Способ прогнозирования патологии цнс у новорожденных

Способ прогнозирования патологии цнс у новорожденных

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии и перинатологии.

В структуре заболеваемости и детской смертности лидирующее положение занимает перинатальное поражение центральной нервной системы, являющееся также наиболее частой причиной, приводящей к инвалидизации (Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. СПб., 2000; Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М., 2001).

Решение этой проблемы связано в первую очередь с возможностью ранней диагностики тяжелых заболеваний головного мозга у новорожденных, которая должна осуществляться в период обратимых нарушений (Кулаков В.И., Барашнев Ю.И. Перинатальная патология: истоки и пути снижения. - Акуш. и гин., 1994. - №6. - С.3-7).

В настоящее время доминирующей гипотезой патогенеза гипоксически-ишемических повреждений ЦНС у новорожденных является изменение церебральной гемодинамики, что и обусловливает повышенный интерес к исследованию мозгового кровотока в раннем неонатальном периоде и особенностям его становления как у здоровых детей, так и у детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС в первые дни жизни. Ранняя диагностика нарушений церебральной гемодинамики и патогенетически обоснованное назначение лекарственных препаратов позволяют снизить частоту и степень выраженности последствий перинатальной гипоксии (Ожегов A.M., Зайцева Н.В. // Российский педиатрический журнал. - 2006. - №3. - С.8-12).

В последние годы в клинической неврологии широкое применение получил метод допплерографии сосудов головного мозга, что обусловлено его безопасностью, неинвазивностью, возможностью динамического исследования и высокой диагностической ценностью. Наиболее часто объектами транскраниального допплерографического исследования у новорожденных являются артерии каротидного бассейна (Зубарева Е.А., Дворяковский И.В., Зубарев А.Р., Сугак А.Б. Допплерография перинатальных поражений головного мозга. М., 2000), в частности среднемозговые артерии, которые кровоснабжают до 80% структур головного мозга. По данным литературы кровоток в вертебро-базилярном бассейне у данного контингента детей исследован недостаточно (Росин Ю.А. Допплерография сосудов головного мозга у детей. СПб., 2004).

До настоящего времени не существует единой точки зрения на процессы, в первую очередь сосудистые, лежащие в основе развития очаговых ишемических поражений головного мозга и внутричерепных кровоизлияний у доношенных новорожденных. Это диктует необходимость более углубленного изучения у этих детей механизмов церебральных расстройств с выделением диагностических и прогностических критериев формирования структурных дефектов центральной нервной системы.

Работ, посвященных особенностям динамики изменений показателей кровотока в среднемозговых артериях в периоде ранней постнатальной адаптации у детей с отсроченной манифестацией неврологической патологии, мы не встретили.

Прототипом заявляемого изобретения выбран способ прогнозирования нарушений здоровья детей с перинатальными повреждениями ЦНС на первом году жизни по исследованию пуповинной крови, отличающийся тем, что определяют относительное содержание теофиллинчувствительных клеток и при их содержании 9% и более прогнозируют сохранение неврологической симптоматики к концу первого года жизни (патент РФ №2121682, 1998.11.10).

Недостатки способа-прототипа:

1. Способ неспецифичен: изменение Т-звена иммунной системы имеет место не только при наличии энцефалопатии новорожденного, а наблюдается и при других патологических состояниях (врожденных иммунодефицитах, внутриутробных вирусных и бактериальных инфекциях).

2. Используемый метод определения состояния Т-звена иммунной системы с применением количественной регистрации теофиллинчувствительных клеток в крови вены пуповины имеет ряд особенностей, которые, несомненно, вносят значительную погрешность в результат:

a) скоростное центрифугирование крови для получения лимфоцитов при 200 g в течение 45 минут без охлаждения будет способствовать нагреванию содержимого пробирок (взвеси лимфоцитов), что обусловит разрушение данных клеток. Наличие центрифуги с рефрижератором возможно только в медицинских учреждениях регионального уровня, в связи с чем данный метод не может найти широкого применения;

b) получение взвеси лимфоцитов из пробирки после центрифугирования может осуществляться высокопрофессиональными специалистами, которые в настоящее время имеются также только в лабораториях медицинских центров регионального уровня.

Задачей заявляемого изобретения является прогноз отсроченного развития неврологической патологии у детей в первые месяцы жизни.

