Способ лечения оскольчатых переломов бедренной кости

Способ лечения оскольчатых переломов бедренной кости

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, может быть использовано при оперативном лечении переломов бедренной кости или других трубчатых костей в травматологических отделениях ЛПУ любого уровня.

Известен способ интрамедуллярного остеосинтеза массивными металлическими штифтами при множественных и сочетанных повреждениях [Охотский В.П., Сувалян А.Г. Интрамедуллярный остеосинтез массивными штифтами. - М.: Медицина, 1988], включающий предварительное рассверливание по длине костномозгового канала проксимального и дистального отломков бедренной кости для выравнивания его ширины и введение металлического штифта диаметром 12-14 мм.

Недостатками данного способа являются:

- высокая травматичность и трудоемкость рассверливания канала;

- угнетение процессов репаративной регенерации из-за повреждения остеогенных зон костномозгового канала.

Известен способ остеосинтеза перелома большеберцовой кости [авт. свид. SU №1034730 А61В 17/18 заявл. 13.02.81, з. SU №3288503/28-13, опубл. 15.08.83], включающий оперативное обнажение костных отломков, их репозицию, просверливание дополнительного трепанационного отверстия выше места перелома, введение из него внутрикостно двухлопастного гвоздя-фиксатора Кюнчера, разрезание мягких тканей дистального отломка ниже места перелома по передневнутренней поверхности длиной до 15 мм, рассверливание в этом месте с помощью дрели каналов под винты и введение через них одного или двух винтов с упором в ложбину гвоздя-фиксатора.

Недостатками данного способа являются:

- высокий риск первичной нестабильности из-за сложности попадания винтов в ложбину гвоздя-фиксатора;

- высокий риск вторичной нестабильности из-за ослабления упора и малой площади контакта винтов с гвоздем-фиксатором.

Известен способ интрамедуллярного остеосинтеза оскольчатых переломов диафиза бедренной кости по АО [с.237-240 Л.Н.Анкин, Н.Л.Анкин Практическая травматология - М.: Книга-плюс, 2002 г. - 480 с.], включающий рассверливание под контролем ЭОП в проксимальном конце бедренной кости отверстия, ведение через него в костномозговой канал фиксирующего стержня, проведение дистального блокирования путем присоединения к дистальному концу фиксирующего стержня винтом колпачка досылателя и направляющей рукоятки со шкалой и отверстиями, забивание молотком по колпачку досылателя стержня по направителю на расчетную глубину, определение положения отверстий под блокирующие винты по отверстиям направителя, рассечение в этой зоне мягких тканей и рассверливание под контролем ЭОП в бедренной кости отверстий, введение через них в дистальный конец фиксирующего стержня блокирующих винтов, затем проведение проксимального блокирования путем введения по направителю в проксимальный конец блокирующих винтов.

Недостатками данного способа являются:

- значительная лучевая нагрузка на больного и на медперсонал;

- необходимость в дорогостоящем техническом оснащении операции, что часто экономически не оправдано;

- опосредованная визуализация отверстий в фиксирующем стержне под блокирующие винты;

- необходимость дополнительного рассверливания отверстий даже при незначительных отклонениях и/или колебаниях стержня в канале;

- длительность проведения операции.

Наиболее близким по назначению и совокупности существенных признаков является способ интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза переломов бедренной кости [с.161 Сорокин Г.В., Боровков В.Н., Титов А.А., Князевич B.C. Применение блокирующих штифтов при оскольчатых переломах диафизарной части трубчатых костей. - Тезисы докладов на конференции «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения, лечение», Москва 5-7 октября 2004 г.], включающий формирование в спонгиозном массиве проксимальной части бедренной кости канала, направленного из грушевидной ямки в костномозговой канал, введение через него в костномозговой канал отломков фиксирующего стержня с отверстиями под блокирующие винты, рентгенографию концов бедренной кости со стержнем, проведение проксимального блокирования путем введения в проксимальный конец направителя, а по нему блокирующих винтов, проведение дистального блокирования по «технологии свободной руки» путем определения под контролем ЭОП зоны прохождения отверстий под блокирующие винты, разметку и просверливание под прицельным динамическим рентгено- или ЭОП-контролем рентгенопрозрачным сверлом отверстий, введение блокирующих винтов в дистальный отломок.

Недостатками данного способа являются:

- отсутствия визуализации отверстий в фиксирующем стержне под блокирующие винты;

- риск неполучения или срыва дистального запирания и необходимость дополнительного рассверливания отверстий в кости даже при незначительных отклонениях и/или колебаниях стержня в канале;

- необходимость в дорогостоящем техническом оснащении операции;

- значительная лучевая нагрузка на больного и медперсонал;

- длительность проведения операции.

Задача, решаемая изобретением:

- визуализация отверстий под блокирующие винты дистального конца фиксирующего стержня после его ввода в костномозговой канал.

