Способ хирургического лечения лимфедемы

Способ хирургического лечения лимфедемы

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к хирургии и может быть использовано при лечении лимфедемы нижних конечностей I-III стадии.

Известен способ парциальной лазерной лимфостимуляции в лечении лимфедем (Патент РФ №2166338, МПК A61N 5/067, публ. 2001 г.), включающий гелий-неоновое поэтапное лазерное облучение всех крупных трактов лимфатического оттока органа. Первоначально облучают точечным методом кожную проекцию регионарного лимфатического узла, а в последующем обучают зону области отека, граничащей со здоровой тканью. С каждым последующим сеансом зона лазерного воздействия на кожную проекцию отека смещается с учетом снятия отечности тканей.

Недостатком этого способа является то, что при органических поражениях лимфатических сосудов на 2-3 стадиях заболевания отток лимфы не улучшится, сосудистая гипертензия, из-за изменения стенок лимфатических сосудов, сужения просвета, не поддается обратному регрессу.

Известен способ лечения слоновости, включающий радикальное тотальное удаление фиброзной измененной фасции и субтотального удаления фиброзной подкожной клетчатки путем экономных линейных дермолипофасциэктомий (Патент РФ №2026011, МПК А61В 17/00, публ. 1995 г.).

Недостатком этого способа является его высокая травматичность, невозможность его применения у ряда категорий больных (по возрасту, по соматическим заболеваниям), невозможность одномоментного воздействия на все клетчаточное пространство голени, формирование в послеоперационном периоде грубых рубцов. Нанесение обширных ран приводит к высокому проценту послеоперационных нагноений и некрозов в области краев ран, возможны неврологические нарушения.

Известен способ хирургического лечения лимфедемы, включающий механическую тубусную липоэкстракцию и миоэктомию по наружному, внутреннему и переднему контуру конечностей (Патент РФ №2192170, МПК А61В 17/00, публ. 2002 г., прототип).

Этот способ не позволяет радикально удалить все пораженное клетчаточное пространство. Создаваемые тубусными скальпелями замкнутые полости подвержены нагноению и заполнению лимфатической жидкостью. При 3 стадиях заболевания возможно повреждение кожных покровов и мышц из-за трудности проведения тубусных скальпелей в рубцово-изменяющейся и уже измененной жировой клетчатке. Высок риск артериальных кровотечений.

Задачей изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения при одновременном снижении травматичности за счет исключения повреждения кожных покровов, формирования лимфовенозного и лимфо-мышечного сброса лимфы без радикального повреждения клетчаточного пространства. Обеспечивается высокий косметический эффект, исключаются неврологические расстройства.

Для этого в способе хирургического лечения лимфедемы нижних конечностей предложено осуществлять наложение подкожных швов по окружности голени последовательно от стопы до коленного сустава на расстоянии 4-6 см друг от друга. На лигатуру каждого шва со стороны, диаметрально противоположной первому вколу, набрасывать дополнительную лигатуру (длиной предпочтительно 12-14 см), оставляя концы на коже, она облегчает удаление основной лигатуры при снятии шва. Концы основной лигатуры подкожного шва стягивают узлом в единой точке вкола-выкола до погружения узла и места соединения лигатур под кожу, затем над узлом размещают марлевый тампон и фиксируют на нем лигатуру, проводят ежедневное дополнительное натяжение швов в течение 10-21 дня, после этого лигатуры удаляют.

То, что швы накладывают начиная от стопы до коленного сустава, позволяет уменьшать кровенаполнение тканей и уменьшить дренаж лимфы по жировой клетчатке при наложении последующих вышерасположенных швов, поскольку отток крови и лимфы от нижней конечности идет от стопы. Погружение узла на основной лигатуре и места соединения лигатур под кожу исключает пролежни. Марлевый тампон обеспечивает меньшее давление на см² кожи фиксирующих узлов, что также не дает образовываться пролежням. В зависимости от быстроты уменьшения дренажа лимфы по поврежденной жировой клетчатке определяют количество дней, необходимых для дополнительного натяжения лигатуры.

На фиг.1 представлена схема наложения одного подкожного циркулярного съемного шва на голени, на фиг.2 - то же после натяжения основной лигатуры.

На чертеже показаны: кожа - 1, подкожная жировая клетчатка - 2, фасция - 3, мышцы - 4, кости - 5, основная лигатур - 6, дополнительная лигатура - 7, погружной узел 8 основной лигатуры, узлы 9 (фиксированные на тампоне), ватно-марлевый тампон - 10, пункционные отверстия (вкол-выкол) - 11.

Осуществления способа показано на конкретных клинических примерах.

Пример 1.

Больная С., 49 лет, поступила в отделение сосудистой хирургии с жалобами на тяжесть и на неразрешаюшийся отек левой голени. Больна 10 лет, заболевание связывает с наследственностью и неоднократным рожистым воспалением кожи левой голени.

Состояние больной удовлетворительное. По внутренним органам без особенностей. А/Д 130/80 мм рт. ст. Пульс 72 в минуту. В области левой голени лимфедема 3 ст., кожа резко утолщена с явлениями гиперкератоза, не собирается в складку, отмечается пигментация кожи от стопы до коленного сустава, имеется плотный индуративный отек левой голени. Левая голень по окружности по сравнению справой +15-18 см. При УЗДГ глубокие вены проходимы.

