Микроинвазивный способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы

Микроинвазивный способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения открытоугольной глаукомы.

Известен способ хирургического лечения глаукомы, включающий анестезиологическое обеспечение, формирование в верхнем сегменте глазного яблока конъюнктивального лоскута с отсепаровкой от лимба, формирование наружного склерального лоскута с отсепаровкой до прозрачных слоев роговицы на 1-2 мм, формирование глубокого прямоугольного, треугольного или трапециевидного склерального лоскута с сохранением глубоких слоев склеры на поверхности цилиарного тела и последующее удаление глубокого склерального лоскута, обнажение цилиарного тела полным иссечением склеры на вершине лоскута до поверхности цилиарного тела, удаление наружной стенки шлеммова канала и корнеосклеральной ткани на глубину до десцеметовой мембраны, имплантацию дренажа, укладку поверхностного склерального лоскута с его фиксацией к склере двумя узловыми швами, наложение одного узлового шва на конъюнктиву с инъекцией под конъюнктиву дексазона с антибиотиком и затем наложением монокулярной повязки. (см. Козлов В.И., Багров С.Н., Анисимова С.Ю. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия с коллагенопластикой. - Офтальмохирургия, 1990, №3, с.44-46.)

Однако известный способ не всегда позволяет эффективно предотвратить процесс избыточного рубцевания вновь созданных в результате хирургического вмешательства путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) и добиться их сохранения в отдаленном периоде и не предотвращает возможную чрезмерную фильтрацию ВГЖ в раннем послеоперационном периоде.

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения глаукомы - микроинвазивного непроникающего типа, позволяющего при своем использовании предотвратить процесс раннего избыточного рубцевания вновь созданных в результате хирургического вмешательства путей оттока внутриглазной жидкости в различные сроки послеоперационного периода.

Техническим результатом является повышение степени стабилизации процесса микроциркуляции, предотвращение чрезмерной фильтрации внутриглазной жидкости в раннем послеоперационном периоде, что выражается в отсутствие резких перепадов внутриглазного давления (ВГД), стабилизации зрительных функций, нормализации показателей регуляции офтальмотонуса.

Технический результат достигается тем, что в предложенном способе хирургического лечения глаукомы - микроинвазивного непроникающего типа, включающем непроникающую глубокую склерэктомию (НГСЭ) с имплантацией пористого эластичного дренажа из сополимера коллагена, при которой производят формирование поверхностного склерального лоскута с отсепаровкой до прозрачных слоев роговицы на 1-2 мм, формирование глубокого трапециевидного склерального лоскута с сохранением глубоких слоев склеры на поверхности цилиарного тела и последующее удаление глубокого склерального лоскута, обнажение цилиарного тела полным иссечением склеры на вершине лоскута до поверхности цилиарного тела, удаление наружной стенки шлеммова канала и корнеосклеральной ткани на глубину до десцеметовой мембраны, имплантацию дренажа на сформированное ложе, укладку поверхностного склерального лоскута с его фиксацией к склере двумя узловыми швами, наложение одного узлового шва на конъюнктиву, согласно изобретению при проведении НГСЭ поверхностный склеральный лоскут выкраивают размерами 2×3 мм с отсепаровкой до прозрачных слоев роговицы и расширением на 1-2 мм в ее строме, дренаж пропитывают комплексом цитокинов, затем при его имплантации дистальный конец погружают в зону колобомы склеры и размещают между цилиарным телом и склерой, а проксимальный конец оставляют в интрасклеральной полости между поверхностным склеральным лоскутом и глубокими слоями склеры в проекции шлеммова канала и десцеметовой мембраной.

В комплекс цитокинов входят интерлейкины: IL 1-β, IL-6, фактор некроза опухоли ФНО-α, трансформирующий фактор роста TGF-b1.

Отличительной особенностью способа является то, что формируют поверхностный склеральный лоскут размерами 2×3 мм, в сформированное ложе укладывают пористый эластичный дренаж из сополимера коллагена, пропитанного (насыщенного) цитокинами, дистальный конец дренажа погружают в зону колобомы склеры и размещают между цилиарным телом и склерой, что позволяет добиться дополнительного оттока ВГЖ по увеосклеральному пути.

Технология изготовления эластичного дренажа из сополимера коллагена с насыщением комплекса цитокинов заключается в том, что предварительно дренаж высушивают до постоянного веса при температуре 60-80 С°. Готовят раствор цитокинов на фосфатном буфере с рН 7,2-7,4. Высушенный дренаж помещают в раствор цитокина на 5 суток при температуре 37 С°. Полученный дренаж стерилизуют автоклавированием.

