Миниинвазивный способ лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки с помощью медикаментозной стимуляции чревного сплетения с применением гибкой эндоскопической иглы

Миниинвазивный способ лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки с помощью медикаментозной стимуляции чревного сплетения с применением гибкой эндоскопической иглы

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к миниинвазивной абдоминальной хирургии, и может быть применяться для профилактики и лечения язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Большинство новых эндоскопических технологии мы, как и все абдоминальные хирурги, связываем с разработкой органосберегающих способов лечения язвенной болезни.

Прототипом предлагаемого изобретения является селективная проксимальная ваготомия, которая разработана М.И.Кузиным и соавт., (1980) в сочетании с фундопликацией по Ниссен (М.П.Кузин, О.С.Шкроб. М.А.Чистова. Хирургические болезни. - М.: Медицина 1986).

Авторы после лапаротомии выполняли пересечение сосудисто-нервных образований в переднем и заднем листке малого сальника от угла желудка до пищевода. Во время выделения кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода производят ревизию пищеводного отверстия диафрагмы с последующей хиатопластикой по Харрингтону (наложение П-образного шва между диафрагмальными ножками). Затем приступали к ушиванию дессерозированного участка малой кривизны и восстановлению связочного аппарата в верхнем отделе желудка. После сшивали переднюю и заднюю стенки желудка, выполняя фундопликационную манжету. Дно желудка фиксировали к задней ножке диафрагмы. Клиническое применение метода у больных рефлюкс-эзофагитом, сочетавшимся с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстой кишки, выявило ускорение процессов заживления язвенных дефектов. Вместе с тем данный способ имеет ряд существенных недостатков. Во время проведения выделения малой кривизны желудка возможно повреждение антральных ветвей Латерже, что усложняет операцию дренированием желудка. Во время выделения блуждающих нервов при тракции желудка возможен надрыв капсулы селезенки, что говорит о травматичности способа. При выделении малой кривизны желудка во время диссерозирования и деваскуляризации большими порциями происходит некроз малой кривизны, что приводит к перитонеальным осложнениям. Швы, накладываемые на ножки диафрагмы по методу Харрингтона, разволокненные и неизбежно травмированные при мобилизации кардии, прорезываются. В результате пищеводное отверстие оказывается несостоятельным, что приводит к соскальзыванию и смещению фундопликационной манжеты в заднее средостение и рецидиву грыжы. Стремление хирургов провеет надежную диафрагмокрурорафию, накладывая швы на неизмененные ткани и захватывая, таким образом, большие порции ножек диафрагмы, может привести к чрезмерному сужению пищеводного отверстия (Уткин В.В., Амбалов Г.Л., Демченко Ю.М. Опасности и осложнения фундопликации по Ниссену. // Хирургия. - 1086. - NЗ. - С.88-91), что способствует фиброзным изменениям коммисур чревного сплетения, поперечных связей, образованию плотной муфты, приводящие к экстровазальной компрессии чревного ствола и длительному болевому синдрому ( В.Б.Гервазиев, В.Г.Лубянский. Чревный нейроишемический болевой синдром. / Иркутск. 1988 г. - С.18-19).

Технический результат - повышение эффективности и хирургического лечения, подавление секреторной функции желудка, ликвидация осложнений, связанных с ишемией чревного ствола, патологическим сужением пищеводного отверстия.

Способ осуществляется следующим образом.

Под интубационным наркозом выполняют троакарный лапароцентез в четырех точках. С помощью эндоскопической камеры осуществляют визуализацию места оперативного воздействия. Затем манипуляторами тупо раздвигают забрюшинную клетчатку и выделяют комиссуры чревного сплетения. Во избежание ишемии чревного ствола надсекают межганглионарные комиссуры и диафрагмальную связку, тем самым освобождая чревный ствол от компрессии. В брюшную полость через троакарную точку вводят гибкую трубку из фторопласта 1 длиной 30 см с внутренним диаметром 1,2 мм, к одному из концов которой присоединена инъекционная игла, а к другому канюля от инъекционной иглы. С помощью манипулятора осуществляют захват фторопластовой трубки на границе с иглой, обеспечивают оптимальное направление движения пункционной иглы. Пункцию чревного сплетения 2 производят под контролем зрения до упора в ограничитель. Не снимая манипулятора с иглы, осуществляют стимуляцию чревного сплетения стимулятором N-холинорецепторов (находящихся в вегетативных ганглиях) - цититоном в смеси с физраствором в соотношении 1:20, который уменьшает активность желудочных желез и подавляет выделение секрета, что способствует быстрой регенерации язвенного дефекта, вводят 1,5% раствор Ганглерона - 1,0 для снятие болевого синдрома и фиброзных процессов в чревном сплетении. Изменение глубины введения осуществляют регуляцией длины свободной части инъекционной иглы. Затем через трубку в место вкола в чревное сплетение устанавливают катетер 3 и подшивают его к стенке чревного ствола и выводят его надбрюшинно для последующего введения лекарственных стимуляторов. Во избежание экстравазальной компрессии чревного ствола, приводящей к длительному болевому синдрому, диафрагмальные ножки не сшивают между собой, а производят пластику диафрагмального перехода эксплантантом из политетрафторэтилена 4 круглой формы диаметром 10 см, в центре которого вырезают круг диаметром 3 см, сообщающийся благодаря радиальным разрезу с внешней границей. Эксплантат устанавливают так, чтобы пищевод оставался в вырезанном отверстии протеза и не сдавливал чревное сплетение, и подшивают его без натяжения к диафрагме.