Операция проводилась под перидуральной анестезией. После обработки операционного поля произведен разрез на 2 см ниже и параллельно паховой складке длиной 4 см. Большая подкожная вена (БПВ) тупо выделена, пересечена между зажимами и перевязана с прошиванием. Перевязка БПВ исключит риск тромбоэмболии после снятия погружного циркулярного съемного шва. Накладываем погружные съемные швы. Первый шов накладываем на уровне нижнего края лодыжек. Шов накладывается с помощью иглы со съемной ручкой через проколы кожи 1. Лигатура (полихлорвиниловая леска №9) идет за иглой через вкол и выходит через выкол 11, и снова через выкол игла проводит лигатуру до следующего выкола, лигатура остается непосредственно под кожей в жировой клетчатке 2. После полного проведения лигатуры под кожей по окружности игла выходит из первого вкола, после чего завязывается первый узел 8 между концами проведенной лигатуры, который до предела затягивает петлю, при этом узел погружается подкожно. Затем между концами лигатуры кладется ватно-марлевый тампон 10, и на нем лигатура фиксируется двойным узлом 9. На основную лигатуру, на максимальной точке удаления от первого вкола, набрасывается дополнительная лигатура 7 длинной 14 см, которая при натяжении петли погружается подкожно, а концы ее остаются на коже. Фасция, мышцы и кости (соответственно 3, 4, 5) при данной операции не травмируются. Швы наложены через 5 см друг от друга, от стопы до верхней трети голени. Операционное поле обработано йодом. Наложена асептическая повязка. Эластическое бинтование конечности. Натяжение швов у данной больной проводилось 20 дней с ежедневной заменой марлевых тампонов, т.к. отек уменьшался ежедневно, и шов ослабевал. Удаление швов на 21 день. Больная выписана на амбулаторное лечение.

Осмотр через год: голень по окружности имеет правильную форму, рубцы отсутствуют.

Пример 2.

Больная Л., 52 года, поступила в отделение сосудистой хирургии с жалобами на плотный, неразрешающийся отек левой голени. Больна около 8 лет, заболевание связывает с хроническим рожистым воспалением левой голени. Ранее 3 года назад выполнена флебэктомия в системе БПВ левой нижней конечности.

Состояние больной удовлетворительное. По внутренним органам без отклонений от нормы. А/Д 140/85 мм рт. ст. Пульс 64 в минуту. В области левой голени лимфедема 2 ст., кожа утолщена, пигментации ее нет, левая голень +6 см, при пальцевом надавливании пастозности не отмечается. При УЗДГ глубокие вены без особенностей.

Операция проводилась под перидуральной анестезией. Наложение швов начали на уровне левого голеностопного сустава. Произведен вкол иглы, заряженной полихлорвиниловой леской №8, по внутренней поверхности левой голени на уровне голеностопного сустава. Выкол иглы произведен через 6 см, леска, пройдя непосредственно под кожей, вышла совместно с иглой из отверстия, затем игла и леска проведены через то же отверстие до следующего выкола. По наружной поверхности голени на основную леску, до погружения иглы под кожу, наброшена дополнительная лигатура длинной 12 см. Игла и идущая за ней леска создают подобие подкожного «кисета» и выходят из первого вкола по внутренней поверхности голени. Туго завязываем первый узел, при этом он погружается в пункционное отверстие. Берется плотно скрученный марлевый тампон 2×7 см, укладывается между концами лески, и производится наложение двух узлов для фиксации лигатуры на нем. Через 5 см друг от друга, постепенно приближаясь к коленному суставу, накладываются 7 вышеописанных швов.

Перевязки производятся ежедневно с обработкой пункционных отверстий брильянтовой зеленью и заменой марлевых тампонов. Ежедневно при замене марлевых тампонов производится дополнительное натяжение циркулярного шва, т.к. окружность голени ежедневно уменьшалась, и шов ослабевал.

Швы сняли на 18 день. Больная выписана на амбулаторное лечение.

Восстановление трудоспособности через 30 дней с момента операции.

Осмотр через год: левая голень по окружности по сравнению справой +1 см, голень имеет правильную форму, рубцы отсутствуют.

Разработанная методика была применена для лечения лимфедемы 1-3 ст. у девяти пациенток.

Ближайших и отдаленных осложнений не отмечалось. Время операции 30-40 минут. Пациентки находятся под наблюдением 1-5 лет.

Операция малотравматична, выполняется в один этап, дает хороший лечебный и косметический эффект, не требует длительного нахождения пациента в стационаре, выписка на амбулаторное лечение возможна на третьи сутки после операции, в послеоперационном периоде больные болевого синдрома и чувства дискомфорта не отмечали, не требуется постельный режим.

При этой операции не травмируется кожа и подкожная клетчатка, что исключает нагноение и некроз кожи. Циркулярная подкожная лигатура позволяет создать сильное давление на измененную клетчатку и таким образом остановить дренаж лимфы по ней, с последующим склерозированием и рубцеванием ее в данной зоне. Подкожное проведение лигатуры исключает пролежни на коже. Дополнительная лигатура обеспечивает полное удаление погружного циркулярного съемного шва.

Способ хирургического лечения лимфедемы, отличающийся тем, что осуществляют наложение подкожных швов по окружности голени последовательно от стопы до коленного сустава на расстоянии 4-6 см друг от друга, при этом на лигатуру каждого шва со стороны, диаметрально противоположной первому вколу, набрасывают дополнительную лигатуру, концы последней оставляют на коже, а концы лигатуры подкожного шва стягивают узлом в точке выкола до погружения узла и места соединения лигатур под кожу, затем над узлом размещают марлевый тампон и фиксируют на нем лигатуру, проводят ежедневное дополнительное натяжение швов в течение 10-21 дня, после этого лигатуры удаляют.