При этом осуществляют размещение пористого эластичного дренажа из сополимера коллагена прямоугольной или трапециевидной формы размерами: ширина 1,0-1,5 мм, длина 2,0-2,5 мм, толщина 0,10-0,30 мм, с диаметром пор 0,1-40 мкм.

В процессе осуществления предложенного способа хирургического лечения глаукомы - микроинвазивного непроникающего типа, были использованы дренажи из сополимера коллагена, выполненные из полимерного биодекструктируемого материала на основе коллагена и 2-гидроксиэтилметакрилата, с равномерным насыщением в дренаже комплекса цитокинов. В состав комплекса цитокинов входят интерлейкины: IL 1-β, IL-6, фактор некроза опухоли ФНО-α, трансформирующий фактор роста TGF-b1.

Эти цитокины являются естественными биологически активными веществами, способными модулировать процесс заживления раны и обеспечивать содержание незначительного объема новообразованной ткани, обладающего большей проницаемостью.

Находящийся в интрасклеральном пространстве дренаж из сополимера коллагена, пропитанный цитокинами в процессе биодеструкции, проходит две фазы, оказывая влияния на процессы воспаления и регенерации: в первой - цитокины ингибируют активность локального воспаления, а во второй обеспечивают регуляцию процессов репарации.

По предложенному способу можно проводить хирургическое лечение открытоугольной глаукомы с помощью пористых эластичных дренажей из сополимера коллагена, пропитанные цитокинами с различными и заданными периодами биодеструкции. В рамках рассматриваемой нами заявки был использован для конкретного вида лечения пористый эластичный дренаж из сополимера коллагена, пропитанного цитокинами с длительным периодом частичной биодеструкции, позволяющий решить поставленную в изобретении задачу.

Экспериментальные исследования предложенного способа хирургического лечения глаукомы - микроинвазивного непроникающего типа в клинических условиях показали, что с использованием всех отличительных признаков предложенного технического решения при лечении больных глаукомой достигнуто предотвращение процессов раннего избыточного рубцевания вновь созданных в результате хирургического лечения путей оттока ВГЖ и сохранения объема интрасклеральной полости как в раннем, так и в отдаленном периоде, повышение степени стабилизации процесса микроциркуляции, предотвращена чрезмерная фильтрация ВГЖ в раннем послеоперационном периоде.

Непосредственно после хирургического вмешательства ткани интрасклеральной полости находятся под воздействием цитокинов, высвобождение которых происходит из дренажа. Это позволяет сократить активность и сроки воспалительного процесса, а также уменьшить избыточное рубцевание с формированием весьма тонких слабоагрегированных компонентов, образующих тонкий фильтрующий рубец. И тем самым улучшить эффективность фильтрации ВГЖ по вновь созданным путям оттока.

Одновременно установлено, что использованный дренаж из сополимера коллагена, пропитанного цитокинами, не вызывает аллергических и иммунологических реакций, он атравматичен, заранее заложенный нами период его частичной биодеструкции определяет формирование стабильных, длительно функционирующих путей оттока ВГЖ.

Предложенный способ хирургического непроникающего лечения глаукомы - микроинвазивного типа выполнялся с использованием операционных микроскопов OPMI фирмы «Opton» (Германия) и WILD М-650 (Швейцария).

При проведении операции использовался стандартный набор микрохирургических инструментов для антиглаукоматозных операций.

Реализация предложенного способа хирургического непроникающего лечения глаукомы - микроинвазивного типа иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больной П., 65 лет, поступил в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Первичная открытоугольная глаукома, далеко зашедшая стадия (III), с умеренно повышенным ВГД (В) левого глаза. Острота зрения левого глаза = 0,1; внутриглазное давление 30 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока 0,07. Коэффициент Беккера 360. При биомикроскопии: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, помутнения под задней капсулой хрусталика. Глазное дно: ДЗН серый, экскавация расширена.

