Способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области с обширной опухолевой инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы и наличием двух основных стволов верхней брыжеечной вены

Способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области с обширной опухолевой инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы и наличием двух основных стволов верхней брыжеечной вены

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения местнораспространенного рака периампулярной области с обширной опухолевой инвазией вен мезентерико-портальной системы.

Злокачественные образования периампулярной области в связи с высокой частотой местного распространения опухоли характеризуются весьма низкой резектабельностью - порядка 16-20%. Это в значительной степени обусловлено сравнительно поздним появлением симптомов, скудным проявлением со стороны лабораторных показателей и трудностью диагностической интерпретации начальных изменений в головке поджелудочной железы. При этом, несмотря на совершенствование современных диагностических методов визуализации очаговых образований, иммунологического и генетического методов скрининга, частота местнораспространенного рака этой локализации достигает 47,6%.

Радикальные операции при местнораспространенном раке периампулярной области с инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы выполняются крайне редко и лишь в единичных клиниках. Ограничения в операции во многом обусловлены отсутствием эффективных технологий резекции и реконструкции магистральных вен с учетом высокой вариабельности их опухолевого поражения. Эти обстоятельства в значительной мере обусловливают актуальность разработки хирургических технологий расширенной панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном периампулярном раке с обширной опухолевой инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы.

Известен способ реконструкции воротной вены после ее резекции в случае ее опухолевой инвазии при выполнении панкреатодуоденальной резекции (Ю.А.Нестеренко, А.В.Приказчиков, Современные тенденции хирургического лечения больных раком поджелудочной железы. // Анналы хирургической гепатологии. - т.4. - №2 - 1999. - С.13-22), который осуществляется следующим образом: при опухолевой инвазии воротной вены на уровне впадения в нее селезеночной и верхней брыжеечной вен, производится перевязка селезеночной вены (без спленэктомии) в сочетании с проксимальной и дистальной резекцией пораженного сегмента воротной вены, причем реконструкция осуществляется путем наложения анастомоза конец в конец с оставшимся сегментом воротной вены после адекватной мобилизации брыжейки ободочной кишки. Недостатки:

а) способ не позволяет выполнить реконструкцию магистральных вен мезентерико-портальной системы при их обширной резекции;

б) предлагаемая способом перевязка селезеночной вены приводит к сокращению портального кровотока как минимум на 50%, что может привести к ишемии печеночной паренхимы и развитию печеночноклеточной недостаточности;

в) перевязка селезеночной вены приводит к снижению линейной и объемной скорости в портальной системе, что существенно увеличивает риск тромбоза венозных анастомозов;

г) способ неприменим при наличии двух основных стволов верхней брыжеечной вены и их одновременной опухолевой инвазии. В качестве ближайшего аналога взят способ панкреатодуоденальной резекции с циркулярной резекцией сегмента верхней брыжеечной вены (А.А.Шалимов с соавт. Хирургия, №9, 1977. - С.97-100). Способ осуществляется следующим образом: выполняется панкреатодуоденальная резекция с циркулярной резекцией сегментов двух основных стволов верхней брыжеечной вены единым блоком, реконструкция осуществляется путем наложения двух сосудистых анастомозов, причем первым формируется анастомоз между проксимальным отрезком основного ствола вены и одной из дистальных ее ветвей конец в конец, затем выполняется второй сосудистый анастомоз конец в бок - конец второй дистальной ветви верхней брыжеечной вены в бок селезеночной вены.

Недостатки:

а) способ не позволяет выполнить реконструкцию магистральных вен мезентерико-портальной системы при обширной резекции устья воротной вены и двух основных стволов верхней брыжеечной вены;

Задачи:

1. Разработать разработать способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном периампулярном раке, предусматривающий адекватную универсальную реконструкцию вен мезентерикопортальной системы после их обширной резекции и наличии двух основных стволов верхней брыжеечной вены. Для решения поставленных задач после циркулярной резекции единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом воротной, селезеночной вен, основных стволов верхней брыжеечной вены выполняется реконструкция магистральных вен мезентерико-портальной системы с целью сокращения времени прекращения магистрального портального кровотока, обеспечения адекватного венозного оттока от тонкой кишки и во избежание перегиба венозного кондуита, осуществляют последовательное формирование концевых анастомозов между левым стволом верхней брыжеечной вены и аутовенозным или синтетическим кондуитом, а также последним и культей воротной вены, при этом используют кондуит с избытком длины на 1/3 от протяженности прямого дефекта между максимально сближенными культями левого ствола верхней брыжеечной и воротной вен и после возобновления магистрального портального кровотока выполняют в условиях бокового отжатия кондуита имплантацию в него правого ствола верхней брыжеечной вены с последующим сплено-портальным протезированием аутовенозным или синтетическим кондуитом с имплантацией последнего в бок воротной вены или ранее сформированного мезентерико-портального протеза в условиях их бокового отжатия.

По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат. Применение синтетических кондуитов позволяет выполнить адекватную универсальную реконструкцию вен мезентерикопортальной системы после их обширной резекции и наличии двух основных стволов верхней брыжеечной вены.

Способ поясняется фиг.1-4, где 1 - правая верхняя брыжеечная вена; 2 - левая верхняя брыжеечная вена; 3 - селезеночная вена; 4 - воротная вена; 5 - протез левой верхней брыжеечной и воротной вен; 6 - анастомоз между правой верхней брыжеечной веной и протезом левой верхней брыжеечной и воротной вен; 7 - протез селезеночной вены.

