Способ определения конструкционных переломов основания черепа при ударе в нижнюю челюсть

Способ определения конструкционных переломов основания черепа при ударе в нижнюю челюсть

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно судебной медицины, и может быть использовано для установления механизма образования конструкционных переломов основания черепа при ударе в нижнюю челюсть.

В экспертной работе достаточно прочно утвердилась практика отдельной изолированной оценки повреждений лицевого и мозгового отделов черепа. При этом обычно не учитывается возможность их одновременного разрушения от однократного воздействия, тем более при ударе в область лица. Тем самым, эксперт приходит к ошибочным заключениям о механизме и кратности воздействий при черепно-мозговой травме.

Известен способ определения переломов внутреннего основания черепа путем исследования его после вскрытия полости черепа, заключающийся в распиливании костей свода черепа с последующим выделением головного мозга и отделением твердой мозговой оболочки (Хазанов А.Т., Чалисов И.А. Руководство по секционному курсу / А.Т. Хазанов, И.А. Чалисов. - М.: Медицина, 1976. - С.40-44).

Однако известный способ недостаточно точен, так как невозможно исследовать механизм образования конструкционных переломов наружного основания черепа при ударе в нижнюю челюсть, поскольку эти области черепа визуально не видны и достоверно установить механизм образования черепно-мозговой травмы не представляется возможным.

Наиболее близким к предлагаемому способу (прототипом) является способ определения переломов костей лицевого скелета черепа путем его вскрытия, включающий отсепаровку мягких тканей шеи и лица по передней поверхности до уровня верхнего края альвеолярных отростков верхней челюсти, отсепаровку мягких тканей волосистой части головы и боковых поверхностей шеи кзади до заднего края сосцевидных отростков, пересечение хрящевой части носа, выделение глазных яблок из глазниц для выявления переломов костей лицевого скелета (Медведев И.И. Основы патолого-анатомической техники / И.И. Медведев. - М.: Медицина, 1969. - С.65-68).

Однако использование известного способа не обеспечивает высокую эффективность исследования наружного основания черепа, шейного отдела позвоночника и костей лицевого скелета вследствие того, что, во-первых, способ не позволяет в полной мере оценить состояние наружного основания черепа и шейного отдела позвоночника, поскольку отсутствует доступ для их осмотра, а во-вторых, после такой отсепаровки мягких тканей изменяются черты лица, так как отсепаровка затрагивает все мимические мышцы лица, хрящи носа, а глазные яблоки выделяются из полости глазниц, которые затем сложно сопоставить и зафиксировать. При этом искажение лица умершего может вызвать негативное отношение со стороны его родственников либо явиться препятствием для последующей идентификации трупов неустановленных лиц.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности исследования наружного основания черепа, шейного отдела позвоночника и костей лицевого скелета.

Технический результат достигается тем, что после отсепаровки мягких тканей шеи и лица по передней поверхности до уровня верхнего края альвеолярных отростков верхней челюсти и отсепаровки мягких тканей волосистой части головы и боковых поверхностей шеи кзади до заднего края сосцевидных отростков, согласно изобретению после отсепаровки мягких тканей шеи и лица и отсепаровки мягких тканей волосистой части головы производят разъединение сустава между первым и вторым шейными позвонками, вскрытие с одной стороны капсулы височно-нижнечелюстного сустава, а с противоположной стороны надсечение мышц области височно-нижнечелюстного сустава, откидывая нижнюю челюсть в сторону и очищая все кости черепа и их отростки от мягких тканей, обнажают шейные позвонки и наружное основание черепа, не пересекая хрящевую часть носа и не затрагивая глазные яблоки. Затем забивают деревянный клин через большое затылочное отверстие в спинномозговой канал, обеспечивая фиксацию головы, вставляют суставную головку нижней челюсти в полость сустава и фиксируют ее в этом суставе одиночным швом, после чего сопоставляют мягкие ткани лица и шеи, накладывая в подбородочной области относительно подбородка одиночный шов через оставшиеся мышцы, способствуя сохранению черт лица.

Авторы предлагают эффективный способ определения имеющихся повреждений головы с учетом анатомо-морфологических свойств лицевого и мозгового отделов черепа как единой конструкции.

