Способ прогнозирования исхода острого гепатита с (варианты)

Способ прогнозирования исхода острого гепатита с (варианты)

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предлагаемая группа изобретений относится к медицине, а именно к инфекционным болезням, и может использоваться для прогнозирования исхода острого гепатита С (далее ОГС). Вирус гепатита С (HCV) является одной из главных причин хронических заболеваний печени и может приводить к циррозу печени или гепатокарциноме. Несмотря на успехи в изучении молекулярно-биологических свойств вируса, до сих пор не существует единой концепции патогенеза HCV-инфекции [13, 15]. По мнению большинства исследователей, именно Т-клеточному иммунному ответу принадлежит основная роль в развитии и исходе болезни. Вероятно, хронизация процесса может быть обусловлена сниженной чувствительностью HCV и клеток макроорганизма к действию цитокинов или недостаточной продукцией последних. Дополнительными факторами, способствующими персистенции HCV, являются вирусная ингибиция процессинга и презентации антигена, иммунологическая толерантность к HCV, инактивация эпигонов цитотоксических лимфоцитов, апоптоз иммунокомпетентных клеток [16, 17]. Комбинация методов непосредственной ингибиции вирусной репликации и индукции сильного HCV-специфического иммунного ответа является обнадеживающей перспективой лечения бальных острой и хронической формами HCV-инфекции. С этой точки зрения иммунологические показатели следует рассматривать как необходимый компонент прогнозирования хронизации и показаний к назначению противовирусной терапии [18]. Прогнозирование исходов вирусных гепатитов и успеха противовирусной терапии - одно из ведущих направлений в современной гепатологии. Можно отметить многочисленные критерии прогноза исходов вирусного гепатита В на основании клинико-биохимических показателей, данных антительных и антигенных маркеров [13, 15]. Однако при гепатите С прогнозировать исход болезни оказалось гораздо сложнее, так как у основной массы больных происходила хронизация (70-80%), преобладали легкие и субклинические формы болезни, и диагноз гепатита С чаще ставился в хроническую стадию болезни. Тем не менее, есть единичные попытки сформулировать прогностические критерии выздоровления и хронизации при HCV-инфекции. Исследования, которые обращают на себя внимание, посвящены изучению сероконверсии у больных ОГС [1, 2, 4, 5, 6]. Полученные данные представляют интерес с точки зрения их прогностического значения. При этом необходимо иметь в виду, что гепатит С не является типичной инфекцией, а имеет ряд особенностей, характерных для медленных инфекций. Следовательно, гуморальный иммунный ответ на ту или иную антигенную детерминанту вируса может быть нетипичным для того или иного варианта развития болезни. Поэтому для клинического прогноза этого недостаточно. Необходимо более глубокое изучение факторов, которые регулируют и определяют функциональную активность клеточного и гуморального иммунитета. В 2005 году Е.А.Михайловой был разработан выбранный нами за прототип способ прогнозирования исходов ОГС, который учитывал значимость пола, возраста, путей заражения, привычных интоксикаций, сопутствующих болезней, клинико-биохимические показателей, спектра антител, репликативной активности [7, 8, 9]. Были выделены статистически значимые признаки, наличие которых характерно для хронизации. Далее были выбраны прогностически значимые признаки и для них рассчитаны диагностические коэффициенты. По мере накопления признаков значения их суммировались до достижения порога принятия решения. Недостатком метода является его сложность, громоздкость и отсутствие показателей реактивности иммунной системы.

В задачу предлагаемой группы изобретений положено упрощение прогнозирования исхода острого гепатита С и обеспечение проведения прогноза в ранние сроки болезни. Поставленная задача по варианту №1 достигается тем, что исследуют содержание медиаторов иммунного ответа, а именно: у больного при поступлении определяют содержание в сыворотке крови фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) и интерферона-γ (ИНФ-γ), затем определяют содержание этих же показателей в процессе динамического наблюдения: через 1 месяц и, при необходимости, через 6 месяцев после поступления, и исход острого гепатита С прогнозируют следующим образом:

1) ранний прогноз - при поступлении:

- прогнозируют хронизацию болезни, при содержании ФНО-α, превышающем показатели нормы в 3 раза и больше,

- прогнозируют выздоровление при содержании ИНФ-γ, превышающем показатели нормы в 3 раза и больше;

2) прогноз через 1 месяц после поступления:

- прогнозируют хронизацию болезни при сохранении в течение 1 месяца показателей ФНО-α и ИНФ-γ, повышенных при поступлении, в сравнении с показателями нормы в 2-2,5 раза и выше;

- прогнозируют выздоровление при нормализации в течение 1 месяца повышенных при поступлении показателей ФНО-α и ИНФ-γ;

3) прогноз через 6 месяцев после поступления проводят в случаях, когда через 1 месяц не наблюдалось характерных для выздоровления или хронизации изменений как показателей ФНО-α, так и ИНФ-γ, при этом прогноз проводят следующим образом:

- прогнозируют хронизацию болезни по отсутствию нормализации показателей ФНО-α и ИНФ-γ;

- прогнозируют выздоровление по нормализации показателей ФНО-α и ИНФ-γ.