Поставленная задача решается тем, что в пуповинной крови новорожденного определяют уровень эндотелина, а на шестые сутки проводят допплерометрическое исследование среднемозговой артерии и, если уровень эндотелина-1 составляет 8,14 пкг/мл и более, индекс резистентности равен 0,73 и более, прогнозируют развитие неврологической симптоматики у данного ребенка в первые 3 месяца жизни.

Использование данного метода позволит в раннем неонатальном периоде на основании повышения показателей индекса резистентности и эндотелина-1 прогнозировать в последующем формирование в первые месяцы жизни отсроченных неврологических нарушений у детей, что позволит педиатру назначить превентивную патогенетическую терапию.

Изменение церебральной гемодинамики является в настоящее время доминирующей гипотезой патогенеза гипоксически-ишемических повреждений центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных (Козлова Л.В., Бекезин В.В. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2000, № 3, стр.17-20). С целью диагностики мозгового кровообращения у новорожденных все чаще используется допплерометрия сосудов головного мозга с последующей оценкой индекса резистентности, который является наиболее информативным показателем, отражающим периферическую резистентность сосудов. Имеются данные о существовании корреляционной зависимости между индексом резистентности в передней мозговой артерии и истинным мозговым кровотоком, измеренным с помощью позитронно-эмиссионной томографии и радиоактивного ксенона-133, позволяющие использовать индекс резистентности для косвенной оценки мозгового кровообращения.

Известно, что гипоксическим поражениям ЦНС у новорожденных свойственна стадийность течения: чередование эпизодов ишемии и постишемической гиперемии (дилатация сосудов) с последующим периодом длительной умеренной ишемизации головного мозга. Установленная эпизодичность характера изменений сосудистого тонуса при поражении центральной нервной системы у новорожденных, а также сохранение в последующем длительного периода вазоспазма свидетельствуют о необходимости увеличения частоты инструментальных обследований для назначения патогенетически верного лечения в конкретный момент. Если учесть важную роль эндотелина-1 (ЕТ-1) - самого мощного вазоконстриктора - в регуляции тонуса кровеносных сосудов (Гомазков О.А., 1998; Schiffrin E.L., 1995; Shichiri M. et al., 2000), то становится очевидным, что в основе изменения реактивности сосудов, в том числе и сосудов головного мозга, лежит процесс модификации продукции ЕТ-1, вырабатываемого в эндотелии.

Известно, что не существует нормативов абсолютных значений скоростей мозгового кровотока (Сугак А.Б., Яцык Г.В., Дворяковский И.В., Добровольский А.Э. // Вопросы современной педиатрии. 2002. т.1. №1. С.50-54). Для более достоверной оценки интенсивности церебральной гемодинамики используют уголнезависимые показатели сосудистого сопротивления. В неонатологии наиболее употребим индекс резистентности (IR) (Козлова Л.В., Бекезин В.В. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2000. №3. С.17-20).

Главными стимулами образования и секреции эндотелина-1 являются гипоксия, ишемия или острый стресс (Vanhoutte P.M., 1987, 1993; Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А., 1998).

Вследствие локального образования увеличенного количества эндотелина-1 развивается повреждение эндотелия мозговых сосудов и сокращение их гладкой мускулатуры, что лежит в основе церебрального вазоспазма (Zimmermann M., Seifert V., 1998). Взаимосвязь метаболизма ЕТ-1 и вазоспазма обусловливают целесообразность определения двух параметров: реактивности сосудов с помощью допплерометрии и уровня эндотелина-1 в сыворотке крови, что будет объективным и специфическим условием, характеризующим спазм сосудов.

Для определения показателей мозгового кровотока применялась ультразвуковая допплерография среднемозговых артерий в первые часы жизни и на 6 сутки. Регистрировались показатели допплерограмм при условии сохранения покоя новорожденного (в состоянии физиологического сна, после кормления), оптимальной температуры тела и режима вентиляции в одно и то же время. Исследование проводили с помощью ультразвукового аппарата "Aloka-SSD-1400" (Япония), снабженного допплеровским блоком пульсирующей волны с микроконвексным датчиком частотой 5 мГц. Определяли индекс резистентности (IR), отражающий степень сопротивления току крови части сосудистого русла, лежащего дистальнее места исследования в парных среднемозговых артериях (СМА) (Зубарева Е.А., Лобанова Л.В. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002. №3. С.41-49). Основным ориентиром в поиске среднемозговых артерий служит сильвиева борозда (на границе лобных и височных долей). Сначала в В-режиме визуализируют указанные структуры головного мозга, далее с применением D-режима ультразвукового сканирования на область локализованного сосуда вводят объемный маркер (контрольный объем), что позволяет получать допплеровскую кривую и оценить спектр скоростей кровотока с последующим вычислением индекса резистентности при помощи аппарата или вручную по формуле ИР=(Vmax-Vmin)/Vmax.