Способ определения конструкционных переломов основания черепа при ударе в нижнюю челюсть осуществляется следующим образом.

Показаниями для предложенного способа являются:

- наружные повреждения в области лица;

- обнаруженные переломы основания черепа в передней и средней черепных ямках без повреждения мягких тканей в области волосистой части головы и лица;

- клинически установленный перелом костей основания черепа, костей лицевого черепа или подозрение на переломы этих костей при исследовании трупов, поступивших из лечебных учреждений.

Для технического проведения способа используют инструменты: реберный нож, скальпель, остроконечные ножницы, большой лапчатый пинцет.

Проводят вскрытие трупа. Доступ к органокомплексу полости рта, шеи, грудной и брюшной полостей осуществляют по Лешке. Сначала выполняют разрез мягких тканей волосистой части головы от сосцевидного отростка одной стороны за ухом, через темя, до сосцевидного отростка за ухом другой стороны. После извлечения и исследования органокомплекса - органов шеи, грудной и брюшной полостей - разрез на волосистой части головы продолжают за ушными раковинами вниз по боковым поверхностям шеи до акромиальных отростков с обеих сторон, соединив их, таким образом, с воротникообразным разрезом на грудной клетке. Затем проводят отсепаровку мягких тканей на передней поверхности шеи, лица до уровня верхнего края альвеолярных отростков верхней челюсти и отсепаровку мягких тканей волосистой части головы и боковых поверхностей шеи кзади до заднего края сосцевидных отростков. Отсепаровывать мягкие ткани шеи и лица целесообразно, не отделяя от кожи во избежание изменения первоначального рельефа этих областей - появления асимметрии, выпуклых и западающих участков и др. После отсепаровки мягких тканей полностью обнажается лицо, со второго по седьмой шейные позвонки. Тщательно осматривают мягкие ткани и кости, фиксируют наличие или отсутствие кровоизлияний, а при их наличии делают описание. Следующим этапом в исследовании является разъединение сустава между первым и вторым шейными позвонками, их предварительный осмотр и укладывание подголовника под грудную клетку. При наличии перелома зубовидного отростка необходимости в разъединении сустава не возникает. Наиболее доступным и быстрым процессом разъединения сустава между первым и вторым шейными позвонками является перепиливание зубовидного отростка. После перепиливания голова легко запрокидывается назад, обеспечивая доступ к наружному основанию черепа, удерживаясь лишь на задней группе мышц шеи. После надсечения этих мышц голова полностью запрокидывается назад. При подозрении на наличие повреждения первого шейного позвонка его отделяют от затылочной кости, пересекая реберным ножом атланто-окципитальный сустав. Далее для детального изучения верхней челюсти и ее отростков, твердого неба, височно-нижнечелюстного сустава, сосцевидных отростков следует с одной стороны, справа или слева, ножницами вскрыть капсулу височно-нижнечелюстного сустава, а с противоположной стороны надсечь мышцы области височно-нижнечелюстного сустава, после чего нижняя челюсть становится подвижной, и ее откидывают в сторону. Для лучшей визуализации наружного основания черепа, всех отростков, сошника очищают остроконечными ножницами мягкие ткани в этих областях. Отростки крыловидные, шиловидные лучше всего освободить от мягких тканей скоблящими движениями скальпелем. После удаления мягких тканей от наружного основания черепа и шейных позвонков открывается обширный доступ для их исследования. При этом хрящевая часть носа не пересекается и глазные яблоки остаются не тронутыми в глазницах.

После завершения исследования через большое затылочное отверстие в спинномозговой канал забивают деревянный клин, что обеспечивает фиксацию головы. Далее суставную головку нижней челюсти вставляют в полость сустава и фиксируют в нем одиночным швом. Затем сопоставляют мягкие ткани лица и шеи. Для устранения смещения кожи в подбородочной области относительно подбородка накладывают одиночный шов через оставшиеся мышцы, способствуя сохранению черт лица. Окончательное зашивание трупа проводят по обычной методике.

Предлагаемый способ проиллюстрирован следующим примером.

