Способ лечения гиперфункции щитовидной железы

Способ лечения гиперфункции щитовидной железы

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения гиперфункции щитовидной железы.

В настоящее время для лечения гиперфункции щитовидной железы используются такие известные способы: медикаментозное лечение тиреостатиками, удаление щитовидной железы операционным открытым и эндовидеохирургическим методом, разрушение ткани щитовидной железы под контролем УЗИ этиловым спиртом, лазерным излучением, с помощью монополярной электродеструкции. Из них наиболее близкими по технической сущности к предлагаемому изобретению являются:

1) чрескожная лазериндуцированная термотерапия. Сущность данного метода - в разрушении патологического очага энергией лазерного излучения, доставляемой к объекту с помощью моноволоконного световода через пункционную иглу под контролем УЗИ. (Журнал «Хирургия», 4, 2001, с.10-13).

2) разрушение ткани щитовидной железы введением в нее 95% этилового спирта. Сущность данного метода заключается в инъекции 1-2 мл 95% этанола в ткань железы под контролем УЗИ. Для курса лечения требуется проведение 3-5 сеансов через 1-2 дня. (Патент RU №2146884).

Вышеуказанные аналоги имеют ряд недостатков. Недостатком лазерной термотерапии является прежде всего высокая цена лазерной установки, а также недостаточная управляемость глубиной воздействия луча. Недостатками этаноловой деструкции являются распространение этанола за пределы очага, особенно при диффузных формах заболевания, риск развития гематомы в месте вмешательства. Также при воздействии спирта имеет место в разной степени выраженный болевой синдром.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ лечения гиперфункции щитовидной железы путем электродеструкции гиперфункционирующего участка ткани щитовидной железы под контролем УЗИ, использующий монополярную электродеструкцию (диатермокоагуляцию). При этом осуществляют пункцию патологического очага в щитовидной железе иглой-проводником под контролем УЗИ. Далее по данной игле вводится активный электрод в ткань. Электрод подключается к электрохирургическому генератору, работающему в монополярном режиме. После подачи напряжения ткань, прилегающая к активному электроду, подвергается коагуляции (Заявка на изобретение RU №97104800).

Основным недостатком прототипа является высокий риск повреждения окружающих органов и тканей, с одной стороны, при недостаточной степени воздействия на патологический очаг, с другой стороны. Этот недостаток определяется применением монополярного принципа электровоздействия, при котором глубину распространения электрического тока от поверхности активного электрода, а значит, и глубину коагуляции тканей, рассчитать сложно.

В задачу предлагаемого изобретения положено снижение риска повреждения окружающих органов и тканей при обеспечении достаточной степени воздействия на патологический очаг.

Поставленная цель достигается тем, что проводят 1-3 сеанса биполярной биинструментальной электродеструкции путем пункции гиперфункционирующего участка ткани щитовидной железы двумя иглами-электродами и подачи на них переменного тока мощностью 10-80 Вт, при этом используют иглы-электроды с длиной активной части иглы не более максимального диаметра гиперфункционирующего участка ткани щитовидной железы, расстояние между электродами выбирают не более длины активной части электрода, а подачу тока проводят до момента прекращения увеличения в размерах гиперэхогенного образования, наблюдаемого на экране монитора УЗИ.

При этом выявление гиперфункционирующего участка ткани щитовидной железы проводят общеизвестными методами с использованием исследования гормонального фона, УЗИ-обследования и сцинтиграфии.

При этом количество сеансов определяется размерами образования.

При этом оптимальные значения мощности тока 20-35 Вт.

При этом иглы-электроды вводят параллельно друг другу и максимальному диаметру гиперфункционирующего участка.

Риск повреждения окружающих органов и тканей при воздействии на патологический очаг электроэнергией можно значительно снизить, используя биполярный принцип воздействия. При этом радикальность воздействия становится более предсказуема. Вышеуказанные положения основаны на том, что электрический ток будет возникать между двумя электродами, расположенными в патологическом очаге, и не будет выходить за его пределы. Т.е. электродеструкции будет подвергаться только патологическая ткань, расположенная между электродами.

Термин «биполярная биинструментальная электродеструкция» подразумевает, что для проведения электрического разрушения ткани используются два инструмента, каждый из которых является электрическим полюсом, между которыми протекает электрический ток, приводящий к деструкции ткани, расположенной между этими инструментами.

Необходимость использования тока мощностью 10-80 Вт объясняется тем, что при использовании тока мощностью менее 10 Вт не наступает деструкции тканей, а при использовании мощности более 80 Вт наступает обугливание тканей.

Иглы-электроды должны иметь длину активной части иглы не более максимального диаметра гиперфункционирующего участка ткани щитовидной железы, т.к. в противном случае будет подвергаться электродеструкции здоровая ткань щитовидной железы.

Понятие «максимальный диаметр гиперфункционирующего участка» подразумевает максимальное расстояние между двумя точками ткани щитовидной железы, являющейся гиперфункционирующей.

