Способ лечения больных бронхиальной астмой с избыточной массой тела

Способ лечения больных бронхиальной астмой с избыточной массой тела

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии и лечебной физкультуре, и может быть применено для восстановительного лечения больных бронхиальной астмой с избыточной массой тела на стационарном этапе.

Известен способ реабилитации больных ишемической болезнью сердца, где при составлении программы тренировок в метод индивидуального дозирования физических нагрузок включен учет веса тела пациента от 60 до 90 кг (Клячкин Л.М., Годунова А.Г. Опыт построения индивидуальных программ физических тренировок при реабилитации больных ишемической болезнью сердца в кардиологическом санатории // Кардиология. - 1985. - Т.XXV, №11. - С.79-82). Сущность метода позволяет перейти от показателей мощности, полученных при велоэргометрической пробе (кгм/мин) к нормативам темпа ходьбы и бега (шаги в минуту). Чем больше вес больного, тем меньше скорость. Известный способ имеет следующие недостатки:

1. Способ разработан для применения в условиях кардиологического санатория, не рассчитан на больных с респираторной патологией.

2. Способ учитывает вес тела, не регламентирован по избыточности массы тела с учетом роста пациента, т.е. «нагрузочность» программы не приводится в соответствие с удельной пороговой мощностью, что относится к нерациональному использованию физических тренировок в комплексе реабилитационных мероприятий.

3. Лишь отдельным больным с весом тела от 60 до 90 кг, с наиболее сохраненными функциональными резервами, работоспособностью выше 500-600 кгм/мин возможно широкое применение интенсивных тренировок.

Цель настоящего изобретения - повысить физическую работоспособность больных бронхиальной астмой, имеющих избыточный вес тела (с индексом массы тела более 25 кг/м²) на раннем этапе восстановительного лечения.

Указанная цель достигается путем использования 2-недельного курса тренировок на требдане в соответствии с удельной пороговой мощностью и субмаксимальной частотой сердечных сокращений, обеспечивающей мышечную деятельность преимущественно в аэробном режиме.

Сущность изобретения состоит в том, что с учетом индивидуальной толерантности к физической нагрузке, определяемой методом велоэргометрии, расчетным методом подбирается адекватная мощность и продолжительность нагрузки на тредбане, а также устанавливается оптимальная ее кратность на стационарном этапе лечения для достижения общего тренирующего воздействия и коррекции веса тела.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом.

1. Проводится антропометрия пациента, соотношение роста и веса определяется по индексу массы тела (ИМТ, кг/м²), критерии отбора больных на реабилитацию - повышение массы тела I степени и более (ИМТ более 25 кг/м²).

2. Выполняют физическую работу непрерывно нарастающей мощности на велоэргометре. Мощность велоэргометрической нагрузки для тестирования определяется стандартно на основе должного максимального потребления кислорода (100% ДМПК) с учетом возраста, пола и веса тела. Мощность нагрузки на первой ступени тестирования - 10% от прогнозируемого максимального уровня работоспособности, нагрузка возрастает ступенеобразно каждую минуту на ту же величину, скорость педалирования 60 об/мин. Работа продолжается до отказа или до появления симптомов, лимитирующих наращивание мощности нагрузки. При этом регистрируют преднагрузочную частоту сердечных сокращений (ЧСС покоя), ЧСС на высоте выполнения физической работы (ЧСС макс.) с целью оценки реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. Рассчитывается тренд ЧСС в ударах: ΔЧСС=ЧСС макс. - ЧСС покоя. Оценка работоспособности проводится с учетом количества ступеней, выполненных при велоэргометрии в процессе тестирования (Т).

3. На тредбане, используя блок управления нагрузкой (не зависимо от системы торможения I-VI, скорости в км/ч), процедуры тренировок выполняются по схеме с индивидуальным контролем ЧСС.

