Способ радикальной дуоденопластики при осложненной хронической язве двенадцатиперстной кишки с локализацией очага по большой кривизне луковицы и переходом на ее заднюю стенку

Способ радикальной дуоденопластики при осложненной хронической язве двенадцатиперстной кишки с локализацией очага по большой кривизне луковицы и переходом на ее заднюю стенку

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургии осложненных язв двенадцатиперстной кишки (ДПК).

По данным отечественных авторов язвенная болезнь ДПК обнаруживается примерно у 12-18% взрослого населения (Комаров Ф.И., 1995).

Хирургические вмешательства при пенетрирующих дуоденальных язвах составляют один из самых трудных разделов абдоминальной хирургии, что обусловлено анатомической сложностью этой зоны.

Многочисленные так называемые органосохраняющие технологии, в объеме ваготомии и дренирующих операций при дуоденальных язвах выполняют или без вмешательства на самой язве, или с прошиванием кровоточащей язвы и тампонированием кратера язвы стенкой желудка или двенадцатиперстной кишки, что может стать причиной таких осложнений, как несостоятельность швов и перитонит, панкреатит, панкреонекроз.

В качестве аналога известен способ лечения язвенной болезни ДПК путем осуществления радикальной дуоденопластики с доступом к задней стенке луковицы со стороны большого сальника через пилоропанкреатическую связку (В.И.Оноприев и соавт. Способ радикальной дуоденопластики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией в поджелудочную железу с локализацией очага в пределах задней стенки тела луковицы. Патент №2218874, 2003).

Способ предусматривает иссечение краев язвы и рубцовых тканей луковицы двенадцатиперстной кишки с сохранением непрерывности передней и боковых стенок, а доступ к задней стенке обеспечивается со стороны большого сальника через пилоропанкреатическую связку, разъединение дуоденопанкреатический инфильтрата, оментизацию линии швов прядью большого сальника и формирование анастомоза по задней полуокружности двенадцатиперстной кишки.

К недостатку данного способа следует отнести: возможность травматизации поджелудочной железы, гастродуоденальной артерии во время выполнения этапа тоннелизации ретробульбарного пространства со стороны большого сальника, при доступе к рубцово-язвенному очагу задней полуокружности луковицы, необходимость мобилизации пряди большого сальника на сосудистой ножке для оментопластики.

В качестве ближайшего аналога принят способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки путем иссечения язвы с последующим сшиванием краев дефекта (В.И.Оноприев, Ю.Г.Замулин. Способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Патент №971286, 1993). Способ предусматривает поперечное рассечение передней стенки ДПК, мобилизацию задней стенки, иссечение патологически измененных тканей, освобождение надбульбарного и привратникового отделов по задней стенке, расправление стенки псевдодивертикулов со стороны слизистой, восстановление ампулы ДПК с последующим сшиванием иссеченных краев дефекта.

К недостатку этого способа относится прерывание интрадуоденальных сосудистых и нервных связей с последующим нарушением моторно-эвакуаторных функций ДПК, а также пересечение передней стенки, не поврежденной рубцово-язвенным процессом, необходимость мобилизации правой половины большого сальника на сосудистой ножке для оментопластики.

Задачи: повышение эффективности хирургического лечения осложненной хронической дуоденальной язвы, сокращение летальности и послеоперационных осложнений, уменьшение сроков лечения, улучшение качества жизни и снижение сроков нетрудоспособности и инвалидности.

Сущность изобретения заключается в том, что язвенный кратер на поджелудочной железе или гепатодуоденальной связке для защиты линии дуоденального анастомоза и ликвидации очага язвенной пенетрации оментизируют прядью малого сальника на «сосудистой ножке», причем участок выбирают под контролем трансиллюминации с условием сохранения в нем кровоснабжения.

Технический результат предлагаемого способа состоит в том, что путем выполнения радикальной дуоденопластики при осложненной язве большой кривизны луковицы с переходом на ее заднюю стенку заявляемым способом достигается возможность не только радикального устранения осложненной язвы двенадцатиперстной кишки, но и выполнения оментизации язвенного кратера на поджелудочной железе прядью малого сальника на «сосудистой ножке», тем самым защищается линия дуоденального анастомоза, уменьшается возможность травматизации поджелудочной железы, гастродуоденальной артерии, сохраняется непрерывность интрадуоденальных сосудистых и нервных связей ДПК, надежно ликвидируется очаг язвенной пенетрации, что позволяет существенно улучшить функциональные результаты оперативных вмешательств при осложненных дуоденальных язвах, предотвратить несостоятельность швов анастомоза, развитие послеоперационного панкреатита, уменьшить длительность и травматичность операции в связи с отсутствием необходимости мобилизации от поперечно-ободочной кишки и выделения пряди большого сальника на сосудистой ножке.

