Способ восстановления функции кишки после механической непроходимости

Способ восстановления функции кишки после механической непроходимости

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для восстановления функции кишечника после ликвидации механической кишечной непроходимости.

Известен способ восстановления функции кишки при спаечной кишечной непроходимости, осложненной ее некрозом, заключающийся в ликвидации механической кишечной непроходимости, резекции пораженного участка кишечника и наложении межкишечного анастомоза (Кузин М.И. Хирургические болезни. - М.: «Медицина». - 1995. - С.474-490; Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости. - Симферополь: Издательский центр КГМУ. - 2000. - С.282-326).

Существенным недостатком данного способа является необходимость определения объема резекции кишечника. Определение жизнеспособности кишечника носит субъективный характер, в результате чего хирургам приходится резецировать жизнеспособный участок кишечника с нарушенным кровоснабжением. Как правило, приходится удалять 40-50 см кишечника выше зоны некроза и 20 см ниже ее. Удаление около 1,5 метров кишечника (а иногда и больше) не безразлично для организма больного, особенно в детском возрасте.

Нарушение кровообращения в стенке кишечника неизбежно ведет к транслокации микробов из содержимого кишечника в брюшную полость и развитию перитонита. При резекции кишечника в условиях перитонита общепринятым является воздержание от наложения анастомозов в связи с высокой частотой их несостоятельности. Поэтому вынуждены прибегать к выведению временных энтеростом, сопровождающихся большими потерями кишечного содержимого и истощением больного. В организме возникают изменения, связанные с потерей через свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды и электролитов. Чем выше в кишечнике расположен свищ, тем более выражены эти потери и нарушается обмен веществ, а также водно-электролитный баланс в организме.

Известен способ восстановления функции кишечника при спаечной кишечной непроходимости, осложненной перитонитом с использованием лапаростомы. Не ушитая брюшная полость расширяет возможности осуществлять визуальный контроль за состоянием ее органов и позволяет проводить многократные мануальные санации, а также уменьшает внутрибрюшное давление, улучшая микроциркуляцию органов брюшной полости.

Наиболее близким техническим решением является способ резекции некротизированных участков кишечника по визуальному выявлению границ между жизнеспособной (здоровой) и пораженной стенкой кишечника с использованием перевязки аркад брыжеечных артерий (патент РФ №2043750, дата публикации 20.09.95), выбранный в качестве прототипа.

Недостатком этого способа является визуальное определение границ между здоровой и пораженной стенкой кишечника, что исключает возможность восстановления структуры и функции частично пораженного участка кишечника.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа восстановления функции кишки после механической непроходимости кишечника.

Поставленную цель решают за счет того, что после восстановления проходимости кишечника ниже зоны ишемии пораженного участка кишки накладывают энтеростому, непораженные участки кишечника, расположенные выше или ниже зоны ишемии, соединяют анастамозом, а операцию завершают лапаростомой.

Преимуществом предлагаемого способа по сравнению с прототипом является возможность восстановления структуры и функции кишечника длиной до 120 см и более.

Положительный эффект предложенного способа заключается в том, что энтеростома и лапаростома способствуют восстановлению микроциркуляции в пораженном отделе кишки за счет уменьшения внутрибрюшного и внутрикишечного давления. Благодаря лапаростоме санируют брюшную полость, что в совокупности с выведенной энтеростомой создают условия для заживления анастомозов и сводят к минимуму вероятность осложнений, связанных с несостоятельностью швов. Наложение межкишечного анастомоза позволяет в максимально короткие сроки включить в процесс пищеварения дистальный отдел кишечника пациента. Это позволяет сократить сроки реабилитации больного в послеоперационном периоде. Предлагаемый способ позволяет существенно облегчить и контролировать процесс восстановления жизнеспособности измененного участка кишки.

Преимущества предлагаемого способа по сравнению с прототипом представлены в таблице 1.

Таблица 1
Характеристика лечения механической непроходимости кишки предлагаемым способом и согласно прототипа
Критерии	Предлагаемый способ	Прототип
Длительность операции (в минутах)	60-80.	110-130
Объем кропотери (в мл)	50-250	300-500
Длительность стационарного лечения (в днях)	15-35	20-40
Длительность реабилитационного периода (в месяцах)	1	6-8
Сроки восстановления функции кишки	3-6 месяцев	Выполняется обширная резекция

Технический результат основан на создании оптимальных условий для функционирования кишечника и восстановления функции тканей кишки, возникающих в результате механической непроходимости кишечника.

Технический результат изобретения достигается тем, что согласно изобретения восстановление функции кишки происходит в результате наложения энтеростомы ниже зоны ишемии пораженного участка кишки, соединения непораженных участков кишечника анастамозом выше зоны ишемии и последующей лапаростомии.