В основной части занятия, изменяя скорость на бегущей дорожке, пациент на постоянной основе поддерживает субмаксимальную ЧСС. Для этого по формуле (с учетом данных велоэргометрического тестирования) рассчитывается тренировочная ЧСС (ЧССт в уд/мин):

ЧСС_Т = ЧСС покоя + ΔЧСС/W'(Вт/кг)×Nт,

где ΔЧСС/W'(Вт/кг) - тренд ЧСС в ударах к максимальной удельной мощности ; Nт - расчетная оптимальная тренировочная нагрузка (Вт/кг), определяемая по формуле: N₁×(Т-4), где N₁ (Вт/кг) - мощность, соответствующая 1 ступени работы (10% от прогнозируемой максимальной физической работоспособности) деленная на вес тела пациента, Т - наибольшее количество выполненных ступеней при велоэргометрии.

В процессе оперативного контроля при оценке деятельности сердечно-сосудистой системы необходимо учитывать диапазон повторяемости эргоспирометрических параметров при максимальной мышечной деятельности. Градация отклонения ЧСС_Т составляет ±5%.

3. Общая экспозиция тренировочной нагрузки в основной части занятия должна быть 7-10 минут в подготовительном периоде и 10-15 минут в тренировочном периоде (в зависимости от индивидуальной толерантности к физической нагрузке). Во вводной и заключительной частях тренировочного занятия выполняют работу в течение 3 минут с умеренной нагрузкой при ЧСС, равной при велоэргометрической работе на 2 ступени тестирования.

Дополнительно до тренировки проводится разминка (2 минуты), включающая 2-3 общеразвивающих гимнастических упражнения для мышц верхнего плечевого пояса и мышц туловища. Движения выполняются синхронно с дыханием в умеренном темпе с количеством повторений до 10 раз. После тренировки в течение 2-х минут выполняются статические дыхательные упражнения для оптимизации восстановления дыхательной системы.

Курс 12 процедур, кратность занятия до 5-6 раз в неделю.

Принципиальное отличие заявляемого способа от известного заключается в подходе дозирования нагрузки при работе на бегущей дорожке (тредбане) у больных с учетом взаимоотягощающего влияния бронхиальной астмы и ожирения на работоспособность, определяемую методом велоэргометрии. У данной категории больных в программе физической реабилитации при вентиляторных ограничениях, изменении аэробного и анаэробного механизма энергодеятельности акцент ставится на резервные возможности сердечно-сосудистой системы. Способ исключает возможность опасных передозировок, так как учитывается индивидуальная толерантность к физической работе - удельная мощность (относительно веса тела) и хронотропная реакция сердца на физическую нагрузку, а не абсолютная величина выполненной работы и ЧСС, идентичные поглощению кислорода.

В прототипе при оперативном контроле значимым фактором является стенокардия, а не индивидуальный прирост частоты сердечных сокращений от преднагрузочной величины, отражающий адекватную мощность биологического стресса, как в заявляемом способе. Принимая во внимание, что мобилизация сердечно-сосудистой системы к фактически выполненной работе циклического характера у больных бронхиальной астмой с ожирением на 20% выше, чем у больных с нормальным весом тела, полученные данные свидетельствует о приоритетности выбора тренажерных средств кинезотерапии с точной дозиметрией (км/ч) и непрерывным пульсовым контролем (в том числе, по показаниям с помощью ЭКГ-монитора) по сравнению с произвольными физическими упражнениями в виде ускоренной ходьбы, приседаний и др.

Другое принципиальное отличие состоит в методе тренировки. Нами используется тренирующая нагрузка, в основной части занятия постоянной субмаксимальной мощности в режиме на выносливость (10-15 минут), что позволяет развивать истинное устойчивое состояние функционирования кардиореспираторной системы, а значит газообмена, соответствующий аэробный режим мышечной деятельности больных бронхиальной астмой. Нагрузку такой мощности достаточно применять 1 раз в день. Эффективность применения заявляемого способа составляет 88%.