Поставленная задача по варианту №2 достигается тем, что исследуют содержание медиаторов иммунного ответа, а именно: у больного при поступлении определяют содержание в сыворотке крови интерлейкина-2 (ИЛ-2) и интерлейкина-4 (ИЛ-4), затем определяют содержание этих же показателей в процессе динамического наблюдения: через 1 месяц и, при необходимости, через 6 месяцев после поступления, и исход острого гепатита С прогнозируют следующим образом:

1) ранний прогноз - при поступлении:

- прогнозируют хронизацию болезни при содержании ИЛ-4, превышающем показатели нормы в 3 раза и больше,

- прогнозируют выздоровление при содержании ИЛ-2, превышающем показатели нормы в 3 раза и больше;

2) прогноз через 1 месяц после поступления:

- прогнозируют хронизацию болезни при сохранении в течение 1 месяца показателей ИЛ-2 и ИЛ-4, повышенных при поступлении, в сравнении с показателями нормы в 2-2,5 раза и выше;

- прогнозируют выздоровление при нормализации в течение 1 месяца повышенных при поступлении показателей ИЛ-2 и ИЛ-4;

3) прогноз через 6 месяцев после поступления проводят в случаях, когда через 1 месяц не наблюдалось характерных для выздоровления или хронизации изменений как показателей ИЛ-2, так и ИЛ-4, при этом прогноз проводят следующим образом:

- прогнозируют хронизацию болезни по отсутствию нормализации показателей ИЛ-2 и ИЛ-4;

- прогнозируют выздоровление по нормализации показателей ИЛ-2 и ИЛ-4.

Описание чертежей

На фигуре 1 приведен график динамики средних показателей ИНФ-γ и ФНО-α у больных ОГС с разными исходами болезни.

На фигуре 2 приведен график динамики средних показателей ИЛ-2 и ИЛ-4 у больных ОГС с разными исходами болезни.

На фигуре 3 показана диаграмма Парето для ИНФ-γ у больных с разными исходами ОГС за 6 месяцев наблюдения. На фигуре 4 показана диаграмма Парето для ФНО-α у больных с разными исходами ОГС за 6 месяцев наблюдения.

На фигуре 5 показана диаграмма Парето для ИЛ-2 у больных с разными исходами ОГС за 6 месяцев наблюдения.

На фигуре 6 показана диаграмма Парето для ИЛ-4 у больных с разными исходами ОГС за 6 месяцев наблюдения.

На фигуре 7 приведена динамика изменения показателей медиаторов иммунного ответа у больной К.

На фигуре 8 приведена динамика изменения показателей медиаторов иммунного ответа у больной Н.

На фигуре 9 приведена динамика изменения показателей медиаторов иммунного ответа у больного А.

На фигуре 10 приведена динамика изменения показателей медиаторов иммунного ответа у больной В.

На фигуре 11 приведена динамика изменения показателей медиаторов иммунного ответа у больного Р.

На фигуре 12 приведена динамика изменения показателей медиаторов иммунного ответа у больной Т.

На фигуре 13 приведена динамика изменения показателей медиаторов иммунного ответа у больного З.

На фигуре 14 приведена динамика изменения показателей медиаторов иммунного ответа у больной Д.

Предлагаемое изобретение было разработано в ходе продолжительного исследования, включающего изучение большого количества иммунологических показателей при динамическом наблюдении в течение 6 месяцев. В результате были отобраны наиболее информативные для прогноза 4 показателя (ФНО-α, ИНФ-γ, ИЛ-2, ИЛ-4), а также наиболее информативные сроки проведения определения их содержания (при поступлении; через 1 месяц после поступления; через 6 месяцев после поступления). Подробно ход исследования изложен ниже.

Исследования проведены у 70 больных с ОГС. Критерии диагноза острого гепатита С соответствовали Приказу Минздрава №408 (1989). У всех больных учитывались особенности эпидемиологического анамнеза, клинического течения болезни, биохимических показателей, индикации HCV-PHK, спектра a/HCV (a/HCVcorIgM, a/HCVcorIgG, a/HCVns3, 4, 5). Основным направлением нашей работы было изучение содержания медиаторов иммунного ответа у больных с последующим выздоровлением (1 группа) и хронизацией (2 группа). Оценка содержания спектра медиаторов иммунного ответа (ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-α, ИНФ-α, ИНФ-γ) проводилась с использованием твердофазового иммуноферментного метода (производитель ООО «Протеиновый контур» г.Санкт-Петербург). Была проведена оценка спектра цитокинов при первичном обследовании и при динамическом наблюдении у больных 1 группы (10 больных) и 2 группы (60 больных). В целях уточнения пределов нормальных колебаний значений всех изучавшихся показателей медиаторов иммунного ответа были проведены исследования у 60 здоровых доноров, мужчин и женщин в возрасте от 20 до 50 лет. Половые и возрастные характеристики этой группы соответствовали таковым у больных ОГС. Достоверность отличий результатов исследований, полученных разных групп больных, установлена в соответствии с требованиями вариационной, описательной и аналитической статистики [3, 10, 11].