Проведена операция: микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия с имплантацией дренажа из сополимера коллагена, пропитанного цитокинами, по предложенному способу. На подготовительном этапе после обработки операционного поля проведена анестезия и акинезия традиционным способом с использованием общепринятых растворов анестетиков. Затем выполнено формирование в верхнем сегменте глазного яблока конъюнктивального лоскута с его отсепаровкой от лимба. Формирование наружного склерального лоскута размерами 2×3 мм с отсепаровкой до прозрачных слоев роговицы, а также с углублением и расширением в строме роговицы на 1 мм. Формирование глубокого трапециевидного склерального лоскута с сохранением более глубоких слоев склеры на поверхности цилиарного тела и последующее удаление глубокого склерального лоскута. Далее выполнено обнажение цилиарного тела полным иссечением склеры на вершине лоскута до поверхности цилиарного тела, удаление наружной стенки шлеммова канала и корнеосклеральной ткани на глубину до десцеметовой мембраны. Проведена укладка на сформированное ложе пористого эластичного дренажа из сополимера коллагена, пропитанного цитокинами. Дренаж закреплен к глубоким слоям склеры одним узловым швом 10-0. После фиксации дренажа произвели погружение его дистального конца в зону колобомы склеры. Использован пористый эластичный дренажа из сополимера коллагена прямоугольной формы размером 1,0 мм на 2,5 мм, толщиной 0,30 мм. Далее провели укладку поверхностного склерального лоскута с его фиксацией к склере двумя узловыми швами, наложение одного узлового шва на конъюнктиву с инъекцией под конъюнктиву дексазона с антибиотиком и затем наложением монокулярной повязки.

При контрольном исследовании через месяц после операции острота зрения левого глаза = 0,1, внутриглазное давление 15 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока 0,27. Коэффициент Беккера 72.

При контрольном исследовании через 6 месяцев после операции острота зрения левого глаза = 0,1, внутриглазное давление 16 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока 0,28. Коэффициент Беккера 69.

Данные ультразвуковой биомикроскопии, проведенной в сроки от 1 до 6 месяцев после операции, свидетельствовали о наличии интрасклеральной полости, кроме того, в ней обнаруживался дренаж.

Пример 2. Больной С., 55 лет, поступил в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Первичная открытоугольная глаукома, развитая стадия (II), с умеренно повышенным ВГД (В) левого глаза. Острота зрения левого глаза = 0,2; внутриглазное давление 33 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока 0,08. Коэффициент Беккера 280. При биомикроскопии: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, помутнения под задней капсулой хрусталика. Глазное дно: ДЗН серый, экскавация расширена.

Проведена операция: микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия с имплантацией дренажа из сополимера коллагена, пропитанного цитокинами, по предложенному способу. На подготовительном этапе после обработки операционного поля проведена анестезия и акинезия традиционным способом с использованием общепринятых растворов анестетиков. Затем выполнено формирование в верхнем сегменте глазного яблока конъюнктивального лоскута с его отсепаровкой от лимба, формирование наружного склерального лоскута размерами 2×3 мм с отсепаровкой до прозрачных слоев роговицы, а также с углублением и расширением в строме роговицы на 1 мм, формирование глубокого трапециевидного склерального лоскута с сохранением более глубоких слоев склеры на поверхности цилиарного тела и последующее удаление глубокого склерального лоскута. Далее выполнено обнажение цилиарного тела полным иссечением склеры на вершине лоскута до поверхности цилиарного тела, удаление наружной стенки шлеммова канала и корнеосклеральной ткани на глубину до десцеметовой мембраны. Проведена укладка на сформированное ложе пористого эластичного дренажа из сополимера коллагена, пропитанного цитокинами. Дренаж закреплен к глубоким слоям склеры одним узловым швом 10-0. После фиксации дренажа произвели погружение его дистального конца в зону колобомы склеры. Использован пористый эластичный дренаж из сополимера коллагена прямоугольной формы размером 1,5 мм на 2,5 мм, толщиной 0,30 мм. Далее провели укладку поверхностного склерального лоскута с его фиксацией к склере двумя узловыми швами, наложение одного узлового шва на конъюнктиву с инъекцией под конъюнктиву дексазона с антибиотиком и затем наложением монокулярной повязки.

При контрольном исследовании через месяц после операции острота зрения левого глаза = 0,2, внутриглазное давление 14 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока 0,25. Коэффициент Беккера 82.

При контрольном исследовании через 6 месяцев после операции острота зрения левого глаза = 0,2, внутриглазное давление 15 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока 0,28. Коэффициент Беккера 89.

Данные ультразвуковой биомикроскопии, проведенной в сроки от 1 до 6 месяцев после операции, свидетельствовали о наличии интрасклеральной полости, кроме того, в ней обнаруживался дренаж.

