Способ оценки клинической эффективности терапии у больных артериальной гипертонией

Способ оценки клинической эффективности терапии у больных артериальной гипертонией

Реферат

Изобретение относится к разделу медицины, а именно к клинико-инструментальной диагностике в клинической кардиологии.

Артериальная гипертензия (АГ) остается одним из самых распространенных заболеваний в мире, являясь значимой причиной инвалидизации и летальных исходов у лиц трудоспособного возраста.

Значение ожирения как фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в последнее время значительно возросло, так как распространенность ожирения в мировой популяции увеличилась. Ожирение или избыточная масса тела на современном этапе признано новой неинфекционной "эпидемией" XXI века [Аметов А.С. Ожирение - эпидемия XXI века. // Терапевтический архив. - 2002. - №10. - С.5-7].

В странах Западной Европы более половины взрослого населения в возрасте 35-65 лет имеют либо избыточную массу тела (индекс массы тела /ИМТ/ от 25 до 29,9 кг/м²) либо ожирение (ИМТ более 30 кг/м²); в США одна треть всего населения имеет избыточную массу тела (на 20% и более превышающую идеальный вес); в России около 30% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение, а 25% имеют избыточную массу тела.

Взаимосвязь между ожирением и артериальной гипертонией (АГ) подтверждена в различных социально-экономических, расовых и этнических группах. Вероятность развития АГ у лиц с избыточной массой тела на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела (Фрамингемское исследование). Сочетание ожирения с АГ увеличивает риск ишемической болезни сердца в 2-3 раза, а мозговых инсультов в - 7 раз [Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению. // Русский медицинский журнал. - 2001. - Т.9, №2. - С.56-60].

В многочисленных исследованиях последних лет доказано, что данные, полученные при СМАД, теснее взаимосвязаны со степенью поражения "органов-мишеней", в том числе с массой миокарда, нарушением функции левого желудочка (ЛЖ), церебральными осложнениями, чем данные традиционных клинических измерений АД [Кобалава Ж.Д., Ивлева А.Я., Котовская Ю.В., Моисеев B.C. Особенности суточного профиля АД у больных гипертонической болезнью с метаболическими нарушениями. //Клиническая фармакология и терапия. - 1995. - №4. - С.33-35; Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Гипертрофия левого желудочка: патогенез, диагностика и возможность обратного развития под влиянием антигипертензивной терапии.// Кардиология. - 1998. - №5. - С.80-85].

С введением в практику метода СМАД появилась возможность получать наиболее полную информацию о суточном профиле АГ: об уровне и колебаниях АД в течение суток, во время бодрствования и сна, выявлять больных с недостаточным и чрезмерным снижением АД в ночные часы, больных с высокой вариабельностью АД, являющихся группой высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений [Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. // М., 1999. - 234 с.].

Таким образом, комплексное изучение особенностей суточного профиля АГ, состояния миокарда ЛЖ у больных АГ, ассоциированных с ожирением, должно способствовать разработке рациональной тактики терапии подобных больных, так как известно, что выбор гипотензивного препарата для лечения этой категории больных зачастую основывается только на коррекции АД без учета сопутствующих ей состояний.

В связи с этим с учетом роли повышенной активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и симпатической нервной системы (СНС) как ключевых звеньев взаимосвязи АГ и ожирения особый интерес в патогенетическом аспекте коррекции АГ в сочетании с АО представляют блокаторы рецепторов ангиотензина II (БАР), в частности эпросартан. Это препарат "двойного действия" - помимо влияния на РААС он изменяет активность СНС и за счет этого влияет на периферическое сопротивление сосудов. Согласно доклиническим исследованиям эпросартан является единственным препаратом своей группы, который эффективно блокирует пресинаптические рецепторы AT II, участвующие в повышении активности СНС [Преображенский Д.В., Степанова О.А., Киктев В.Г., Шатунова И.М. и др. Эпросартан - новый блокатор AT1-ангиотензиновых рецепторов с симпатолитическим действием: клиническая эффективность и безопасность применения при артериальной гипертензии // Кардиология. - 2000. - №9. - С.93-99].