Для определения статистической значимости спектра медиаторов иммунного ответа мы использовали Т-тест Шеллинга-Вольфейля. Для этих показателей была определена клиническая значимость - чувствительность, специфичность, прогностическая ценность для хронизации и отношение шансов. Чувствительность признака - число больных с хронизацией, имеющих данный признак. Специфичность - доля выздоровевших больных, не имеющих определенного признака. Прогностическая ценность - вероятность наличия заболевания при известном результате диагностического теста. Прогностическая ценность для хронизации - вероятность ее развития при наличии признака. Отношение шансов - во сколько раз выше шанс хронизации при наличии признака.

Показатели ИНФ-γ, ИЛ-2.

А. 1 месяц (первичное обследование). При изучении содержания ИНФ-γ и ИЛ-2 выявлена сопряженность с исходом болезни. Высокий уровень ИНФ-γ и ИЛ-2 (более 3 норм) был отмечен у 90,0% (у 9 из 10 больных) с выздоровлением, то есть чувствительность признака 90,0%. У больных с хронизацией такие показатели отсутствуют у 80,1% (у 55 из 60 больных), то есть специфичность признака 80,1%. Шанс хронизации для этих больных в 4,5 раза меньше, чем для больных с меньшим уровнем ИНФ-γ и ИЛ-2. По данным первичного обследования при изучении содержания медиаторов иммунного ответа было выявлено повышение средних показателей ИНФ-γ и ИЛ-2 у больных 1 группы в 1,5-2 раза по сравнению со второй группой (табл.1).

B) 2 месяц (показатели при выписке из стационара). Повышенные показатели ИНФ-γ и ИЛ-2 сохранялись у 88,4% (у 53 больных из 60) с хронизацией. Чувствительность признака - 88,4%. Шанс хронизации при наличии таких показателей 5,3 раза выше, чем при более низких значениях. Напротив, у больных с последующим выздоровлением выявлено снижение медиаторов в процессе динамического наблюдения. В этой группе у большинства больных нормализация содержания ИНФ-γ и ИЛ-2 отмечена к 30 дню болезни (у 8 из 10 больных, 80,0%, р=0,035) (фиг.1). Таким образом, к концу 2 месяца у 8 пациентов с выздоровлением отсутствуют повышенные показатели ИНФ-γ и ИЛ-2, т.е. специфичность признака - 80,0%.

C) 3 месяц (амбулаторное наблюдение). У 85,0% (51) больных с хронизацией отмечено наличие повышенных показателей ИНФ-γ и ИЛ-2. Шанс хронизации при повышенном уровне ИНФ-γ и ИЛ-2 на 3 месяце наблюдения выше в 5,8 раза. У двух пациентов с выздоровлением (20,0%) снижение уровня медиаторов отмечено к концу 3 месяца наблюдения.

D) 4 месяц. Частота повышения ИНФ-γ и ИЛ-2 у больных с хронизацией составила 88,4% (у 53 из 60 больных). Шанс хронизации в 18,2 раза выше, чем при нормальных показателях медиаторов.

Е) 5-6 месяц. У 95,0% (у 57 из 60 больных) с хронизацией сохранялся повышенный уровень ИНФ-γ и ИЛ-2. Ни у кого из пациентов с выздоровлением не было повышения ИНФ-γ и ИЛ-2 в эти сроки болезни.

Показатели ФНО-α и ИЛ-4.

A) 1 месяц. Выявлена сопряженность с исходом болезни. Высокий уровень ФНО-α и ИЛ-4 (более 3 норм) был выявлен у 85,0% (51) больных с хронизацией, чувствительность признака - 85,0%. Шанс хронизции для этих больных был 4,2 раза выше, чем для больных меньшим уровнем ФНО-α и ИЛ-4. Ни у кого из выздоровевших больных не было повышения этих медиаторов более 3 норм. По данным первичного обследования средние значения ФНО-α и ИЛ-4 были в 1,5-2 раза выше во второй группе по сравнению с первой (табл.1).

B) 2 месяц. Повышенный уровень ФНО-α и ИЛ-4 сохраняется у 91,7% (у 55 из 60 больных) с хронизацией. Шанс хронизации при таких показателях в 5,5 раза выше, чем при низких. У 8 больных (80,0%) первой группы было зарегистрировано снижение ФНО-α, ИЛ-4 и нормализация показателей к 30 дню болезни.

C) 3 месяц. У 88,4% (у 53 из 60 больных) с хронизацией выявлены повышенные показатели ФНО-α и ИЛ-4. Шанс хронизации при повышенном уровне данных медиаторов выше в 5,2 раза. У 2 больных (20,0%) первой группы снижение содержания медиаторов было выявлено к концу третьего месяца наблюдения.

D) 4 месяц. Повышение показателей ФНО-α и ИЛ-4 зарегистрировано у 93,3% (у 56 больных из 60) с хронизацией. Шанс хронизации в 17,4 раза выше, чем при нормальных показателях ФНО-α и ИЛ-4.

Е) 5 и 6 месяц. У 95,0% (57) больных с хронизацией сохранялся повышенный уровень ФНО-α и ИЛ-4. Шанс хронизации при повышенном уровне ФНО-α и ИЛ-4 в 215 раз выше.

