10 мл вводится под слизистую оболочку мочеточника на расстоянии 4-5 мм ниже его отверстия, в бессосудистой зоне, на 5-6-7-м эндоскопических часах, до полного смыкания устья на вершине образовавшегося подслизистого бугорка. УЗИ почек и мочевого пузыря проводят на 1-2-е сутки после манипуляции. Выписывают больных на 2-3 сутки. Контрольная цистография выполняется через 6-9 мес.

В результате этого вмешательства прекращается обратный ток мочи, осуществляется стимуляция местных фибробластов.

Способ иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Больной X., 12 лет, поступил в урологическое отделение РДКБ РБ с жалобами на боли в животе. Болен с раннего возраста. В анамнезе неоднократные обострения пиелонефрита (более 3 раз в год).

Обследован в урологическом отделении: проведено клинико-лабораторное обследование, функциональные пробы (проба Реберга, Зимницкого), ультразвуковое сканирование органов забрюшинного пространства, экскреторная урография, микционная цистография. Выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс 2 степени. Проведена коррекция рефлюкса по описанной методике. Ребенок выписан на 3 сутки после вмешательства. Контрольные осмотры ежеквартально включали в себя контроль анализов мочи, УЗИ. За время наблюдения обострения пиелонефрита не было. При контрольном обследовании, проведена микционная цистография, через год после вмешательства данных за пузырно-мочеточниковый рефлюкс нет.

Пример 2.

Больная М. 10 лет, поступила в урологическое отделение РДКБ РБ с жалобами на боли в животе. В анализах мочи выявлена лейкоцитурия, протеинурия. Больна с раннего возраста. В 2003 году проведена уретероцистонеостомия с обеих сторон по Коэну. После этого неоднократные обострения пиелонефрита (более 2 раз в год). Обследована в урологическом отделении: проведено клинико-лабораторное обследование, функциональные пробы (проба Реберга, Зимницкого), ультразвуковое сканирование органов забрюшинного пространства, экскреторная урография, микционная цистография. Выявлен левосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс 1-2 степени. После купирования воспаления, проведена коррекция рефлюкса по описанной методике. Ребенок выписан на 5 сутки после вмешательства. Контрольные осмотры ежеквартально включали в себя контроль анализов мочи, УЗИ. За время наблюдения обострения пиелонефрита не было. При контрольном обследовании проведена микционная цистография, через год после вмешательства данных за пузырно-мочеточниковый рефлюкс нет.

По данной методике произведено 16 операций, во всех случаях получен положительный эффект, послеоперационный период отслежен в течение 1 года, всем больным повторно производились: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, микционная цистография, экскреторная урография, данных за рецидив заболевания не выявлено. Операция технически проста в исполнении, не требует длительного анестезиологического пособия и эффективно устраняет пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Способ эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса, включающий введение под слизистую оболочку мочеточника на расстоянии 4-5 мм ниже его отверстия в бессосудистой зоне, на 5-6-7 эндоскопических часах аутотрансплантата до полного замыкания устья на вершине образовавшегося бугорка, отличающийся тем, что в качестве такого трансплантата вводят аутофибронектин в дозе 5-10 мл.