Способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области с опухолевой инвазией передней стенки устья воротной вены

Способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области с опухолевой инвазией передней стенки устья воротной вены

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения местнораспространенного рака периампулярной области с опухолевой инвазией передней стенки устья воротной вены.

Злокачественные образования периампулярной области в связи с высокой частотой местного распространения опухоли характеризуются весьма низкой резектабельностью - порядка 16-20%. Это в значительной степени обусловлено сравнительно поздним появлением симптомов, скудным проявлением со стороны лабораторных показателей и трудностью диагностической интерпретации начальных изменений в головке поджелудочной железы. При этом, несмотря на совершенствование современных диагностических методов визуализации очаговых образований, иммунологического и генетического методов скрининга, частота местнораспространенного рака этой локализации достигает 47,6%.

Радикальные операции при местнораспространенном раке периампулярной области с инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы выполняются крайне редко и лишь в единичных клиниках. Ограничения в операции во многом обусловлены отсутствием эффективных технологий резекции и реконструкции магистральных вен с учетом высокой вариабельности их опухолевого поражения. Эти обстоятельства в значительной мере обусловливают актуальность разработки хирургических технологий расширенной панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном периампулярном раке с обширной опухолевой инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы.

Известен способ реконструкции воротной вены после ее резекции в случае ее опухолевой инвазии при выполнении панкреатодуоденальной резекции (А.А.Шалимов с соавт. Хирургия, №9, 1977. - С.97-100), который осуществляется следующим образом: при краевой резекции боковой стенки устья воротной вены протяженностью до 1 см поврежденный участок сжимают большим сердечным зажимом и ушивают поперечно атравматичной нитью.

Недостатки:

а) При использовании данного способа невозможно выполнить пластическое закрытие дефекта передней стенки устья воротной вены и места слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен.

В качестве ближайшего аналога взят способ реконструкции воротной вены после ее резекции в случае ее опухолевой инвазии при выполнении панкреатодуоденальной резекции (А.А.Шалимов с соавт. Вестник хирургии им. Грекова, №11, - 1987. - С.52-56), который осуществляется следующим образом: в случае опухолевой инвазии стенки воротной вены протяженностью от 2 до 4 см, после ее резекции, восстановление целостности сосуда производят вшиванием заплаты из аутовены из большой подкожной вены бедра атравматической нитью.

Недостатки:

а) необходимость забора аутовены приводит к увеличению длительности и травматичности операции;

б) длительность реконструкции устья воротной вены, что чревато развитием ишемии печеночной паренхимы, печеночно-клеточной недостаточности, тромбоза вен мезентерико-портальной системы;

в) при дефекте передней стенки устья воротной вены неправильной формы или с распространением на селезеночную вену применение способа затруднительно.

Задачи:

1. разработать способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном периампулярном раке, предусматривающий адекватную реконструкцию вен мезентерикопортальной системы после резекции устья воротной вены;

2. сохранить кровоток по селезеночной вене для обеспечения близкого к физиологичному портального кровотока.

Для решения поставленных задач после удаления панкреатодуоденального комплекса вместе с опухолью и резекцией передней стенки устья воротной вены выполняется его аутопластика и реконструкция пищеварительного тракта, причем с целью предотвращения сужения устья воротной вены после ее пластики, сохранения кровотока по селезеночной вене и сокращения времени сосудистой реконструкции резекцию устья воротной вены выполняют в виде разностороннего ромба с иссечением переднелатеральных стенок конечного отдела селезеночной вены в условиях полного отжатия воротной, верхней брыжеечной и селезеночной вен, затем двумя контрлатеральными нитями, начиная от верхнего и нижнего селезеночно-портальных углов сшивают левые края резецированной воротной и верхней брыжеечной вены с соответствующими стенками резецированной селезеночной вены, нити связывают между собой, после чего одной из нитей сшивают правые края резецированных стенок воротной и верхней брыжеечной вены между собой, формируя единый Т-образный анастомоз.

По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат. Предлагаемый способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном периампулярном раке позволяет выполнить адекватную реконструкцию вен мезентерикопортальной системы после резекции устья воротной вены и сохранить кровоток по селезеночной вене для обеспечения близкого к физиологичному портального кровотока.

Способ поясняется фиг.1-4, где фиг.1: 1 - воротная вена, 2 - селезеночная вена, 3 - верхняя брыжеечная вена, 4 - дефект мезентерико-сплено-портального конфлюенса, 5 - передне-латеральные стенки терминального отдела селезеночной вены; фиг.2: 6 - контрлатеральные нити на атравматичных иглах; рис.3: 7 - нити перед связыванием между собой; фиг.4: 8 - правый край резецированной воротной вены, 9 - правый край резецированной верхней брыжеечной вены.