У пациентов первой группы выявлены существенные различия показателей медиаторов иммунного ответа по данным первичного обследования (1 месяц) и на 2 месяце наблюдения (табл.1, табл.2). При дальнейшем динамическом наблюдении на 3, 4, 5, 6 месяце после перенесенного заболевания у большинства реконвалесцентов сохранялись нормальные значения медиаторов иммунного ответа (табл.2, фиг.1). У пациентов второй группы отсутствовало снижение средних показателей медиаторов иммунного ответа в последующие месяцы наблюдения. Более того, при дальнейшем динамическом наблюдении (к шестому месяцу) отмечена тенденция к повышению уровня цитокинов (табл.3, фиг.2). Нами проведено дальнейшее изучение динамики медиаторов иммунного ответа у больных 1 и 2 группы с помощью анализа Парето (3, 10, 11).

Диаграмма Парето - разновидность столбиковой диаграммы, применяемой для наглядного отображения рассматриваемых факторов в порядке уменьшения их значимости. Она показывает, что примерно 70-80% исхода того или иного события определяется 20-30% исследуемых факторов. Эта диаграмма является инструментом, позволяющим выявить главные причины, которые определяют исход того или иного события, в данном случае способствующие выздоровлению или хронизации острого гепатита С [3, 11]. Эту гипотезу впервые обосновал итальянский математик В. Парето в 1897 году. Американский ученый М.Лоренц в 1907 году независимо от Парето пришел к тому же выводу, осуществив дальнейшее развитие идей Парето (помимо столбиковой диаграммы им было предложено использовать кумулятивную кривую, которую часто называют кривой Лоренца). Дж.Джурани назвал этот подход анализ Парето.

Первый этап анализа - подготовка таблиц для дальнейших математических вычислений. В этой таблице следует предусмотреть следующие графы:

1. Числа зарегистрированных показателей разного типа, как в единицах их измерений, так и в процентах к общему количеству показателей.

2. Накопленная сумма числа зарегистрированных показателей.

3. Накопленная сумма зарегистрированных показателей, выраженная в процентах к общему итогу (накопленного процента)

4. Заполнить таблицу, расположив данные, полученные по каждому проверяемому признаку, в порядке убывания их значимости.

5. Начертить одну горизонтальную и две вертикальные оси. Построить сначала горизонтальную ось. Разделить эту ось на интервалы в соответствии с числом контролируемых признаков. Затем построить вертикальные оси с левой и правой стороны графика. На левую ось нанести шкалу с интервалами от 0 до числа, соответствующего общему итогу. На правую ось нанести шкалу с интервалами от 0 до 100% («кумулятивные проценты»).

6. Построить столбиковую диаграмму. В «поле» диаграмм проводится «кумулятивная кривая» (кривая Лоренца), которая соответствует кумулятивным процентам. Помимо этого в поле диаграммы проводится прямая («линия жизни»), которая расположена горизонтально на уровне 80% по правой оси. При пересечении «линии жизни» и «кумулятивной кривой» определяется «точка Парето». Все показатели, которые находятся левее этой точки, характеризуют большой вклад исследуемых показателей в изучаемое событие. Показатели, которые находятся правее от точки пересечения, мало информативны.

Были проанализированы табулированные показатели распределения исходов болезни в зависимости от степени повышения уровня медиаторов иммунного ответа в разные сроки наблюдения. Можно отметить, что диаграммы Парето для всех изучаемых медиаторов иммунного ответа были однонаправленными (ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-α, ИНФ-α, ИНФ-γ). Однако наиболее полными и информативными можно считать диаграммы, построенные по данным ИНФ-γ, ФНО-α, ИЛ-2, ИЛ-4, где более подробно представлены исходы болезни (табл.4, табл.5, табл.6, табл.7, фиг.3, фиг.4, фиг.5, фиг.6).

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Вариант №1.

Проводится забор крови у больного натощак из срединной локтевой вены в количестве 5,0 мл. Кровь центрифугируют 20 минут со скоростью 3000 оборотов в 1 минуту. В полученной сыворотке крови определяют содержание ИНФ-γ и ФНО-α с помощью набора реагентов ProConIFgamma и ProConTNFalpha твердофазовым иммуноферментным методом (OOO «Протеиновый контур» Санкт-Петербург).

Прогноз осуществляют следующим образом: у больного при поступлении определяют содержание в сыворотке крови фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) и интерферона-γ (ИНФ-γ), затем определяют содержание этих же показателей в процессе динамического наблюдения: через 1 месяц и, при необходимости через 6 месяцев после поступления, и исход острого гепатита С прогнозируют следующим образом:

1) ранний прогноз - при поступлении:

- прогнозируют хронизацию болезни, при содержании ФНО-α, превышающем показатели нормы в 3 раза и больше,

- прогнозируют выздоровление при содержании ИНФ-γ, превышающем показатели нормы в 3 раза и больше;

2) прогноз через 1 месяц после поступления:

- прогнозируют хронизацию болезни при сохранении в течение 1 месяца показателей ФНО-α и ИНФ-γ, повышенных при поступлении, в сравнении с показателями нормы в 2-2,5 раза и выше;

- прогнозируют выздоровление при нормализации в течение 1 месяца повышенных при поступлении показателей ФНО-α и ИНФ-γ;

3) прогноз через 6 месяцев после поступления проводят в случаях, когда через 1 месяц не наблюдалось характерных для выздоровления или хронизации изменений как показателей ФНО-α, так и ИНФ-γ, при этом прогноз проводят следующим образом:

- прогнозируют хронизацию болезни по отсутствию нормализации показателей ФНО-α и ИНФ-γ;

- прогнозируют выздоровление по нормализации показателей ФНО-α и ИНФ-γ.