В прототипе программа физической тренировки строилась по интермиттирующему типу с чередованием нагрузок различной интенсивности. Принципиальное отличие заявляемого способа от известного - необходимость многократной повторяемости (10-12 раз в день). Установлено, что включение непродолжительной 3-минутной пороговой нагрузки ухудшает реакцию сердечно-сосудистую систему (в 38,8% случаев), что указывает на невозможность широкого применения интенсивных тренировок в лечебной гимнастике, ходьбе по лестнице у больных коронарной болезнью сердца (перенесших инфаркт миокарда), даже в условиях специализированного санатория.

Ниже приводятся два примера использования заявляемого способа.

Пример 1.. Больной Б., 45 лет, вес 90 кг, рост 167 см. Клинический диагноз: Бронхиальная астма смешанного генеза средней степени тяжести, обострение. Индекс массы тела 32,4 кг/м². Прогнозируемый уровень максимальной работоспособности, определенный по величине ДМПК, составил 220 Вт. Мощность нагрузки на первой ступени тестирования (N₁) 22 Вт (10% от максимума).

Проведено определение физической работоспособности по заявляемому способу с использованием велоэргометра ЭР/2 (Эрих Егер, Германия) под ЭКГ-контролем (ЧСС покоя 95 уд/мин). В процессе велоэргометрии больной выполнил 9 ступеней (Т). Максимальная мощность выполненной нагрузки 198 Вт, что соответствует 90% от должного. Удельная пороговая мощность относительно фактического веса составила 2,2 Вт/кг. Проба прекращена при достижении ЧСС макс. 163 уд/мин, что соответствовало 91,5% от допустимой возрастной ЧСС. Тренд ЧСС составил 68 ударов. Больной отмечает выраженное мышечное утомление с отказом от дальнейшего продолжения работы.

По протоколу работы в основной части тренировочного занятия на тредбане больному проведено дозирование физической нагрузки на постоянной основе с учетом тренировочной ЧСС в соответствии с формулой (в ударах):

ЧСС_Т = ЧСС покоя + ΔЧСС/W'(Вт/кг)×Nт

где с учетом пульса в покое, величины тренда ЧСС к удельной пороговой мощности (ΔЧСС/W'=30,9 уд/Вт/кг) и Nт=1,22 величина ЧСС_Т=133 удара.

Курс терапии состоял из 12 процедур (подготовительный период включал 3 тренировки, тренировочный - 9). Проводился индивидуальный подбор скорости движения на аппарате ДК 4300 фирмы «Magic» (Италия). Вводная часть занятия на бегущей дорожке проводилась 3 минуты с ЧСС 110 уд/мин при скорости движения 1,7 км/ч. При этом скорость движения увеличивалась на 1 минуте в основной части занятия до 5,6 км/ч под контролем ЧСС_Т 130-135 ударов. На данном уровне работа продолжалась в течение 7 минут. Заключительная часть занятия сопровождалась снижением пульса до 106 уд/мин. В тренировочном периоде при той же ЧСС_Т увеличивалась мощность воздействия за счет продолжительности работы (через день на 1-2 минуты). В целом в процессе лечения толерантность к работе увеличилась на 8 минут, что соответствовало росту энергозатрат с 59,7 ккал до 130 ккал.

Перед выпиской из стационара больному проведено контрольное обследование. Вес тела пациента снизился до 85 кг, что было на 5 кг меньше исходного (ИМТ составил 30,6 кг/м²). При контрольной велоэргометрии больной выполнил тест на уровне 100% от должного, что составило 220 Вт. Удельная пороговая мощность относительно фактического веса составила 2,59 Вт/кг. Рост толерантности (Вт/кг) составил 17,6% от исходного. В период выполнения максимальной физической нагрузки ЧСС макс. составила 174 уд/мин.