Гражданин Т., 20 лет, являясь пассажиром переднего сидения отечественного легкового автомобиля, погиб при дорожно-транспортном происшествии в результате лобового столкновения с преградой. При вскрытии трупа выявлена черепно-мозговая травма с переломом нижней челюсти, свода и основания черепа с повреждением вещества головного мозга. Кроме того, обнаружена закрытая тупая травма грудной клетки в виде сгибательных переломов рукоятки грудины и симметричных сгибательных переломов ребер по срединно-ключичным линиям, разрывом сердца и легких. При исследовании конечностей обнаружены: ушибленная рана тыльной поверхности левой кисти и симметричные кровоизлияния в мягких тканях верхней трети обеих голеней.

Это достаточно типичная сочетанная травма при лобовом столкновении с расположением пострадавшего в передней части салона автомобиля. Однако определение механизма черепно-мозговой травмы было сопряжено с определенными трудностями.

При исследовании головы определялась патологическая подвижность свода черепа относительно его основания. При этом каких-либо повреждений головы в области ее волосистой части и шеи не обнаружено. Выделений из естественных отверстий не было. Наружные повреждения были представлены мелкой поверхностной ссадиной (1×0,5 см) у правой брови, а также двумя ссадинами в области нижней челюсти, по срединной линии (3,5×2,5 см) и слева (2,5×1,5 см). При исследовании полости рта экспертом выявлена готическая форма твердого неба, патологическая подвижность нижней челюсти, неустойчивость резцов в лунках нижней челюсти, продольная трещина третьего зуба справа. Выявлены обширные сколы эмали коренных зубов и резцов обеих челюстей. При вскрытии лицевого скелета черепа по способу, выбранному в качестве прототипа, обнаружен полный поперечный разгибательный перелом тела нижней челюсти по средней линии, а также полный перелом ее правого мыщелкового отростка. Других повреждений не было. По удалению мягких тканей волосистой части головы каких-либо кровоизлияний не выявлено. Череп сфероидной формы, нерельефный (лобные и теменные бугры не выражены, швы плотно сращены), толщина костей на всем протяжении примерно равная (0,3-0,4 см). Повреждений твердой мозговой оболочки в области продольного синуса нет. Под мягкой мозговой оболочкой лобно-теменно-височных областей кровоизлияний нет. На базальной поверхности затылочной области мозга обнаружены обширные субарахноидальные кровоизлияния. Обнаружен перелом костей свода и основания черепа. Перелом имеет вид сплошной линии. Наибольшее его зияние наблюдается на основании в области тела основной кости с разрывом твердой мозговой оболочки. Тело основной кости представляет собой мелкие множественные осколки. От образованного зияющего дефекта этой области отходит линейный перелом, который распространяется относительно симметрично по средним черепным ямкам вправо и влево вдоль пирамид височных костей. Проходя через чешуйчатый шов, обе ветви перелома пересекают лямбдовидный шов и затухают на чешуе затылочной кости. В своде черепа трещины имеют признаки разрыва на внутренней поверхности, а долома на наружной. Таким образом, описанный перелом образует незамкнутое кольцо, имеющее "свободный ход" при разведении передней и задней частей основания черепа. При детальном изучении тела основной кости обнаруживается обрушивание нижних стенок ее пазухи с формированием мелких осколков. В глубине перелома видны рыхлые свертки крови. Обнаружен продольный разрыв мозолистого тела (7×0,3 см) от перерастяжения. В желудочках мозга следы крови. На базальной части мозга размозжение вещества мозга с признаками ушиба, разрыв 2/3 толщины ствола в области Варолиевого моста. Других повреждений головного мозга не обнаружено.

Анализируя полученные результаты, можно говорить о двух группах повреждений головы. К первой относится травма лицевого скелета в виде переломов нижней челюсти с местом приложения в подбородочной области спереди и слева. Ко второй группе относится травма мозгового отдела черепа с переломом основания и свода черепа, а также повреждением головного мозга. Однако установить механизм последнего оказалось затруднительно. Отсепаровка мягких тканей лица не позволила в полной мере оценить механизм имевшейся черепно-мозговой травмы.

Вид перелома черепа более подходит для бокового направления сдавливания, но отсутствие мест давления и выбивание тела основной кости исключает такой механизм разрушения. Базальное повреждение головного мозга больше соответствует осевому удару, что типично для "насаживания" черепа на позвоночный столб, но в этом случае опорным является затылочное отверстие, которое здесь интактно.