Пример 3. Больной П., 72 года, поступил в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Первичная открытоугольная глаукома, терминальная стадия (IV), с высоким ВГД (В) правого глаза. Острота зрения правого глаза = 0,08; внутриглазное давление 36 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока 0,05. Коэффициент Беккера 440. При биомикроскопии: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, помутнения в ядре и под задней капсулой хрусталика. Глазное дно: ДЗН белый, экскавация расширена.

Проведена операция: микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия с имплантацией дренажа из сополимера коллагена, пропитанного цитокинами, по предложенному способу. На подготовительном этапе после обработки операционного поля проведена анестезия и акинезия традиционным способом с использованием общепринятых растворов анестетиков. Затем выполнено формирование в верхнем сегменте глазного яблока конъюнктивального лоскута с его отсепаровкой от лимба, формирование наружного склерального лоскута размерами 2×3 мм с отсепаровкой до прозрачных слоев роговицы, а также с углублением и расширением в строме роговицы на 1 мм, формирование глубокого трапециевидного склерального лоскута с сохранением более глубоких слоев склеры на поверхности цилиарного тела и последующее удаление глубокого склерального лоскута. Далее выполнено обнажение цилиарного тела полным иссечением склеры на вершине лоскута до поверхности цилиарного тела, удаление наружной стенки шлеммова канала и корнеосклеральной ткани на глубину до десцеметовой мембраны. Проведена укладка на сформированное ложе пористого эластичного дренажа из сополимера коллагена, пропитанного цитокинами. Дренаж закреплен к глубоким слоям склеры одним узловым швом 10-0. После фиксации дренажа произвели погружение его дистального конца в зону колобомы склеры. Использован пористый эластичный дренаж из сополимера коллагена прямоугольной формы размером 1,5 мм на 2,5 мм, толщиной 0,30 мм. Далее провели укладку поверхностного склерального лоскута с его фиксацией к склере двумя узловыми швами, наложение одного узлового шва на конъюнктиву с инъекцией под конъюнктиву дексазона с антибиотиком и затем наложением монокулярной повязки.

При контрольном исследовании через месяц после операции острота зрения правого глаза = 0,05, внутриглазное давление 12 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока 0,20. Коэффициент Беккера 92.

При контрольном исследовании через 6 месяцев после операции острота зрения правого глаза = 0,1, внутриглазное давление 17 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока 0,22. Коэффициент Беккера 109.

Данные ультразвуковой биомикроскопии, проведенной в сроки от 1 до 6 месяцев после операции, свидетельствовали о наличии интрасклеральной полости, кроме того, в ней обнаруживался дренаж.

Таким образом, по предложенному способу было прооперированно 10 пациентов. При этом достигнуто снижение уровня давления с 29-35 до 12-15 мм рт.ст., повышение коэффициента легкости оттока с 0,07±0,02 до 0,27±0,08 и уменьшение коэффициента Беккера с 480±80 до 78±23.

1. Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы, включающий непроникающую глубокую склерэктомию (НГСЭ) с имплантацией пористого эластичного дренажа из сополимера коллагена, при которой производят формирование поверхностного склерального лоскута, с отсепаровкой до прозрачных слоев роговицы на 1-2 мм, формирование глубокого трапециевидного склерального лоскута с сохранением глубоких слоев склеры на поверхности цилиарного тела и последующее удаление глубокого склерального лоскута, обнажение цилиарного тела полным иссечением склеры на вершине лоскута до поверхности цилиарного тела, удаление наружной стенки шлеммова канала и корнеосклеральной ткани на глубину до десцеметовой мембраны, имплантацию дренажа на сформированное ложе, укладку поверхностного склерального лоскута с его фиксацией к склере двумя узловыми швами, наложение одного узлового шва на конъюнктиву, отличающийся тем, что при проведении НГСЭ поверхностный склеральный лоскут выкраивают размерами 2×3 мм, с отсепаровкой и расширение на 1 мм в строме роговицы, дренаж пропитывают комплексом цитокинов, затем при его имплантации дистальный конец погружают в зону колобомы склеры и размещают между цилиарным телом и склерой, а проксимальный конец оставляют в интрасклеральной полости между поверхностным склеральным лоскутом и глубокими слоями склеры в проекции шлеммова канала.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в комплекс цитокинов входят интерлейкины: IL 1-β, IL-6, фактор некроза опухоли ФНО-α, трансформирующий фактор роста TGF-b1.