По результатам пробы с дозированной физической нагрузкой определяется увеличение производительности сердечно-сосудистой системы: показатель «Двойное произведение» достиг 294·10^-2 (исходно 256·10^-2). Самочувствие нормальное, больной отмечает общее утомление легкой степени, быстро проходящее.

Пример 2. Больная А., 33 года, вес 81 кг, рост 153 см. Клинический диагноз: Бронхиальная астма смешанного генеза средней степени тяжести, обострение. Индекс массы тела 34,6 кг/м². Показатели спирометрии форсированного выдоха снижены на уровне дистальных бронхов (объем форсированного выдоха за 1 с составил 91,6% от должного); частота сердечных сокращений в покое 87 уд/мин. Прогнозируемый уровень максимальной работоспособности, определенный по величине ДМПК, составил 220 Вт. Мощность нагрузки на первой ступени тестирования (N₁) - 22 Вт (10% от максимума).

Проведено определение физической работоспособности по заявляемому способу. В процессе велоэргометрии больная выполнила 7 ступеней (Т). Максимальная мощность выполненной нагрузки 154 Вт. Удельная пороговая мощность относительно фактического веса составила 1,9 Вт/кг. Проба прекращена при достижении ЧСС макс. 179 уд/мин, тренд ЧСС составил 92 удара. Тестирование прекращено в связи с достижением максимальной частоты сердечных сокращений предельно допустимого уровня.

По протоколу работы в основной части занятия на тредбане больной проведено дозирование физической нагрузки на постоянной основе с учетом ЧСС_Т в соответствии с формулой изобретения. Данная величина составила 127 ударов.

Курс терапии состоял из 12 процедур (подготовительный период включал 3 тренировки, тренировочный - 9). Тренировки осуществлялись на аппарате ДК 4300 фирмы «Magic» (Италия). Вводная часть занятия на бегущей дорожке проводилась 3 минуты при скорости движения 2,2 км/ч с ЧСС 92 уд/мин. В основной части занятия скорость движения увеличивалась на 1-й минуте до 4,5 км/ч под контролем ЧСС_Т 130-133 ударов. На данном уровне работа продолжалась в течение 7-8 минут. В тренировочном периоде продолжительности работы составила 15 минут, в целом рост энергозатрат был с 56,9 ккал до 116 ккал.

Перед выпиской из стационара больной проведено контрольное обследование. Вес тела пациента снизился на 3 кг, ИМТ составил 33,3 кг/м²). При контрольной велоэргометрии удельная пороговая мощность относительно фактического веса составила 2,25 Вт/кг, что на 18,8% выше исходного. При этом ЧСС макс. была 181 уд/мин.

В процессе лечения отмечено снижение веса тела на 3 кг. С целью оценки изменения жировой массы (ЖМ) в процессе лечения больной было проведено исследование прибором «OMRON BF 302» (Omron Matsusaka Co. Ltd., Япония). Определялись процент и масса жира с учетом пола, возраста, роста и веса тела. Величина ЖМ перед выпиской из стационара составила 31,5 кг и 40,1% (до лечения - 33,3 кг и 41,1% соответственно). Повышение физической работоспособности с динамикой снижения веса тела сопровождалось явным эффектом липокоррекции.

Заявляемый способ прошел клиническую апробацию. Комплексное клинико-функциональное обследование проведено у 20 больных бронхиальной астмой с избыточной массой тела, получавших лечение в клинике Государственного учреждения Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН. Средний возраст 37,3±2,74 лет, рост 170,0±2,00 см, вес 78,1±4,05 кг, ИМТ колебался от 29,40 до 38,40 кг/м², ЖМ - от 20 до 44,40 кг, от 24,7 до 43,9%.