Вариант №2.

Проводится забор крови у больного натощак из срединной локтевой вены в количестве 5,0 мл. Кровь центрифугируют 20 минут со скоростью 3000 оборотов в 1 минуту. В полученной сыворотке крови определяют содержание ИЛ-2 и ИЛ-4 с помощью набора реагентов ProConIL-2 и ProConIL-4 твердофазовым иммуноферментным методом (OOO «Протеиновый контур» Санкт-Петербург).

Прогноз осуществляют следующим образом: у больного при поступлении определяют содержание в сыворотке крови интерлейкина-2 (ИЛ-2) и интерлейкина-4 (ИЛ-4), затем определяют содержание этих же показателей в процессе динамического наблюдения: через 1 месяц и, при необходимости, через 6 месяцев после поступления, и исход острого гепатита С прогнозируют следующим образом:

1) ранний прогноз - при поступлении:

- прогнозируют хронизацию болезни, при содержании ИЛ-4, превышающем показатели нормы в 3 раза и больше,

- прогнозируют выздоровление при содержании ИЛ-2, превышающем показатели нормы в 3 раза и больше;

2) прогноз через 1 месяц после поступления:

- прогнозируют хронизацию болезни при сохранении в течение 1 месяца показателей ИЛ-2 и ИЛ-4, повышенных при поступлении, в сравнении с показателями нормы в 2-2,5 раза и выше;

- прогнозируют выздоровление при нормализации в течение 1 месяца повышенных при поступлении показателей ИЛ-2 и ИЛ-4;

3) прогноз через 6 месяцев после поступления проводят в случаях, когда через 1 месяц не наблюдалось характерных для выздоровления или хронизации изменений как показателей ИЛ-2, так и ИЛ-4, при этом прогноз проводят следующим образом:

- прогнозируют хронизацию болезни по отсутствию нормализации показателей ИЛ-2 и ИЛ-4;

- прогнозируют выздоровление по нормализации показателей ИЛ-2 и ИЛ-4.

Примеры конкретного исполнения приведены в виде выписок из историй болезни.

Пример №1.

Больная К. 20 лет (И.Б. 467-02). Поступила в клинику на 10 день болезни, 4 день желтухи. Четыре месяца назад стала употреблять внутривенные наркотики. Преджелтушный период протекал по диспептическому, артралгическому и гриппоподобному варианту. При поступлении состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, тошноту. Желтуха умеренная, язык обложен белым налетом, суховат. Живот мягкий безболезненный. Печень выступает из под реберной дуги на 3-3-2 см, мягко-эластической консистенции. Селезенка перкуторно определяется в 8-11 межреберье. Содержание билирубина 94,5, связанная фракция 70,0, свободная - 24,5 (мкмоль/л); АЛАТ - 4,3 ммоль/лч; тимоловая проба - 8 ЕД. Показатели клеточного иммунитета: СD3 - 0,678×10/л; СD4 - 0,862×10/л; СD8 - 0,258×10/л; КИ - 1,2; CD16 - 0,404×10/л; CD20 - 0,635×10/л. Были определены маркеры острой HCV-инфекции: a/HCV IgG, а/HCVcorIgM, a/HCVcorIgG, a/HCVns3. Выявлена HCV-PHK. Диагноз: острый гепатит С, желтушная форма, средней тяжести течение. Лечение: Стол №5, постельный режим, поливитамины, обильное питье, внутривенное введение раствора 5% глюкозы, полиионных энергетических растворов. Состояние и самочувствие улучшилось. Кризис наступил на 18 день болезни. Содержание билирубина - 68,3, связанная фракция - 44,5, свободная фракция - 23,8 (мкмоль/л). У больной на 42 день наблюдения определялась HCV-PHK, a/HCV IgG, a/HCVcorIgM, a/HCVcorIgG, a/HCVns4. При осмотре через 3 месяца сохранялась слабость, тяжесть в правом подреберье. Печень выступала на 2-2,5-2 см из под реберной дуги, эластичная, край острый, чувствительная, содержание билирубина 29 мкмоль/л, АЛАТ - 2,8 ммоль/лч. При диспансерном наблюдении через 6 месяцев после выписки больная жаловалась на слабость, тяжесть в правом подреберье, печень выступает на 2-3 см из под реберной дуги плотно-эластической консистенции, пальпируется нижний полюс селезенки. В крови у больной сохраняется HCV-PHK, a/HCVcorIgM, a/HCVns4, 5, высокая гиперферментемия (АЛАТ - 3,3 мкмоль/лч) при нормальном уровне билирубина. Показатели Т-клеточного иммунитета: CD3 - 0,564×10/л; СD4 - 0,836×10/л; СD8 - 0,522×10/л; КИ - 1,12; CD16 - 0,342×10/л; CD20 - 0,682×10/л. У больной сформировался хронический гепатит С, высокая репликативная и высокая биохимическая активность. Как показано в фигуре 7, значение ФНО-α по данным первичного обследования было почти в 3,5 раза были выше нормы и могло быть информативно при раннем неблагоприятном прогнозе для выздоровления. Показатели ИНФ-γ были в 1,5-2 раза выше нормы и характеризовали реакцию иммунной системы на HCV. Уровень медиаторов ИНФ-γ и ФНО-α стабильно сохранялся на высоких цифрах на протяжении 6 месяцев наблюдения. Эти изменения иммунной системы совпадали с высокой ферментной активностью и репликативной активностью, что подтверждало незавершенность инфекционного процесса.