На фиг.1 представлен первый этап хирургического лечения - восстановление проходимости поврежденной кишки, включающий формирование анастомоза и энтеростомы, где 1 - энтеростома, 2 - измененный отдел кишечника, 3 - анастомоз, 4 - неизмененный отдел кишечника.

На фиг.2 представлен второй этап хирургического лечения - визуальный контроль восстановления функции кишки, включающий ревизию, санацию и ушивание брюшной полости, где 1 - энтеростома, 2 - восстановленный участок кишки, 3 - анастомоз, 4 - неизмененный отдел кишечника.

Разработан простой способ восстановления жизнеспособности кишки, позволяющий уменьшить количество осложнений, уменьшить срок пребывания больного в условиях стационара, сократить период амбулаторного лечения.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Первый этап хирургического лечения - восстановление проходимости поврежденной кишки.

После согревания и введения новокаина и гепарина в брыжейку ликвидируют механическую непроходимость кишечника, кишку пересекают ниже зоны ишемии и выводят терминальную энтеростому. Накладывают анастомоз между дистальным участком кишечника и жизнеспособным отделом кишки выше зоны ишемии. Проводят санацию брюшной полости растворами антисептиков, операцию завершают лапаростомой, накладывают провизорные швы на апоневроз с диастазом между краями размером в 5-6 см. На вторые сутки под наркозом проводят отделение салфетки от передней брюшной стенки, на третьи - ревизию, санацию и ушивание брюшной полости. При сомнительной жизнеспособности кишки лапаростому пролонгируют.

Второй этап хирургического лечения - визуальный контроль восстановления функции кишки. Осуществляют ревизию, санацию и ушивание брюшной полости.

Примеры конкретного использования предлагаемого способа.

Пример 1. Больной Т., 16 лет, поступил в стационар Тюменской областной больницы №2 14.08.04 г. с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту. Болеет около двух суток. После предоперационной подготовки с диагнозом перфоративная язва желудка, перитонит, в экстренном порядке выполнена лапаротомия. На операции: желчь, гной, фибрин во всех отделах брюшной полости, установлена перфоративная язва луковицы двенадцатиперстной кишки - ушита двухрядным швом. Проведена санация брюшной полости, операция закончена лапаростомой. 17.08.04 г. после санации брюшной полости лапаростома закрыта. После приема большого количества фруктов у больного 01.09.04 г. появились резкие боли в животе, тошнота, рвота. Проведена инфузионная терапия, стимуляция кишечника. Эффекта не отмечено, состояние больного продолжало ухудшаться. Диагноз: Спаечная кишечная непроходимость. В экстренном порядке проведена лапаротомия. При ревизии в брюшной полости обнаружен геморрагический выпот, заворот тощей кишки на 720 г, выполнено расправление заворота. На расстоянии 80 см от связки Трейтца тощая кишка черного цвета протяженностью до 130 см. Внутривенно введено 7,5 тыс.гепарина, никотиновой кислоты 2,0 мл, в брыжейку тощей кишки введен новокаин 0,25% - 200 мл, амикацин 1,0 г. Через 30 минут после проведенных мероприятий пораженная кишка темно-багрового цвета, отмечена единичная перистальтика только на механическое раздражение кишки. Согласно изобретения наложен межкишечный анастомоз на жизнеспособном участке кишки, выведена терминальная энтеростома, операция закончена лапаростомой.

Второй этап хирургического лечения - визуальный контроль восстановления функции кишки проведен 04.09.04 г. В брюшной полости мутный выпот, анастомоз проходим, тощая кишка резко инфильтрирована, гиперемирована, в брыжейке отмечены темные пятна, появилась самостоятельная вялая перистальтика. При обследовании 06.09.04 г. обнаружен мутный выпот, серозные оболочки блестящие, перистальтика сохранена, после санации брюшной полости лапаростома закрыта.

29.09.04 г.осуществлена срединная лапаротомия, снятие энтеростомы, послеоперационный период проходил без особенностей. Больной выписан 13.10.04 в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Больной М., 17 лет, поступил в стационар Тюменской областной больницы №2 11.04.05 г. с жалобами на боли в животе, тошноту, многократную рвоту, отсутствие стула в течение 7 суток. Ранее была операция по поводу флегмонозного аппендицита. Больным себя считает в течение 4 суток. Диагноз: Спаечная тонкокишечная непроходимость. После предоперационной подготовки проведена срединная лапаротомия, в брюшной полости отмечался мутный геморрагический выпот, с неприятным запахом, при ревизии установлен заворот тощей кишки вокруг штранга, кишка темно-синего цвета. После расправления заворота, введения в брыжейку кишки 0,5% раствора новокаина 60,0 мл тощая кишка приобрела темно-багровый цвет, перистальтика вялая, сохранена. Учитывая сомнительную жизнеспособность кишки, наложен межкишечный анастомоз с помощью металла с памятью формы на жизнеспособном участке кишки, выведена терминальная энтеростома, операция закончена лапаростомой.