Для определения уровня эндотелина-1 в сыворотке крови пуповины используются наборы фирмы BIOMEDICA (Германия). При достижении температуры реагентов и образцов сывороток 18-26°С отбирают необходимое количество стрипов для проведения анализа. Стандарты готовят согласно инструкции к набору. В первые 6 лунок планшета приливают по 200 мкл стандартных образцов с известной концентрацией эндотелина. В остальные лунки вносят по 200 мкл исследуемой сыворотки согласно протоколу опыта. Добавляют по 50 мкл раствора антител, предварительно разведенных специальным буфером для разведения согласно инструкции к набору. Накрывают планшет крышкой и инкубируют при комнатной температуре (18-26°С) в течение 16-24 часов. По истечении инкубации лунки промывают буфером пятикратно на автоматическом устройстве. Добавляют 200 мкл конъюгата мышиных антител к эндотелину человека с пероксидазой. После чего осуществляют инкубацию в течение 1 часа при температуре 37°С на шейкере. Далее проводят повторное промывание лунок, как описано выше. К реакционной смеси добавляют по 200 мкл субстрата в каждую лунку. Следующую инкубацию проводят в течение 30 минут в темноте при комнатной температуре. Цветную реакцию останавливают добавлением в каждую лунку 50 мкл ингибирующего раствора. Регистрацию оптической плотности раствора проводят на фотометре (Victor 1420 multilabel counter) (Финляндия). Оптическую плотность полученного цветного раствора измеряют при 450 нМ и концентрацию эндотелина рассчитывают по кривой, предварительно построенной с использованием стандартных образцов. Данная операция осуществляется с помощью программного обеспечения прибора.

Статистическая обработка материала проведена при помощи пакета программ STATISTICA 6.0 с применением U-критерия Манна - Уитни.

Пример 1

Ребенок Потий А., история родов №6607/709. Родился 29/10/2004 у женщины от 2 беременности, протекавшей на фоне гестационного сахарного диабета, диагностированного на 32 неделе, фетоплацентарной недостаточности (ФПН), вегето-сосудистой дистонии. Инсулинотерапия не проводилась. Роды первые, срочные, через естественные родовые пути; вес при рождении 3450 гр, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов, однократное обвитие пуповины, состояние при рождении удовлетворительное. В период нахождения ребенка в роддоме отмечался тремор конечностей при крике в 1-3 сутки. Ребенок консультирован невропатологом на 4 сутки, отнесен в группу риска по отсроченному развитию церебральной ишемии. Патологии в соматическом статусе не выявлено.

В пуповинной крови, взятой сразу после рождения ребенка, определили ЕТ-1. Получили результат 8,14 пкг/мл, что свидетельствовало о повышении нормативных показателей и возможности возникновения у ребенка неврологических нарушений в первые 3 месяца жизни.

Ультразвуковое исследование среднемозговых артерий на 6 сутки жизни проводилось при помощи дуплексного сканирования через большой родничок на аппарате "Aloka" 1400 (Япония) микроконвексным датчиком частотой 5 мГц. Индекс резистентности составил 0,73, что превышает величину этого показателя в норме для данного возраста и указывает на риск развития отсроченной манифестации неврологической патологии. Ребенок был выписан из роддома на 7 сутки с диагнозом здоров.

В 1 месяц жизни при осмотре у невропатолога неврологический статус соответствовал возрастной норме.

В возрасте 3 месяца у ребенка при осмотре выявлены: симптом Грефе, непостоянный страбизм, тремор подбородка в покое, повышение сухожильных рефлексов с клонусоидом, снижение физиологического рефлекса опоры, что было расценено как перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия, гипертензионный синдром, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

Данный клинический пример подтверждает возможность прогнозирования отсроченного развития неврологических нарушений у детей.

Пример 2

Ребенок Мирошников И., история родов №2304/081. Родился 19/03/2004 у женщины с ожирением II степени, ФПН. Роды 2, срочные, через естественные родовые пути, вес при рождении 3200 гр, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов, состояние при рождении удовлетворительное. Ребенок консультирован невропатологом на 3 сутки, признаков неврологической патологии не выявлено.