За прототип взят способ прогнозирования эффективности каптоприла у больных артериальной гипертонии в сочетании с ИБС, предложенный Шафер М.Ж. [Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук "Клеточные аспекты взаимосвязи артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца, влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента", 1999].

Этот способ основан на применении метода логистического регрессионного анализа. Для построения моделей регрессионного анализа были взяты исходные (до лечения), а также через 2 недели монотерапии каптоприлом клинические и биохимические данные, достоверно различающиеся между группами больных, разделенных ретроспективно в зависимости от эффекта препарата. Использовали клинические (стаж гипертонии) и биохимические параметры (содержание фракций фосфолипидов - сфингомиелина (СМ), лизофосфатидилхолина (ЛФХ), фосфотидинсерина (ФС) в мембранах эритроцитов путем тонкослойной хроматографии на сулуфоле. Затем рассчитывался предсказательный коэффициент (ПК) по формуле ПК=1/1+exp^-х, где Х=-3,03+0,8 × длительность АГ - 35,8 × ФС эритроцитов. При значении ПК=0 - гипотензивный эффект отсутствовал либо ухудшалось течение стенокардии. При ПК=1 отмечался хороший гипотензивный и антиангинальный эффект.

Учитывая положительные моменты, на наш взгляд, описанный метод имеет ряд недостатков: во-первых, в нем не исследована взаимосвязь артериальной гипертонии с сопутствующими метаболическими нарушениями, в частности абдоминальным ожирением, которое в большинстве случаев является основополагающим в развитии сердечно-сосудистых осложнений, в частности ИБС и нарушения мозгового кровообращения; во-вторых, не изучены параметры суточного профиля артериального давления и особенности их взаимосвязи с состоянием органов мишеней, в частности гипертрофии миокарда левого желудочка, что имеет важное значение как в прогнозе течения заболевания, так и в объективной оценке гипотензивного эффекта терапии в различные периоды суток.

Задачей изобретения является повышение точности и информационности оценки клинической эффективности монотерапии эпросартаном у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с ожирением, на основании использования клинических и инструментальных тестов.

Для оценки клинического эффекта эпросартана у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с ожирением, с изучением параметров ЭХО-кардиографии и проведением последующего их анализа дополнительно изучают антропометрические данные с расчетом индекса массы тела (ИМТ), параметры суточного мониторирования артериального давления (СМАД) с определением среднесуточного диастолического артериального давления (ДАД) и индекса времени среднесуточного ДАД (ИВДАД), по данным ЭХО-КГ изучают массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) с последующим расчетом точки разделения предсказательного диагностического коэффициента ДК=1/1+е^-у, где е=2,72 (математическая константа), а у=-6,14-0,134×ИМТ+0,051× среднесуточное ДАД+0,044× среднесуточный ИВДАД +0,01×ММЛЖ, причем у пациентов, у которых значения ДК<0,6, отмечают наличие стойкого гипотензивного эффекта, а у пациентов со значением ДК>0,6 можно ожидать отсутствие гипотензивного эффекта эпросартана.

Изобретение поясняется чертежом, на котором приведены диагностические критерии клинической эффективности терапии эпросартаном у больных, ассоциированных с ожирением.

Суть предлагаемого нами метода оценки клинической эффективности монотерапии эпросартаном у больных артериальной гипертонии, ассоциированной с ожирением, заключается в использовании комплексного и параллельного проведения клинического антропометрического обследования, суточного мониторирования АД, исследования наличия и выраженности гипертрофии миокарда левого желудочка.

Для выявления ожирения всем больным проводилось антропометрическое обследование, которое включало в себя измерение роста (см), веса (кг), индекс массы тела (ИМТ, индекс Кетле) рассчитывался как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах.

При оценке степени ожирения были использованы критерии, разработанные Международной группой по ожирению (IOTF WHO): избыточная масса тела (преожирение) при ИМТ 25,0-29,9 кг/м²; I степень (ожирение) 30,0-34,9 кг/м; II степень (резко выраженное ожирение) при ИМТ 35,0-39,9 г/м²; III степень (очень резко выраженное ожирение) - ИМТ>40,0 кг/м².