На чертеже изображен предлагаемый способ.

Клинический пример. Больной Т., 45 лет, (история болезни №15475/06), поступил в клинику с жалобами на боли и тяжесть в эпигастральной области, изжогу. По данным ФГДС - язвенный дефект по малой кривизне размером 0,8 мм без кровотечения. Диагноз - Язвенная болезнь желудка в стадии обострения. Соп.: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Больной после предоперационной подготовки прооперирован. Под интубационным наркозом выполнен троакарный лапароцентез. С помощью эндоскопической камеры осуществлена визуализация места оперативного воздействия. Затем манипуляторами тупо разведена забрюшинная клетчатка и выделены комиссуры чревного сплетения. Надсекли межганглионарные комиссуры и диафрагмальную связку, тем самым освободили чревное сплетение от компрессии. После этого гибкую трубку длиной 30 см с внутренним диаметром 1,2 мм ввели в брюшную полость через троакарную точку. С помощь гибкой трубки и регулируемой иглы, которую ввели в чревное сплетение, начали стимуляцию чревного сплетения цититоном в смеси с физраствором в соотношении 1:20, что уменьшает активность желудочных желез и подавляет выделение секрета, способствует быстрой регенерации язвенного дефекта и 1,5% раствор Ганглерона - 1,0 для снятие болевого синдрома и фиброзных процессов. Затем через трубку в место вкола в чревное сплетение установили катетер, подшили его к стенке чревного ствола, затем вывели его надбрюшинно для последующего введения лекарственных стимуляторов. Во избежание экстравазальной компрессии чревного ствола, приводящей к длительному болевому синдрому, диафрагмальные ножки не сшили между собой, а произвели пластику диафрагмального перехода эксплантатом из политетрафторэтилена круглой формы диаметром 10 см, в центре которого вырезали круг диаметром 3 см, сообщающийся благодаря радиальным разрезу с внешней границей. Эксплантат установили так, чтобы пищевод оставался в вырезанном отверстии протеза и не сдавливал чревное сплетение, подшили его без натяжения к диафрагме. В послеоперационном периоде провели 5 сеансов стимуляции чревного сплетения через катетер, после чего катетер удалили. На ФГДС контроле - язвенный дефект в стадии полного рубцевания, слизистая пищевода бледно-розового цвета без отечностей. Послеоперационное течение гладкое. Больной выписан на 14 сутки после операции.

Предлагаемый способ мы применили в клинике у 7 пациентов с язвенной болезнью желудка, 12-перстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Каких-либо осложнений с применением способа не выявлено.

Таким образом, результаты клинических исследований показывают, что предлагаемый способ приводит к функциональному выключению большей части секреторной зоны желудка, уменьшает нейрогенную импульсацию как от периферии к центру, так и в обратном направлении, способствует ликвидации воспалительно-деструктивных изменений в слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, оказывает нормализующее влияние на функцию гастроэзофагеальной системы. Использование способа ликвидирует осложнения, связанные с излишней травматизацией органов, ишемией чревного ствола, патологическим сужением пищеводного отверстия, повышает эффективность хирургического лечения.

Способ лечения язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, отличающийся тем, что освобождают чревный ствол от компрессии путем надсечения межганглионарных комиссур чревного сплетения, в брюшную полость через троакарную точку вводят гибкую трубку, к одному из концов которой присоединена инъекционная игла без канюли, а к другому - канюля от инъекционной иглы, с помощью манипулятора осуществляют захват трубки на границе с иглой, затем под контролем зрения производят пункцию чревного сплетения до упора в ограничитель и, не снимая манипулятора, вводят цититон, физиологический раствор в соотношении 1:20, осуществляя стимуляцию чревного сплетения, а также 1,0 - 1,5%-ный раствор ганглерона, при этом изменение глубины введения осуществляют регуляцией длины свободной части инъекционной иглы, после чего через трубку в место вкола в чревное сплетение устанавливают катетер для лекарственной стимуляции чревного сплетения, которую проводят в послеоперационном периоде, производят пластику диафрагмального перехода эксплантатом из полимера круглой формы диаметром 10 см, в центре которого вырезают круг диаметром 3 см, сообщающийся благодаря радиальному разрезу с внешней границей, эксплантат устанавливают так, чтобы пищевод оставался в вырезанном отверстии протеза, который подшивают без натяжения к диафрагме.