Уровень эндотелина-1 в крови пуповины составил 8,44 пкг/мл.

Индекс резистентности на 6 сутки составил 0,75.

Данные, полученные в результате исследования данного ребенка, указывали на риск развития отсроченной манифестации неврологической патологии.

Ребенок был выписан из роддома на 6 сутки в удовлетворительном состоянии.

В возрасте 1 месяц при осмотре у ребенка выявлены: периодическое беспокойство, мышечный гипертонус, преимущественный поворот головы вправо, повышение сухожильных рефлексов. Симптоматика была расценена как перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия, гипертензионный синдром, неврогенная кривошея, синдром возбуждения.

Таким образом, наш прогноз был подтвержден.

Пример 3

Ребенок Пустовайт М., история родов №3928/077. Родился 5/11/2004 у женщины с гестозом I половины, вегето-сосудистой дистонией. Роды 1, срочные, через естественные родовые пути. Вес при рождении 3350 гр, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов, состояние при рождении удовлетворительное. В роддоме соматической и неврологической патологии не выявлено.

Уровень эндотелина-1 в крови пуповины составил 8,1 пкг/мл.

Индекс резистентности на 6 сутки составил 0,69.

Ребенок был выписан из роддома на 6 сутки.

Данные, полученные в результате исследования данного ребенка, указывали на отсутствие риска развития отсроченной манифестации неврологической патологии.

Ребенок осмотрен невропатологом в возрасте 1 месяца, 3 месяцев, 6 месяцев. Неврологической патологии не выявлено. Психомоторное развитие соответствовало возрасту. Таким образом, наблюдение за ребенком в течение 6-ти месяцев показало отсутствие неврологических нарушений и тем самым подтвердило прогноз, сделанный нами на 6 сутки после рождения.

Нами было обследовано 113 детей, родившихся доношенными. Из них 90 детей с отсроченной манифестацией поражения центральной нервной системы в первые 1-3 месяца жизни и 23 здоровых ребенка, составивших контрольную группу. Всем детям проводили стандартное клиническое обследование. Исследование неврологического статуса детей проводили по общепринятой методике (Лебедев Б.В. и соавт., 1981; Бадалян Л.О., 1984), при постановке диагноза использовали классификацию Якунина Ю.А. (1979).

Всем детям посредством метода ультразвуковой допплерографии проводили определение индексов периферического сосудистого сопротивления в бассейнах среднемозговых артерий (IR) на 6 сутки жизни. Показатели IR в контрольной группе на 6 день жизни соответствовали нормативным значениям у здоровых новорожденных, представленным в литературе. Уровень индекса резистентности в группе детей с отсроченной манифестацией неврологической патологии составил от 0,73 до 0,79. В крови пуповины у новорожденных определяли уровень эндотелина-1. В контрольной группе его уровень составлял от 3,2 до 8,1 пкг/мл, в группе с отсроченным формированием перинатального поражения ЦНС - от 8,14 до 25,41 пкг/мл.

При выполнении статистической обработки полученных данных были выявлены достоверные различия между уровнем эндотелина-1 у детей из контрольной группы и детей с отсроченной манифестацией неврологических нарушений, величина индекса резистентности в этих группах также достоверно отличалась.

Таким образом, в основе большинства ишемических и геморрагических гипоксических поражений головного мозга у доношенных новорожденных лежит единый механизм - снижение перфузии мозговой ткани за счет спазма церебральных сосудов и ишемии, что является обоснованием широкого внедрения методов динамической допплерографии в диагностику этих состояний.

1. Предложенный нами метод является высокоинформативным, неинвазивным, поскольку не требует забора крови у новорожденного, а осуществляется путем исследования крови из пуповины.

2. Важными качествами метода являются воспроизводимость, специфичность.

3. Метод позволяет в раннем неонатальном периоде на основании повышения показателей индекса резистентности и эндотелина-1 прогнозировать в последующем формирование в первые месяцы жизни отсроченных неврологических нарушений у детей, что обусловливает целесообразность назначения превентивной патогенетической терапии.

Способ прогнозирования патологии ЦНС у новорожденных, отличающийся тем, что в пуповинной крови ребенка определяют уровень эндотелина-1, а на шестые сутки проводят допплерометрическое исследование среднемозговой артерии и, если уровень эндотелина-1 составляет 8,14 пкг/мл и более, индекс резистентности равен 0,73 и более, прогнозируют развитие неврологической симптоматики у данного ребенка в первые 3 месяца жизни.