Технический результат заключатся в упрощении и повышении надежности дистального запирания фиксатора интрамедуллярного остеосинтеза. В результате сокращается время пребывания пациента на операционном столе под воздействием средств обезболивания или наркоза. Снижается стоимость операции. Дополнительно уменьшается лучевая нагрузка на больного и медперсонал.

Для выполнения поставленных задач в предлагаемом способе лечения оскольчатых переломов бедренной кости проводят рассверливание в проксимальном конце бедренной кости отверстия, ведение через него в костномозговой канал фиксирующего стержня с отверстиями под блокирующие винты, профильную рентгено- или ЭОП-графию концов бедренной кости со вставленным стержнем, разметку по рентгено- или скиаграмме поверхности дистального конца бедра, проведение проксимального и дистального блокирования путем введения блокирующих винтов, причем на проксимальном конце блокирующие винты вводят по направителю, дополнительно при проведении дистального блокирования по разметке рассекают мягкие ткани и производят П-образный пропил кортикального слоя, формируя несвободный кортикальный аутотрасплантат, отводя который в сторону вскрывают костномозговой канал дистального конца, визуально определяют расположение отверстий во вставленном фиксирующем стержне, проецируют их на аутотрасплантат, просверливают отверстия в нем, затем через отверстия в стержне в противоположном кортикальном слое, устанавливают аутотрасплантат на прежнее место и через образуемые сквозные отверстия вводят блокирующие винты.

П-образный пропил целесообразно делать по одной продольной и двум поперечным сторонам. Вскрытие костномозгового канала дистального конца лучше производить элеватором со стороны свободного продольного пропила. Размеры П-образного пропила можно делать превышающими размеры зоны отверстий на дистальном конце стержня. Продольный пропил рационально делать размером не менее двух межосевых расстояний отверстий под блокирующие винты дистального конца стержня, но не более 40-45 мм.

При винтовых переломах можно установить осевой межотломковый диастаз величиной 2 - 4 мм.

Предлагаемый способ лечения отличается от прототипа:

- последовательностью дистального блокирования;

- вскрытием костномозгового канала дистального конца бедренной кости;

- проведением визуального контроля отверстий во вставленном стержне;

- формированием несвободного кортикального аутотрансплантата и др.

Предлагаемый способ позволяет перейти на новый уровень и качество лечения больных за счет интраоперационной визуализации отверстий в фиксирующем стержне под блокирующие винты, что упрощает и повышает надежность дистального запирания фиксатора интрамедуллярного остеосинтеза. Исключается риск неудачи оперативного вмешательств по причинам отказа сложного оборудования, а также возникновения нештатных ситуаций. Минимизируется лучевая нагрузка на пациента и медперсонал.

Способ осуществляют в следующей последовательности:

Операцию проводят под спинномозговой или общей анестезией.

Пациента укладывают на здоровый бок. Больную ногу свободно помещают на клеенчатый польстер в выпрямленном положении. В условиях асептики выполняют продольный разрез кожи и подлежащих мягких тканей в проекции грушевидной ямки длиной 25-30 мм. Через него непосредственно в грушевидную ямку бедра вводят троакар. С его помощью вращательными и поступательными движениями формируют в спонгиозном массиве проксимального отдела бедренной кости канал до костномозгового канала диафиза. Затем по сформированному в спонгиозной кости каналу в костномозговой канал проксимального отломка бедренной кости вводят блокирующий стержень и погружают его до линии перелома. Производят закрытое или открытое сопоставление проксимального и дистального отломков. При винтовых переломах устанавливают осевой межотломковый диастаз величиной 2-4 мм. После чего стержень продвигают в костномозговой канал дистального отломка на всю свою длину. Выполняют профильную рентгенограмму бедренной кости с контрастной меткой в проекции предполагаемой локализации дистального конца стержня.

Соотнеся результаты рентгенографии с положением метки на бедре, в проекции отверстий стержня, предназначенных для дистального блокирования, делают разрез. Разрез лучше делать превышающем по длине расстояние между крайними точками окружностей отверстий под блокирующие винты.

Обнажают кортикальный слой площадью менее проекции зоны прохождения блокировочных отверстий в форме прямоугольника. Намечают размеры П-образного пропила, превышающие размеры зоны отверстий на дистальном конце фиксирующего стержня. Причем продольный пропил может быть размером не менее двух межосевых расстояний отверстий под блокирующие винты, но не более 40-45 мм. П-образный пропил лучше делать по одной продольной и двум поперечным сторонам. Маятниковой или дисковой пилой проводят трепанирование по периметру этого прямоугольника по трем сторонам на всю глубину кортикального слоя.

После чего производят отделение под углом 90° выпиленного участка кости в направлении непропиленной стороны прямоугольника, например, элеватором или долотом. По непропиленной стороне производят надлом кости. Отделенная часть кортикального слоя остается подвижно соединенной с основной частью кости за счет надкостницы и прилежащих мягких тканей, тем самым формируют несвободный аутотрансплантат. После отведения аутотрансплантата открывается и визуализируется участок дистального конца фиксирующего стержня с блокировочными отверстиями в нем.