Совсем иную тенденцию изменений цитокинового спектра иллюстрирует следующий пример.

Пример №2.

Больная Н. 18 лет (И.Б. 753-01). Поступила в клинику на 11 день болезни, 3 день желтухи. За 5 месяцев до начала болезни находилась на стационарном лечении по поводу аппендэктомии. Преджелтушный период протекал по гриппоподобному и диспепсическому варианту. Состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, отсутствие аппетита. Желтуха умеренная. Живот мягкий, безболезненный. Печени увеличена на 2-3-2 см из под правой реберной дуги, селезенка - 9-11 межреберье перкуторно. Содержание билирубина 87,4, связанный - 65,3, свободный - 22,1 (мкмоль/л), АЛАТ - 4,2 ммоль/лч, тимоловая проба - 8 ЕД. Показатели клеточного иммунитета: CD3 - 0,834×10/л; CD4 - 1,155×10/л; СD8 - 0,289×10/л; КИ - 1,55; CD16 - 0,839×10/л; СD20 - 0,375×10/л. Выявлены маркеры острой HCV-инфекции: a/HCV IgG, a/HCVcorIgM, a/HCVcorIgG, a/HCVns3. Диагноз: острый гепатит С, желтушная форма, средней тяжести. Лечение: стол №5а, 5% глюкоза внутривенно, рибоксин, аевит, энтеродез. Кризис наступил на 15 день болезни. Отмечено снижение гипербилирубинемии и гиперферментемии (32 мкмоль/л, 2,4 ммоль/лч), улучшение общего состояния, нормализация размеров печени. Через 48 дней от начала заболевания сохранялось удовлетворительное самочувствие. Печень у края реберной дуги, селезенка - в 9-11 межреберье перкуторно, общий билирубин 16,5 мколь/л, АЛАТ - 0,6 ммоль/лч, в крови отсутствовали HCV-PHK, a/HCVcorIgM, a/HCVns3, 5. Выявлялись a/HCV IgG, а/HCVcorIgG, a/HCVns4. Через 8, 12 месяцев, 2 года у пациентки на фоне нормальных клинико-биохимических показателей были отрицательные результаты индикации HCV-РНК и a/HCVcorIgM. Спектр цитокинов и его динамика в ходе наблюдения за больной отражена в фигуре 8. Как показано на чертеже, по данным первичного обследования выявлено существенное повышение ИНФ-γ (более 3 норм), что прогностически благоприятно для полной реконвалесценции. Содержание ИЛ-4 почти в два раза были выше контрольных значений. В процессе динамического наблюдения положительный прогноз подтвердился. На фоне нормализации клинико-биохимических показателей, исчезновения маркеров активной репликации вируса (HCV-PHK, a/HCVcorIgM, a/HCVns3, 5), можно отметить снижение показателей медиаторов иммунного ответа. К 30 дню болезни, изучаемые цитокины достигли нормы. В течение всех последующих месяцев наблюдения у больной сохранялись нормальные показатели медиаторов иммунного ответа. Это характеризовало завершенный инфекционный процесс и элиминацию HCV.

Следующие истории болезни иллюстрируют динамику содержания медиаторов ИЛ-4 и ИЛ-2 у больных с разными исходами болезни.

Пример №3.