Суточное мониторирование АД осуществляли с помощью прибора АВРМ-04 фирмы Meditech, Венгрия в течение 24 часов. АВРМ-04 - автоматический, программируемый прибор, действующий по осцилометрическому принципу. Использовали следующую схему программирования прибора: длительность суточного мониторирования 22-24 часа; частота измерений: 8.00-23.00 часа 1 раз в 15 минут, 23.00-6.00 часов 1 раз в 30 минут, 6.00-8.00 1 раз в 10 минут. Стандартный срок начала исследования: 9.00-10.00 часов, окончание в такое же время следующего дня.

Рассчитывали:

- среднесуточные, среднедневные, средненочные показатели САД и ДАД;

- показатели "нагрузки давлением": ИВ - процент времени, в течение которого АД превышает критический уровень за отдельные временные периоды (днем - 140/90 мм рт.ст., ночью - 120/80 мм рт.ст. ИП - площадь фигуры, ограниченная кривой повышенного АД и линией нормального АД;

- вариабельность САД и ДАД: кратковременная изменчивость АД в течение суток, оцениваемая по стандартному отклонению от среднего значения АД.

Работа АВРМ-04 и анализ данных осуществлялась путем подключения прибора к компьютеру и применения программы АВРМ BASE Version 1,42 Russian.

Двухмерная ЭХО КГ проводилась на аппарате "Aloka SSD-650" (Япония) с датчиками ASU 32CWD-3 (частота 3 МГц). Диагностировали наличие и выраженность гипертрофии миокарда. Определяли конечно-диастолический размер (КДР) и конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ, толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), фракцию выброса (ФВ), измеренных в М-режиме по критериям RENN.

Рассчитывали:

- массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле Devereux R.V. ММЛЖ=0,8×[1,04×(МЖП+ЗСЛЖ+КДР)³-КДР³]+0,6 (г/м).

В исследование было включено 108 человек (мужского и женского пола) в возрасте от 25 до 63 лет. Из них 70 человек (39 мужчин и 31 женщин) составили больные АГ, ассоциированные с ожирением. Средний возраст в группе обследованных больных составил 44,81±0,95 года.

Обязательные критерии включения больных в группу исследования:

1. Артериальная гипертония. Верификация диагноза АГ и стратификация больных по группам риска осуществлялась на основании критериев ВОЗ - МОГ (1999) [Рекомендации ВОЗ - МОГ // Артериальная гипертензия. - 1999. - Т.5. №2. - С.6-14]. Диагноз АГ выставлялся с учетом анамнеза заболевания, уровня САД и ДАД, наличия факторов риска АГ, поражения "органов-мишеней" и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Наличие ожирения. Для выявления ожирения всем больным проводилось антропометрическое обследование - измерение роста (см), веса (кг), с расчетом ИМТ как отношения массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах.

Выявив особенности антропометрических данных, суточного профиля АД, параметров ЭХО-КГ у больных АГ, ассоциированной с ожирением, мы поставили перед собой задачу - выделить возможные критерии прогнозирования эффективности монотерапии эпросартаном у больных АГ, ассоциированных с ожирением. Мы применили дискриминантный многофакторный метод анализа с расчетом дискриминантной функции.

Ретроспективно разделив пациентов, получающих эпросартан, на 2 подгруппы: 1 - больные, у которых через 4 недели гипотензивный эффект эпросартана отсутствовал (АД не достигло целевого уровня <140/90 мм рт.ст.), и 2 - больные, у которых через 4 недели терапии эпросартаном был достигнут хороший гипотензивный эффект (т.е. больные достигли целевого уровня АД<140/90 мм рт.ст).

Для построения модели дискриминантной функции были взяты исходные (до лечения) клинические (антропометрические), СМАД, ЭХО-КГ критерии, достоверно (р<0,05) различающиеся между группами больных (таблица 1).

Как следует из данных, представленных в таблице 1, у пациентов АГ, ассоциированных с ожирением, у которых в течение 4 недель монотерапии эпросартаном не удалось добиться гипотензивного эффекта, достоверно различались показатели ИМТ, среднесуточного ДАД, ИВ САД, среднесуточного и среднедневного ИВ ДАД, среднесуточного ИП САД, среднесуточной В САД, КДО, ММЛЖ, причем ИМТ в группе с хорошим эффектом был выше, чем в группе с недостаточным эффектом.