Способ осуществляют следующим образом. Выполняют расширенную тотальную срединную лапаротомию с аппаратной коррекцией доступа. В процессе мобилизации панкреатодуоденального комплекса производят интраоперационное исследование, в ходе которого уточняют размеры и локализацию опухоли, наличие и протяженность опухолевой инвазии магистральных вен мезентерико-портальной системы и их индивидуальные анатомические особенности. После этого, при наличии обширной опухолевой инвазии конечных отделов двух основных стволов верхней брыжеечной, селезеночной, начального отдела воротной вен и места образования воротной вены, выполняют резекцию единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом воротной (4), селезеночной (3) и верхних брыжеечных вен (1, 2) в условиях их полного пережатия (фиг.1). С целью сокращения времени прекращения магистрального портального кровотока, обеспечения адекватного венозного оттока от тонкой кишки и во избежание перегиба венозного кондуита реконструкцию магистральных вен мезентерико-портальной системы осуществляют последовательным формированием концевых анастомозов между левым стволом верхней брыжеечной вены (2) и аутовенозным или синтетическим кондуитом традиционным швом монофиламентной нерассасывающейся нитью на атравматичных иглах (фиг.2). Далее формируется анастомоз между последним и культей воротной вены (4), при этом используют кондуит с избытком длины на 1/3 от протяженности прямого дефекта между максимально сближенными культями левого ствола верхней брыжеечной и воротной вен (фиг.2). Зажимы с воротной и левой верхней брыжеечной вен снимают и после возобновления магистрального портального кровотока выполняют в условиях бокового отжатия кондуита (фиг. 3) имплантацию в него правого ствола верхней брыжеечной вены (6). После полного восстановления мезентерико-портального кровотока выполняют сплено-портальное протезирование аутовенозным или синтетическим кондуитом (7) с имплантацией последнего в бок воротной вены или ранее сформированного мезентерико-портального протеза (5) в условиях их бокового отжатия (фиг. 4). Восстанавливают магистральный кровоток по реконструированной селезеночной вене. После этого выполняют реконструкцию пищеварительного тракта по одному из известных способов с формированием панкреатоэнтеро-, гастроэнтеро-, и холедохоэнтероанастомозов.

Заявляемый способ хирургического лечения местнораспространенного периампулярного рака поджелудочной железы с обширной опухолевой инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы апробирован у 8 больных. При этом всем больным выполнена расширенная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция. Госпитальной летальности не было. Осложненное течение раннего послеоперационного периода наблюдалось в 18,5% случаев, причем тромботических осложнений со стороны вен мезентерико-портальной системы не наблюдалось.

Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его выполнения в клинической практике.

Пример 1. Больной Д., 52 года, поступил в клинику с диагнозом: местнораспространенный рак головки поджелудочной железы с инвазией верхней брыжеечной, селезеночной вен, места их слияния и начальных отделов воротной вены. По данным инструментального обследования данных за наличие отдаленных метастазов не получено. Выполнена операция:

Расширенная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, резекция воротной, двух основных стволов верхней брыжеечной и селезеночной вен единым блоком с опухолью, лимфаденэктомия. Осуществлена реконструкция магистральных вен мезентерико-портальной системы заявляемым способом с использованием синтетических кондуитов из политетрафторэтилена. Реконструкция желудочно-кишечного тракта осуществлена формированием конце-петлевого панкреатоэнтероанастомоза, гастроэнтероанастомоза, холедохо-энтероанастомоза «конец-в-бок» и энтеро-энтероанастомоза «конец-в-бок» на одной петле. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан из клиники в относительно удовлетворительном состоянии на 16-е сутки после операции. После операции больной неоднократно обследован. Через 3 года после операции состояние удовлетворительное, данных за рецидив заболевания не выявлено. Проходимость вен мезентерико-портальной системы удовлетворительная.

Таким образом, применение заявляемого способа позволяет выполнить радикальную операцию у больных с местнораспространенным периампулярным раком поджелудочной железы с обширной инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы и наличием двух основных стволов верхней брыжеечной вены, осуществить адекватную и наиболее физиологичную реконструкцию резецированных сосудов.

Социально-экономическое значение. Разработанный способ позволяет значительно повысить операбельность и отдаленную выживаемость больных местнораспространенным периампулярным раком, улучшить непосредственные и отдаленные результаты радикального хирургического лечения периампулярных опухолей с обширной инвазией.

Способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области с обширной опухолевой инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы и наличием двух основных стволов верхней брыжеечной вены, включающий циркулярную резекцию основных стволов верхней брыжеечной вены единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом с последующей реконструкцией магистральных вен мезентерико-портальной системы и реконструкцией пищеварительного тракта, отличающийся тем, что в единый блок резецируемого комплекса включают воротную и селезеночную вены, а реконструкцию магистральных вен мезентерико-портальной системы осуществляют последовательным формированием концевых анастомозов между левым стволом верхней брыжеечной вены и аутовенозным или синтетическим кондуитом, а также последним и культей воротной вены, при этом используют кондуит с избытком длины на 1/3 от протяженности прямого дефекта между максимально сближенными культями левого ствола верхней брыжеечной и воротной вен и после возобновления магистрального портального кровотока выполняют в условиях бокового отжатия кондуита имплантацию в него правого ствола верхней брыжеечной вены с последующим сплено-портальным протезированием аутовенозным или синтетическим кондуитом с имплантацией последнего в бок воротной вены или ранее сформированного мезентерико-портального протеза в условиях их бокового отжатия.