Больной А. 22 года (И.Б. 325-02). Поступила в клинику на 9 день болезни, 2 день желтухи. Три месяца назад стал вводить внутривенно наркотики, пять месяцев назад лечился в стационаре по поводу черепно-мозговой травмы. Преджелтушный период протекал по диспепсическому и артралгическому варианту. При поступлении состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, тошноту. Желтуха умеренная, язык обложен белым налетом. Живот мягкий безболезненный. Печень выступает из под реберной дуги на 2-3-2 см, мягко-эластической консистенции. Селезенка перкуторно определяется в 9-11 межреберье. Содержание билирубина 104,5, связанная фракция 70,0, свободная - 34,5 (мкмоль/л); АЛАТ - 4,5 ммоль/лч; тимоловая проба - 8 ЕД. Показатели клеточного иммунитета: СD3 - 0,608×10/л; СD4 - 0,762×10/л; CD8 - 0,298×10/л; КИ - 1,3; СD16 - 0,204×10/л; СD20 - 0,235×10/л. Были определены маркеры острой HCV-инфекции: a/HCV IgG, a/HCVcorIgM, a/HCVcorIgG, a/HCVns3. Выявлена HCV-PHK. Диагноз: острый гепатит С, желтушная форма, средней тяжести течение. Лечение: Стол №5, постельный режим, поливитамины, обильное питье, внутривенное введение раствора 5% глюкозы, энтеродез, аевит, реамбирин. Состояние и самочувствие улучшилось. Кризис наступил на 16 день болезни. Содержание билирубина - 78,3, связанная фракция - 41,3, свободная фракция - 37,0 (мкмоль/л), АЛАТ - 2,5 ммоль/лч. У больной на 42 день наблюдения определялась HCV-PHK, a/HCV IgG, a/HCVcorIgM, a/HCVcorIgG, a/HCVns4. При осмотре через 4 месяца сохранялась слабость, тяжесть в правом подреберье. Печень выступала на 3-2,5-2 см из под реберной дуги, эластичная, край острый, чувствительная, содержание общего билирубина 25 мкмоль/л, АЛАТ - 2,8 ммоль/лч. При диспансерном наблюдении через 6 месяцев после выписки больной жаловался на слабость, тяжесть в правом подреберье, печень выступает на 1,5-2 см из под реберной дуги плотно-эластической консистенции. В крови у больного сохраняется HCV-PHK, a/HCVcorIgM, a/HCVns4,5, умеренная гиперферментемия (АЛАТ - 2,3 мкмоль/лч) при нормальном уровне билирубина. Показатели Т-клеточного иммунитета: СD3 - 0,462×10/л; СD4 - 0,632×10/л; СD8 - 0,428×10/л; КИ - 1,22; CD16 - 0,242×10/л; CD20 - 0,452×10/л. У больной сформировался хронический гепатит С, высокая репликативная и умеренная биохимическая активность. Как показано в фигуре 9, значение ИЛ-4 по данным первичного обследования было почти в 3 раза были выше нормы и могло быть информативно при раннем неблагоприятном прогнозе для выздоровления. Показатели ИЛ-2 были в два раза выше нормы и характеризовали ответную реакцию иммунной системы на инфекцию. К 30 дню болезни показатели ИЛ-4 и ИЛ-2 в 1,5-2 раза превышали норму. Уровень медиаторов ИЛ-4 и ИЛ-2 стабильно сохранялся на высоких цифрах на протяжении 6 месяцев наблюдения. Эти изменения иммунной системы совпадали с сохраняющейся умеренной ферментной активностью и высокой репликативной активностью, что также подтверждало незавершенность инфекционного процесса.

Следующий пример отражает совсем другой характер изменений ИЛ-2 и ИЛ-4.

Пример №4.

Больная В. 25 (И.Б. 713-01). Поступила в клинику на 11 день болезни, 3 день желтухи. За 4 месяца до начала болезни находилась на стационарном лечении по поводу аднексита, три месяца назад был сделан медицинский аборт. Преджелтушный период протекал по астеническому и диспепсическому варианту. Состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость, тошноту. Желтуха умеренная. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 1,5-2-2 см из под правой реберной дуги, селезенка - 9-11 межреберье перкуторно. Содержание билирубина 95,4, связанный - 64,3, свободный - 31,1 (мкмоль/л), АЛАТ - 3,8 ммоль/лч, тимоловая проба - 5 ЕД. Показатели клеточного иммунитета: СD3 - 0,724×10/л; CD4 - 1,345×10/л; СD8 - 0,385×10/л; КИ - 1,45; CD16 - 0,732×10/л; CD20 - 0,265×10/л. Выявлены маркеры острой HCV-инфекции: a/HCV IgG, a/HCVcorIgM, а/HCVcorlgG, a/HCVns3. Диагноз: острый гепатит С, желтушная форма, легкое течение. Лечение: стол №5а, энтеродез, силимарин. Кризис наступил на 13 день болезни. Отмечено снижение гипербилирубинемии и гиперферментемии (38 мкмоль/л, 2,5 ммоль/лч), улучшение общего состояния, нормализация размеров печени. Через 45 дней от начала заболевания сохранялось удовлетворительное самочувствие. Печень у края реберной дуги, селезенка - в 9-11 межреберье перкуторно, общий билирубин 14,8 мколь/л, АЛАТ - 0,4 ммоль/лч, в крови отсутствовали HCV-PHK, a/HCVcorIgM, a/HCVns3, 5. Выявлялись a/HCV IgG, a/HCVcorIgG, a/HCVns4. Через 6, 12 месяцев, 2 года у пациентки на фоне нормальных клинико-биохимических показателей были отрицательные результаты индикации HCV - РНК и a/HCVcorIgM. Спектр и динамика цитокинов отражена в фигуре 10. По данным первичного исследования выявлено существенное повышение ИЛ-2 (более 3 норм), что прогностически благоприятно для полной реконвадесценции. Показатели ИЛ-4 были в 2 раза выше нормы. В процессе динамического наблюдения положительный прогноз подтвердился. На фоне нормализации клинических и биохимических данных, исчезновения маркеров активной репликации вируса (HCV-PHK, a/HCVcorIgM, a/HCVns3, 5), выявлено снижение и значений ИЛ-2 и ИЛ-4. К 30 дню болезни изучаемые цитокины достигли нормы. В течение всех последующих месяцев наблюдения у больной сохранялись нормальные показатели медиаторов иммунного ответа. Это также характеризовало завершение активной репликации и элиминацию HCV.