Исполнение способа дополнительно поясняется на чертежах, где (Фиг.1): 1 - гастродуоденальный переход, 2 - рубцово-язвенная деформация двенадцатиперстной кишки; (Фиг.2): 3 - нижний контур постъязвенного рубца передней стенки двенадцатиперстной кишки, 4 - привратник, 5 - большой дуоденальный сосочек; (Фиг.3): 6 - серозно-подслизистые швы-держалки, 7 - однорядный узловой наружный серозно-мышечно-подслизистый шов мононитью, с вовлечением в линию швов ткани малого сальника. (Фиг.4): 8 - линия однорядного шва.

Способ осуществляют следующим образом.

После выполнения верхнесрединной лапаротомии проводят наружное интраоперационное исследование зоны гастродуоденального перехода п.1. Выявляют распространенность рубцово-язвенных наслоений по серозной оболочке ДПК и их фиксацию к окружающим органам и тканям. Перед мобилизацией ДПК после разделения рубцовых сращений с окружающими органами, мобилизации ДПК и снятия рубцово-воспалительной мантии с серозной оболочки определяют характер рубцово-язвенной деформации ДПК и локализацию рубцово-язвенного очага п.2. Определяют структурную сохранность передней стенки, малой кривизны и луковичных сосудов. Чтобы не повредить привратник, поперечная дуоденотомия выполняется по нижнему краю рубцово-язвенного очага п.3. Далее проводят интрадуоденальное (инструментальное и пальпаторное) исследование рубцово-язвенного очага с последующим порционным расширением дуоденотомии. Определяют локализацию язвы (рубца) по большой кривизне луковицы, уровень повреждения (базальный, корпоральный, апикальный, постбульбарный). Выявляют сохранность остальных стенок луковицы и луковичных сосудов. Определяют отношение рубцово-язвенного очага к привратнику, большому дуоденальному сосочку п.4, 5.

Под визуальным и пальпаторным контролем радикально иссекают края язвы и рубцово-трансформированную периульцерозную зону. В области пенетрации язвы по большой кривизне тупо разобщают ДПК и поджелудочную железу. Язвенный кратер очищают от слоя некроза с помощью ложечки Фолькмана, обрабатывают спиртом, при необходимости выполняют гемостаз.

Для выполнения оментизации язвенного кратера при пенетрирующей дуоденальной язве чаще всего используют прядь большого сальника (Патент №2218874, 2003). Это связано с необходимостью мобилизации большого сальника от поперечно-ободочной кишки на большом протяжении, дополнительного выкраивания пряди большого сальника на сосудистой ножке, используемой в последующем для оментизации язвенного кратера и линии дуоденального анастомоза. В случае локализации язвенного дефекта у привратника по большой кривизне или по большой кривизне с переходом на заднюю стенку ДПК, большой сальник использовать «неудобно», так как создается определенное натяжение при укладывании сальника, с возможным нарушением кровоснабжения в нем. Заявители предлагают использовать ткань малого сальника, который к зоне поражения анатомически расположен ближе, но в малом сальнике находятся сосуды и веточки блуждающего нерва кровоснабжающие и иннервирующие антральный отдел желудка, привратник и луковицу ДПК. В связи с этим выбор участка для оментизации должен быть тщательным, с учетом указанных особенностей. Все манипуляции проводят под контролем зрения и пальпации. Исследование ангиоархитектоники и иннервации малого сальника целесообразно проводить с использованием трансиллюминации.

По краям дуоденальной раны накладывают серозно-подслизистые швы-держалки п.6. Используется однорядный узловой наружный серозно-мышечно-подслизистый шов мононитью 4-5/0, с вовлечением в линию швов ткани малого сальника п.7. Сверху линию однорядного шва п.8 дополнительно перитонизируют сальником.

Предложенным способом прооперировано 16 больных с дуоденальной язвой осложненной пенетрацией в поджелудочную железу и локализующихся по большой кривизне с переходом на заднюю стенку у привратника ДПК. У 2 пациентов пенетрация сопровождалась аррозивным кровотечением. Послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. На 7-10 сутки все больные выписаны на санаторную или амбулаторную реабилитацию при обследовании больных через месяц после радикальной дуоденопластики рецидив язвы не выявлен ни у одного больного, моторно-эвакуаторная функция ДПК - не нарушена.

ПРИМЕР.

Больной Ч., 36 лет Язвенный анамнез 5 лет. Госпитализирован в клинику с дуоденальной язвой, сопровождающейся выраженным болевым синдромом. На ФГДС - околопилорическая язва большой кривизны с переходом на заднюю стенку, размерами 0,8-0,6-0,2 см, осложненная субкомпенсированным базально-корпоральным стенозом. Больному предложена операция в объеме радикальной дуоденопластики.