В результате проведенного дискриминантного анализа удалось выявить, что исходный (до лечения) уровень ИМТ, среднесуточного ДАД и ИВ ДАД и ММЛЖ - являются независимыми предикторами эффективности 4-недельной монотерапии эпросартаном у больных АГ с ожирением.

На основе математического моделирования с использованием метода дискриминантной функции мы получили формулу для расчета точки разделения предсказательного диагностического коэффициента (ДК).

ДК=1/1+е^-у, где е=2,72 (математическая константа), а у=-6,14-0,134×ИМТ+0,051× среднесуточное ДАД+0,044× среднесуточный ИВ ДАД+0,01×ММЛЖ.

Фигурирующие в формуле коэффициенты являются результатом математической обработки полученных данных, таблица 2.

Чувствительность метода 100%, специфичность 95%, предсказывающая точность 98%. Точка разделения=0,6. Значимость функции: Р<0,001.

У пациентов, у которых значения точки разделения предсказательного коэффициента <0,6 ожидается стойкий гипотензивный эффект, при значении коэффициента >0,6 можно ожидать отсутствие гипотензивного эффекта эпросартана, что ставит под сомнение целесообразность назначения препарата у данной категории больных (чертеж).

Таким образом, имея данные антропометрического обследования, данные суточного профиля СМАД, параметры ЭХО-КГ исследования, можно у больных АГ, ассоциированных с ожирением, рассчитать точку разделения предсказательного диагностического коэффициента (ДК) клинической гипотензивной эффективности проводимой терапии.

Полученные отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию "новизна".

Признаки, отличающие заявляемое техническое решение от прототипа, не выявлены в других технических решениях при изучении данной и смежной областей медицины и, следовательно, обеспечивают заявляемому решению соответствие критерию "изобретательский уровень".

Таблица 1.Показатели, отличающие пациентов с хорошим и недостаточным гипотензивным эффектом на фоне монотерапии эпросартаном у больных АГ с ожирением
Показатели	Эффект +	Эффект -
ИМТ	32,81+0,80	29,22+1,03*
ДАД (24)	110,83+1,75	115,79+1,59*
ИВ САД (24)	63,13+4,02	77,13+5,03*
ИВДАД (24)	40,17+3,61	71,97+3,40**
ИВ ДАД (ноч.)	27,26+4,79	59,35+6,54**
ИП САД (24)	30,38+2,80	75,29+3,74**
В САД (ноч.)	10,41+0,50	14,41+1,06*
КДО	101,44+4,22	118,94+4,75*
ММЛЖ	220,94+8,20	264,29+14,28*
Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01. Эффект "+" - группа с хорошим гипотензивным эффектом; эффект "-" - группа с недостаточным гипотензивным эффектом.

Таблица 2.Множественная дискриминантная функция факторов, предсказывающих эффективность 4-недельной терапии эпросартаном у больных АГ с ожирением
Показатель	Коэффициенты Функции
ИМТ	-0,134	А
ДАД (24)	0,051	В
ИВДАД (24)	0,044	С
ММЛЖ	0,010	D
Коэффициент	-6,141	X
Примечания: A, B, C, D - наиболее информативные из анализируемых признаков.

Способ оценки клинической эффективности терапии у больных артериальной гипертонией, включающий изучение параметров ЭХО-кардиографии (ЭХО-КГ) с проведением последующего их анализа, отличающийся тем, что для оценки клинического эффекта эпросартана у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с ожирением, изучают антропометрические данные с расчетом индекса массы тела (ИМТ), параметры суточного мониторирования артериального давления (СМАД) с определением среднесуточного диастолического артериального давления (ДАД) и индекса времени среднесуточного ДАД (ИВДАД), по данным ЭХО-КГ изучают массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ), с последующим расчетом точки разделения предсказательного диагностического коэффициента ДК=1/1+e^-у, где е=2,72 (математическая константа), у=-6,14-0,134·ИМТ+0,051·среднесуточное ДАД+0,044·среднесуточный ИВДАД+0,01·ММЛЖ, причем у пациентов, у которых значения ДК<0,6, отмечают наличие стойкого гипотензивного эффекта, а у пациентов со значением ДК>0,6 можно ожидать отсутствие гипотензивного эффекта эпросартана.