В отделенной части кортикального слоя аутотрансплантата просверливают отверстия, противостоящие блокировочным отверстиям стержня. Затем просверливают отверстия в противоположном кортикальном слое. Далее сверло проводят.

Отделенную часть кортикального слоя аутотрансплантата помещают на место. Через сформированные сквозные отверстия вводят блокирующие винты.

После завершения дистального блокирования с помощью направителя производят проксимальное блокирование.

Операционные раны ушивают. Накладывают асептическую повязку.

Пример. Больной Р., история болезни №2856, 1956 г.р. Поступил на лечение в СарНИИТО в экстренном порядке 23.08.05 по поводу закрытого оскольчатого перелома левой бедренной кости со смещением отломков. После двухдневного скелетного вытяжения, 25.08.05 произведено оперативное вмешательство по предложенному способу.

Под спинномозговой анестезией в условиях асептики произведен разрез кожи и подлежащих мягких тканей. Через доступ к грушевидной ямке бедренной кости троакаром в спонгиозе сформирован канал до костномозгового канала. Введен блокирующий стержень через проксимальный в дистальный отломок бедренной кости. Сопоставление отломков было проведено через небольшой разрез в зоне перелома под пальпаторным контролем. Далее на бедро в дистальной его части инъекционной иглой была помещена рентгенконтрастная метка и выполнена профильная рентгенограмма. По ее результатам в проекции дистальных блокирующих отверстий был сделан доступ к наружному кортикальному слою кости. Выполнена разметка границ трепанационных пропилов для формирования несвободного П-образного аутотрансплантата. Маятниковой пилой сделаны продольный пропил длиною 40 мм и два поперечных попила длиною по 28 мм на глубину кортикального слоя. Сформированный таким образом трансплантат долотом отделен в направлении непропиленной стороны. После надлома последней трансплантат остался подвижно соединенным с основной частью кости за счет сохраненной, со второй продольной стороны, надкостницы и мягких тканей. При этом открылся (стал виден) участок внутрикостно расположенного фиксирующего стержня с отверстиями в нем. В проекции блокирующих отверстий стержня на аутотрансплантате сверлом рассверлены отверстия. Далее через отверстие в фиксирующем стержне просверлен противоположный кортикальный слой. Аутотрансплантат помещен на свое место. Через образованные сквозные отверстия введены блокирующие винты.

Далее по направителю выполнено статическое проксимальное блокирование.

Раны зашиты. Наложены асептические повязки.

На второй день послеоперационного периода пациент начал вставать и передвигаться с помощью костылей. Швы с послеоперационных ран сняты на 11 день. Осложнений не наблюдалось. Выписан из стационара спустя 2 недели после операции в удовлетворительном состоянии.

Медико-социальная эффективность способа заключается:

- в раннем восстановлении функций больной конечности;

- в сокращении стационарного лечения и общей длительности лечения и реабилитации больных с переломами конечностей.

1. Способ лечения оскольчатых переломов бедренной кости, включающий рассверливание в проксимальном конце бедренной кости отверстия, введение через него в костномозговой канал фиксирующего стержня с отверстиями под блокирующие винты, профильную рентгено- или ЭОП-графию концов бедренной кости со вставленным стержнем, разметку по рентгено- или скиаграмме поверхности дистального конца бедра, проведение проксимального и дистального блокирования путем введения блокирующих винтов, причем на проксимальном конце блокирующие винты вводят по направителю, отличающийся тем, что при проведении дистального блокирования по разметке рассекают мягкие ткани и производят П-образный пропил кортикального слоя, формируя несвободный кортикальный аутотрансплантата, отводя который в сторону вскрывают костномозговой канал дистального конца, визуально определяют расположение отверстий во вставленном фиксирующем стержне, проецируют их на аутотрансплантат, просверливают отверстия в нем, затем через отверстия в стержне в противоположном кортикальном слое, устанавливают аутотрансплантат на прежнее место и через образуемые сквозные отверстия вводят блокирующие винты.

2. Способ лечения оскольчатых переломов бедренной кости по п.1, отличающийся тем, что П-образный пропил делают по одной продольной и двум поперечным сторонам.

3. Способ лечения оскольчатых переломов бедренной кости по п.1, отличающийся тем, что вскрытие костномозгового канала дистального конца производят элеватором со стороны свободного продольного пропила.

4. Способ лечения оскольчатых переломов бедренной кости по п.1, отличающийся тем, что делают П-образный пропил размером, превышающим размеры зоны отверстий на дистальном конце стержня.

5. Способ лечения оскольчатых переломов бедренной кости по п.2 или 4, отличающийся тем, что продольный пропил делают размером не менее двух межосевых расстояний отверстий под блокирующие винты дистального конца стержня, но не более 40-45 мм.

6. Способ лечения оскольчатых переломов бедренной кости по п.1, отличающийся тем, что при винтовых переломах устанавливают осевой межотломковый диастаз величиной 2-4 мм.