В индивидуальной программе физической реабилитации нагрузочность комплексов приводили в соответствие с данными физической работоспособности на основе переносимой удельной пороговой мощности и тренда частоты сердечных сокращений. Под влиянием комплексной терапии, в группе больных, получавших 2-недельный курс дозированных тренировок на тредбане (n=12), с помощью заявляемого способа достоверно увеличилась толерантность к физической нагрузке. Достигнутый уровень энергодеятельности перед выпиской из стационара составил, соответственно, 197,8±12,98 Вт, 2,15±0,16 Вт/кг и 93,0±3,67% должного (по сравнению с контролем, соответственно, 182,4±12,42 Вт, 1,90±0,15 Вт/кг и 85,0±3,42% должного, р<0,001). В среднем по группе достоверно снизился вес тела на 1,65±0,43 кг (р<0,01). Перед выпиской из стационара ИМТ составил 32,49±0,91 кг/м² (р<0,01). Динамика ЖМ была также достоверной: 31,49±2,59 кг (р<0,05) и 34,05±2,54% (до лечения 32,70±2,67 кг и 34,75±2,55%). По данным спирометрии форсированного выдоха в результате тренировок у данных больных достоверно (р<0,05) увеличилась пиковая скорость и максимальная скорость выдоха на уровне крупных бронхов при мышечной деятельности.

Анализируя данные эргоспирометрии в группе контроля (8 больных) до и после традиционного лечения, не установлено достоверного изменения показателей физической работоспособности. Достигнутый пороговый уровень энергодеятельности перед выпиской из стационара составил, соответственно, 171,7±15,6 Вт, 1,78±0,13 Вт/кг и 81,4±4,04% должного (по сравнению с контролем, соответственно, 166,6±15,99 Вт, 1,80±0,15 Вт/кг и 81,4±4,04% должного, р>0,05). Перед выпиской из стационара показатели функции внешнего дыхания имели тенденцию к улучшению, хотя статистически динамика была недостоверная (р>0,05). После лечения ИМТ составил 35,06±1,43 кг/м², ЖМ 35,81±2,72 кг и 38,21±2,47%, (до лечения ИМТ 34,79±1,35 кг/м², ЖМ 35,42±2,64 кг и 38,08±2,52%; р>0,05). В процессе лечения в среднем по группе отмечалась тенденция к повышению веса тела на 0,75 кг (р>0,05).

В целом, данные свидетельствуют о принципиальной возможности использования циклических тренировочных нагрузок субмаксимальной мощности на тредбане уже на раннем (стационарном) этапе реабилитации в комплексе методов этиопатогенетической терапии. У больных бронхиальной астмой, имеющих избыточный вес тела, применение разработанной технологии целесообразно как с точки зрения общетренирующего воздействия, так и липокоррекции. Эффективность реабилитации находилась в прямой корреляционной зависимости от адекватности нагрузки возможностям больных.

Способ реабилитации больных бронхиальной астмой с избыточной массой тела, включающий применение дозированных физических нагрузок на тредбане, отличающийся тем, что на стационарном этапе лечения проводят 2-недельный курс в два этапа, а именно подготовительный - 3 процедуры, тренировочный - 9 процедур, причем длительность основной части каждой процедуры, когда выполняется нагрузка с большей интенсивностью, составляет с учетом индивидуальной толерантности 7-10 и 10-15 мин, соответственно этапам, при этом дозирование нагрузки во время выполнения основной части каждого из этапов определяют по тренировочной частоте сердечных сокращений (ЧССт в уд/мин) по формуле

ЧСС_Т=ЧСС покоя + ΔЧСС/W'(Вт/кг)×Nт,

где ΔЧСС/W' (уд/Вт/кг) - тренд ЧСС в ударах - прирост показателя от исходного в покое до максимального в нагрузке, к наибольшей удельной мощности (W', Вт/кг), Nт - расчетная оптимальная тренировочная нагрузка (Вт/кг), определяемая по формуле N₁×(T-4), где N₁ (Вт/кг) - мощность, соответствующая 1 ступени работы, а именно 10% от прогнозируемой максимальной физической работоспособности, деленная на вес тела пациента, Т - наибольшее количество выполненных ступеней при велоэргометрии.