Для разрешения возникшего вопроса был применен заявленный способ, позволяющий более детально исследовать кости лицевого скелета изнутри, шейные позвонки, наружное основание черепа, особенно крылья и тело основной кости и ее крыловидные отростки. Последние в данном случае не имели повреждений и были ориентированы под тупым углом по отношению к телу основной кости. Такое направление крыловидных отростков совпадало с вектором нагрузки, действующим от удара в нижнюю челюсть, и передавало энергию удара на тело основной кости, разрушая его до мелких осколков.

С учетом всего комплекса выявленных повреждений, морфологических особенностей переломов и особенностей строения черепа было установлено, что данная черепно-мозговая травма образовалась от однократного воздействия твердого тупого предмета в направлении снизу вверх, спереди назад и несколько слева направо в подбородочную область. Энергия удара распространялась с нижней челюсти (переломы, разрушения зубов, которые были сомкнуты) по контрофорсам, через твердое небо, прочность которого определялась его готической формой, сошник и крыловидные отростки основной кости на ее тело. Это привело к разрушению тела основной кости. При этом важно, чтобы крыловидные отростки располагались под тупым углом по отношению к телу основной кости параллельно вектору нагрузки. Это исключает деформацию изгиба и предотвращает разрушение этих отростков и не препятствует распространению нагрузки на основание черепа. Мелкие, плоские черепно-мозговые ямки основания, характерные для нерельефного сфероидного черепа, способствовали разрыву средней черепной ямки с распространением трещин на свод. Орбикулокрания (выпуклость теменных костей), свойственная сфероидной форме головы, определила распространение трещин на затылочную кость. Разрушение базальной части мозга с разрывом его стволовой части, а также надрыв мозолистого тела доказывает локальное воздействие поврежденных костей основания на область ствола с их разрушением. Именно в результате этого мог произойти продольный изгиб головного мозга, приведший к разрыву мозолистого тела от его перерастяжения.

Таким образом, для точного установления механизма образования конструкционного перелома основания черепа при ударе в нижнюю челюсть необходимо проводить тщательное обследование костей лицевого скелета, затем наружного основания черепа и шейного отдела позвоночника в соответствии с заявленным способом, что позволяет оценивать повреждения черепа как единую прочностную конструкцию и точно определять механизм образования черепно-мозговой травмы, избегая ошибочных заключений во время проведения судебно-медицинского исследования трупа. Кроме того, преимущество предложенного способа заключается в том, что появляется возможность исследовать наружное основание черепа, шейный отдел позвоночника и кости лицевого скелета, не пересекая хрящевую часть носа и не затрагивая глазные яблоки, что способствует сохранению черт лица.

Предлагаемый способ позволяет избежать экспертных ошибок при установлении механизма черепно-мозговой травмы, не требует сложных инструментов, специальной подготовки персонала, каких-либо дополнительных материальных затрат и является широко доступным, что позволит применять его во всех танатологических отделениях бюро судебно-медицинской экспертизы.

Способ определения конструкционных переломов основания черепа при ударе в нижнюю челюсть, включающий отсепаровку мягких тканей шеи и лица по передней поверхности до уровня верхнего края альвеолярных отростков верхней челюсти и отсепаровку мягких тканей волосистой части головы и боковых поверхностей шеи кзади до заднего края сосцевидных отростков, отличающийся тем, что после отсепаровки мягких тканей шеи и лица и отсепаровки мягких тканей волосистой части головы производят разъединение сустава между первым и вторым шейными позвонками, вскрытие с одной стороны капсулы височно-нижнечелюстного сустава, а с противоположной стороны надсечение мышц области височно-нижнечелюстного сустава, откидывают нижнюю челюсть в сторону и, очищая все кости наружного основания черепа и их отростки от мягких тканей, обнажают шейные позвонки и наружное основание черепа, при разрушении тела основной кости и расположении крыловидных отростков под тупым углом по отношению к телу основной кости и распространении трещин на затылочную кость определяют конструкционный перелом основания черепа при ударе в нижнюю челюсть.