При интраоперационном исследовании в зоне гастродуоденального перехода выявлена стенотическая базальная деформация. Рубцово-язвенный очаг локализован по большой кривизне луковицы с переходом на заднюю стенку. От зоны рубцового втяжения со стороны серозной оболочки отходят рубцовые тяжи, фиксирующие ДПК к гепатодуоденальной связке, печени, привратнику.

Под ДПК и вокруг головки поджелудочной железы введено 200 мл 0,25% раствора новокаина. ДПК вместе с головкой поджелудочной железы мобилизована с рассечением парадуоденальной париетальной брюшины вдоль верхней и нисходящей части. Рубцовые тяжи разделены, снята рубцово-воспалительная мантия с серозной оболочки.

Рубцово-язвенный инфильтрат локализуется по большой кривизне с переходом на заднюю стенку. Передняя стенка, малая кривизна в рубцово-воспалительный процесс не вовлечены, кровоснабжение этих стенок ДПК не нарушено. Поперечная дуоденотомия выполнена по нижнему краю рубцово-язвенного очага.

При интрадуоденальном (инструментальном и пальпаторном) исследовании выявлено, что привратник и большой дуоденальный сосочек - интактны. Язва размерами 12×10×6 мм локализуется по большой кривизне с переходом на заднюю стенку базально-корпорального отдела луковицы. В кратере язвы определяется тромбированный сосуд, язва пенетрирует в поджелудочную железу и гепатодуоденальную связку. Под визуальным и пальпаторным контролем радикально иссечены края язвы и рубцово-трансформированная периульцерозная зона с сохранением мостика по малой кривизне и задней стенке. Язвенный кратер очищен от слоя некроза с помощью ложечки Фолькмана, обработан спиртом, выполнено лигирование коротких панкреато-дуоденальных сосудов.

Перед наложением дуоденального анастомоза с целью выполнения оментизации язвенного кратера выкроена прядь малого сальника на «сосудистой ножке» с использованием трансиллюминации (для контроля ангиоархитектоники и иннервации малого сальника).

После оментизации язвенного кратера наложены однорядные узловые серозно-мышечно-подслизистые швы мононитью PDS 4/0-5/0, с захватом в линию швов лоскута малого сальника. Сохранен «мостик» по малой кривизне и задней стенке. Со стороны серозной оболочки линия швов дополнительно укрыта прядью большого сальника.

Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан из стационара на 7-е сутки после операции. При контрольном обследовании через 1 месяц после операции моторно-эвакуаторная функция ДПК не нарушена, на ФГДС - данных за рецидив язвы не получено, признаков воспаления в зоне анастомоза не выявлено. Через 3 месяца при клинической ремиссии язвенной болезни выполнена селективная проксимальная ваготомия для профилактики язвообразования.

При обследовании через 1 год пациент трудоспособен, жалоб не предъявляет, по результатам комплексного обследования, включающего и анкетирование, состояние пациента соответствует высокому уровню качества жизни, т.е. достигнуто полное сохранение здоровья.

Предлагаемый способ позволяет улучшить функциональные результаты оперативных вмешательств при осложненных язвах двенадцатиперстной кишки, предотвратить развитие несостоятельности швов дуоденальной раны, послеоперационного панкреатита, уменьшить длительность и травматичность операции.

Способ рекомендован для практического применения.

Медико-социальная эффективность. Предлагаемый способ хирургического лечения осложненных дуоденальных язв с локализацией очага по большой кривизне луковицы и переходом на заднюю стенку позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения хронической язвы двенадцатиперстной кишки и характеризуется полным излечением от язвенной болезни, отсутствием грозных осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Использование способа позволяет добиться максимально высокого качества жизни пациентов, полностью восстановить профессиональную трудоспособность, так как операция носит не инвалидизирующий, а только восстанавливающий характер, что имеет большое социально-экономическое значение.

Способ радикальной дуоденопластики при осложненной хронической язве двенадцатиперстной кишки с локализацией очага по большой кривизне луковицы и переходом на ее заднюю стенку, включающий радикальное иссечение участка дуоденальной стенки в пределах ее рубцово-язвенного поражения с последующей дуоденопластикой, отличающийся тем, что язвенный кратер на поджелудочной железе или гепатодуоденальной связке для защиты линии дуоденального анастомоза и ликвидации очага язвенной пенетрации оментизируют прядью малого сальника на «сосудистой ножке», причем участок выбирают под контролем трансиллюминации с условием сохранения в нем кровоснабжения.