Способ осуществляют следующим образом. Выполняют расширенную тотальную срединную лапаротомию с аппаратной коррекцией доступа. В процессе традиционной мобилизации панкреатодуоденального комплекса производят интраоперационное исследование, в ходе которого уточняют размеры и локализацию опухоли, наличие и протяженность опухолевой инвазии магистральных вен мезентерико-портальной системы и их индивидуальные анатомические особенности. После этого при наличии опухолевой инвазии конечного отдела верхней брыжеечной, селезеночной, начального отдела воротной вен и места образования воротной вены выполняют резекцию единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом передней стенки воротной (1), селезеночной (2) и верхней брыжеечной вен (3) в условиях их полного пережатия (фиг.1). После резекции дефект передней стенки мезентерико-сплено-портального конфлюенса имеет форму неправильного ромба (4) с иссеченными передне-латеральными стенками конечного отдела селезеночной вены (5). Далее осуществляется пластика дефекта. Для этого двумя контрлатеральными монофиламентными нитями на атравматичных иглах (6), начиная от верхнего и нижнего селезеночно-портальных углов, сшивают левые края резецированной воротной и верхней брыжеечной вены с соответствующими стенками резецированной селезеночной вены (фиг.2). Нити связывают между собой (7, фиг.3). После этого одной из нитей сшивают правые края резецированных стенок воротной (8) и верхней брыжеечной (9) вен между собой, тем самым формируют единый Т-образный анастомоз (фиг.4).

Далее выполняют реконструкцию пищеварительного тракта по одному из доступных способов с формированием панкреато-энтеро-, гастро-энтеро- и холедохо-энтероанастомозов.

Заявляемый способ хирургического лечения местно-распространенного периампулярного рака поджелудочной железы с опухолевой инвазией устья воротной вены апробирован у 8 больных. При этом всем больным выполнена расширенная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция. Госпитальной летальности не было. Осложненное течение раннего послеоперационного периода наблюдалось в 17,6% случаев, причем тромботических осложнений в данной группе больных не было.

Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его выполнения в клинической практике.

Пример 1. Больной З. 72 лет поступил в клинику с диагнозом: местнораспространенный рак головки поджелудочной железы с инвазией устья воротной вены. По данным инструментального обследования данных за наличие отдаленных метастазов не получено. Выполнена операция: Расширенная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, резекция устья воротной вены единым блоком с опухолью, лимфаденэктомия. Осуществлена реконструкция устья воротной вены заявляемым способом. Реконструкция желудочно-кишечного тракта осуществлена формированием концепетлевого панкреатоэнтероанастомоза, гастроэнтероанастомоза, холедохо-энтероанастомоза "конец-в-бок" и энтеро-энтероанастомоза "конец-в-бок" на одной петле. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан из клиники в относительно удовлетворительном состоянии на 15-е сутки после операции. После операции больной неоднократно обследован. Через 3 года после операции состояние удовлетворительное, данных за рецидив заболевания не выявлено. Проходимость реконструированных вен мезентерико-портальной системы удовлетворительная.

Таким образом, применение заявляемого способа позволяет выполнить радикальную операцию у больных с местнораспространенным периампулярным раком поджелудочной железы с опухолевой инвазией устья воротной вены, осуществить адекватную и наиболее физиологичную реконструкцию резецированных сосудов.

Социально-экономическое значение. Разработанный способ позволяет значительно повысить операбельность и отдаленную выживаемость больных местнораспространенным периампулярным раком, улучшить непосредственные и отдаленные результаты радикального хирургического лечения периампулярных опухолей с инвазией устья воротной вены.

Способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области с опухолевой инвазией передней стенки устья воротной вены, включающий удаление панкреатодуоденального комплекса вместе с опухолью и резекцию передней стенки устья воротной вены с последующей его аутопластикой и реконструкцией пищеварительного тракта, отличающийся тем, что резекцию устья воротной вены выполняют в виде ромба с иссеченными переднелатеральными стенками конечного отдела селезеночной вены в условиях полного отжатия воротной, верхней брыжеечной и селезеночной вен, затем двумя контрлатеральными нитями, начиная от верхнего и нижнего селезеночно-портальных углов, сшивают левые края резецированной воротной и верхней брыжеечной вен с соответствующими стенками резецированной селезеночной вены, нити связывают между собой, после чего одной из нитей сшивают правые края резецированных стенок воротной и верхней брыжеечной вен между собой, формируя единый Т-образный анастомоз.