Некоторые клинические примеры требуют отдельного рассмотрения и анализа. Отметим особенности динамики медиаторов иммунного ответа, которые выявлялись у больных в нашей клинике.

Пример №5.

Больной Р. 24 года (И.Б. 453-01). Поступил в клинику на 8 день болезни, 2 день желтухи. Пять месяцев назад стал употреблять внутривенные наркотики. Преджелтушный период протекал астеническому, артралгическому и гриппоподобному варианту. При поступлении состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, тошноту, тяжесть в правом подреберье. Желтуха умеренная, язык обложен белым налетом, суховат. Живот мягкий безболезненный. Печень выступает из под реберной дуги на 2-3 см, мягко-эластической консистенции. Селезенка перкуторно определяется в 8-11 межреберье. Содержание билирубина 108,4, связанная фракция 69,3, свободная - 39,1 (мкмоль/л); АЛАТ - 4,5 ммоль/лч; тимоловая проба - 5 ЕД. Показатели клеточного иммунитета: CD3 - 0,698×10/л; CD4 - 0,624×10/л; СD8 - 0,325×10/л; КИ - 1,2; CD16 - 0,215×10/л; CD20 - 0,228×10/л. Были определены маркеры острой HCV-инфекции: a/HCV IgG, a/HCVcorIgM, a/HCVcorIgG, a/HCVns3. Выявлена HCV-PHK. Диагноз: острый гепатит С, желтушная форма, средней тяжести. Лечение: Стол №5, постельный режим, поливитамины, обильное питье, внутривенное введение раствора 5% глюкозы. Состояние и самочувствие улучшилось. Кризис наступил на 12 день болезни. Содержание билирубина - 68,2, связанная фракция - 32,4, свободная фракция - 35,8 (мкмоль/л). У больной на 48 день наблюдения определялась HCV-PHK, a/HCV IgG, a/HCVcorIgM, a/HCVcorIgG, a/HCVns4. При осмотре через 4 месяца сохранялась слабость, тяжесть в правом подреберье. Печень выступала на 3-2,5-2 см из под реберной дуги, эластичная, край острый, чувствительная, содержание билирубина 25 мкмоль/л, АЛАТ - 2,4 ммоль/лч. При диспансерном наблюдении через 6 месяцев после выписки больной жаловался на тяжесть в правом подреберье, тошноту, слабость. Печень выступает на 2,5-3 см из под реберной дуги плотно-эластической консистенции, селезенка перкуторно определяется в 9-11 межреберье. В крови у больного сохраняется HCV-PHK, a/HCVcorIgM, a/HCVns4, 5, умеренная гиперферментемия (АЛАТ - 2,6 мкмоль/лч) при нормальном уровне билирубина. Показатели Т-клеточного иммунитета: СD3 - 0,454×10/л; СD4 - 0,622×10/л; CD8 - 0,415×10/л; КИ - 1,3; CD16 - 0,337×10/л; CD20 - 0,462×10/л. У больной сформировался хронический гепатит С, высокая репликативная и умеренная биохимическая активность. Как показано на фигуре 11, уровень ФНО-α и ИНФ-γ по данным первичного обследования был почти в 1,5-2 раза были выше нормы. Однако через 30 дней отмечено снижение значения ИНФ-γ до нормы, но к 6 месяцу наблюдения вновь зарегистрировано нарастание содержания этого медиатора в 1,5 раза. Уровень ФНО-α стабильно сохранялся на высоких цифрах на протяжении 6 месяцев наблюдения. Эти изменения иммунной системы также совпадали с сохраняющейся умеренной ферментной и высокой репликативной активностью, что подтверждало незавершенность инфекционного процесса. Поэтому для такого пациента было очень важно динамическое наблюдение для подтверждения прогноза хронизации в течение 6 месяцев, когда возможно повторное нарастание уровня цитокинов, что соответствует сохранению активной репликации вируса и хронизации болезни.

Пример №6.

Больная Т. 28 лет (И.Б. 706-02). Поступила в клинику на 9 день болезни, 2 день желтухи. За 6 месяцев до начала болезни проводилось лечение у стоматолога. Преджелтушный период протекал по астеническому и диспепсическому варианту. Состояние ближе к удовлетворительному. Жалобы на слабость, отсутствие аппетита. Желтуха умеренная. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 2-2,5 см из под правой реберной дуги, мягкая; селезенка - 9-10 межреберье перкуторно. Содержание билирубина 67,4, связанный - 45,3, свободный - 22,1 (мкмоль/л), АЛАТ -3,2 ммоль/лч, тимоловая проба - 6 ЕД. Показатели клеточного иммунитета: CD3 - 0,824×10/л; СD4 - 1,105×10/л; СD8 - 0,295×10/л; КИ - 1,65; CD16 - 0,959×10/л; CD20 - 0,265×10/л. Выявлены маркеры острой HCV-инфекции: a/HCV IgG, a/HCVcorIgM, a/HCVcorIgG, a/HCVns3. Диагноз: острый гепатит С, желтушная форма, легкое течение. Лечение: стол №5, энтеродез, рибоксин, аевит. Криз