Второй этап хирургического лечения - визуальный контроль восстановления функции кишки проведен 13.04.05 г. В брюшной полости мутный выпот, анастомоз проходим, тощая кишка резко инфильтрирована, гиперемирована, в брыжейке темные пятна, самостоятельная вялая перистальтика. 16.04.05 г. проведена повторная ревизия брюшной полости. При обследовании установлен мутный выпот, серозные оболочки блестящие, перистальтика сохранена, после санации брюшной полости лапаростома закрыта. Через месяц снята энтеростома.

Пример 3. Больной Р., 5 мес, поступил в стационар Тюменской областной больницы №2 26.01.04 г. с жалобами на беспокойство, рвоту, отсутствие стула в течение суток, повышение температуры тела до 38.5°С. Ребенок болен около суток.

После предоперационной подготовки 26.01.04 г. выполнена диагностическая лапароскопия, во время которой в брюшной полости обнаружено большое количество серозно-геморрагического выпота, петля кишки темно-синего цвета. Проведена срединная лапаротомия. В брюшной полости серозно-геморрагический выпот до 40 мл, петли кишечника перераздуты, обнаружен заворот подвздошной кишки вокруг штранга, отходящего от дивертикула Меккеля, расположенного на расстоянии 30 см от илеоцекального угла.

Согласно с прототипом выполнена резекция дивертикула с ушиванием кишки 2 рядным швом, подвздошная кишка стала более светлой, отмечена единичная перистальтика.

Санация брюшной полости проведена 27.01.04 г. При ревизии подвздошная кишка признана жизнеспособной, лапаростома закрыта. Послеоперационный период протекал тяжело, 29.01.04 г. отмечено кишечное отделяемое между швов из срединной раны, 30.01.04 проведена лапаротомия. При ревизии обнаружена перфорация подвздошной кишки, выполнена резекция кишки, двойная раздельная энтеростомия, брюшная полость после санации ушита.

Сняты энтеростомы 17.02.04 г., наложен анастомоз «конец в конец», 20.02.04. диагностирована спаечная тонко-кишечная непроходимость, по поводу чего выполнена лапаротомия, рассечение спаек. Выписан больной 09.03.04 г. в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга поликлиники.

Исследования проведены на базе клиники детской хирургии Областной клинической больницы №2 ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Всего проведено 8 наблюдений (табл.2).

Таблица 2
Характеристика операционного и постоперационного периода у больных с механической непроходимостью кишечника
Фамилия, возраст	Диагноз	Длительность лечения (в днях)	Длительность операции (в минутах)	Объем кровопотери (в мл)
Аллахвердиева К. 4 мес	Дивертикул Меккеля, заворот подвздошной кишки, выпотной перитонит	14	30	70-100
Пушкарев Р. 3 мес	Подвздошно-ободочная инвагинация кишечника, выпотной перитонит	22	25	нет
Зеленина А. 1 г. 6 мес	Спаечная тонко-кишечная непроходимость, разлитой перитонит	25	50	150
Шильреф Л. 8 л	Дивертикул Меккеля, заворот подвздошной кишки, разлитой перитонит	32	70	150-200
Тарасов С. 16 л	Спаечная тонко-кишечная непроходимость, серозно-геморрагический перитонит	21	90	200
Мурадов Э. 17 л	Заворот тонкой кишки, серозно-геморрагический перитонит	23	90	170-200
Бурнашева Т. 16 л.	Спаечная тонко-кишечная непроходимость, серозно-геморрагический перитонит	20	110	300
Бахарева П. 1 г. 10 мес	Тонко-кишечная инвагинация, флегмона подвздошной кишки, выпотной перитонит	16	30	100

Предложен простой способ восстановления жизнеспособности кишки, позволяющий уменьшить количество осложнений, связанных с несостоятельностью кишечного анастомоза, наложенного в условиях перитонита, что приводит к уменьшению срока пребывания больного в условиях стационара и сокращению периода амбулаторного лечения в период реабилитации.

Способ восстановления функции кишки после механической непроходимости, отличающийся тем, что ликвидируют непроходимость кишечника, кишку пересекают ниже зоны ишемии и выводят терминальную энтеростому, затем дистальный неповрежденной участок кишки соединяют с жизнеспособным отделом кишки, расположенным выше зоны ишемии, завершают операцию лапаростомой.