Этот диаметр определяется так: по сцинтиграфии определяется участок ткани щитовидной железы, обладающий повышенным захватом радиофармпрепарата, и измеряется максимальное расстояние между двумя точками данного участка ткани щитовидной железы, при проведении УЗИ щитовидной железы данному участку ткани щитовидной железы на экране монитора ультразвукового аппарата соответствует участок ткани щитовидной железы с более или менее четкими границами, имеющий повышенную васкуляризацию, на экране монитора ультразвукового аппарата измеряется максимальное расстояние между двумя точками данного участка.

Расстояние между электродами обязательно должно быть не более длины активной части электрода, т.к. в противном случае нет полной деструкции ткани щитовидной железы, расположенной между активными частями электродов.

Подачу тока проводят до момента прекращения увеличения в размерах гиперэхогенного образования, наблюдаемого на экране монитора аппарата УЗИ. Это образование представляет собой подвергшуюся деструкции ткань щитовидной железы. Прекращение увеличения его в размерах свидетельствует о том, что более ткань щитовидной деструкции не подвергается, в связи с чем подачу тока целесообразно прекратить.

Мощность тока выбирают в пределах 10-80 Вт, т.к. при этих значениях мощности происходит электродеструкция ткани щитовидной железы. Значения ниже 10 Вт не приводят к электродеструкции ткани щитовидной железы, а выше 80 Вт ведут к обугливанию ткани щитовидной железы. Оптимальным является диапазон 20-35 Вт, т.к. в данном диапазоне мощности идет наиболее полная и быстрая электродеструкция ткани щитовидной железы.

Иглы-электроды необходимо вводить параллельно друг другу и максимальному диаметру гиперфункционирующего участка ткани щитовидной железы, т.к. при этом достигается наиболее быстрая и полная электродеструкция данного гиперфункционирующего участка ткани щитовидной железы.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Сначала проводят обследование больного и с помощью определения уровня гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона в сыворотке крови, проведения сцинтиграфии щитовидной железы, проведения УЗИ щитовидной железы известными методами идентифицируют гиперфункционирующий участок ткани щитовидной железы. Обычно его определяют по таким признакам, как активный захват радиофармпрепарата на сцинтиграмме, повышенная васкуляризация при проведении УЗИ щитовидной железы с цветным доплеровским картированием и/или энергетическим доплером.

Под контролем УЗИ под местной инфильтрационной анестезией производят пункцию гиперфункционирующего участка ткани щитовидной железы двумя иглами-электродами. Иглы-электроды соединены с электрохирургическим генератором переменного тока, работающим в биполярном режиме с мощностью от 10 до 80 Вт. После подачи напряжения на электроды происходит коагуляция (деструкция) ткани железы, находящейся между активными частями электродов. На мониторе УЗИ аппарата это сопровождается появлением гиперэхогенного образования в зоне коагуляции ткани. Обычно используемая мощность имеет интервал от 20 до 35 Вт, что зависит от васкуляризации, гидрофильности ткани и степени выраженности фиброзно-склеротических процессов в ней.

Проведя серию экспериментов in vitro на препаратах щитовидной железы, полученных сразу после их оперативного удаления, мы сделали выводы:

- более гидрофильная и васкуляризованная ткань подвергается коагуляции при меньшей мощности и наоборот.

- существует минимально эффективная мощность для определенной ткани, при которой объем деструкции (коагуляции) максимален при увеличении мощности этот объем уменьшается.

- мощность менее 10 Вт не ведет к эффективному коагуляционному процессу в ткани щитовидной железы.

- при мощности 80 Вт коагуляции подвергаются ткани с разной степенью васкуляризации, гидрофильности и выраженности фиброзно-склеротических процессов.

- при мощности более 80 Вт происходит обугливание ткани.

После разрушения одного участка ткани иглы-электроды под контролем УЗИ перемещают в другой участок щитовидной железы. Процесс повторяют. Всего проводят 1-3 сеансов. Количество сеансов определяется размерами образования, а именно чем больше объем гиперфункционирующего участка ткани щитовидной железы, тем большее количество сеансов требуется.

Примеры конкретного исполнения способа даны в виде выписок из истории болезни.

Пример 1.

Пациентка В., 45 лет, обратилась в Нижегородский областной клинический диагностический центр (НОКДЦ) 06.12.2004. Предъявляла жалобы на учащенное сердцебиение, одышку при умеренной нагрузке, боли в области сердца при нагрузке, повышение А/Д, частые головные боли, повышенную нервозность, раздражительность, плаксивость, беспокоили тревога, беспокойство, ухудшение памяти, быстрая утомляемость, слабость, дрожь в теле, потливость, нарушение сна, чувство жжения в шее. При проведенном УЗИ был обнаружен узел в левой доле щитовидной железы 2,6×1,8×1,8 см (объем - 4,3 мл) с усиленным смешанным кровоснабжением. После проведенной тонкоигольной аспирационной биопсии узла левой доли щитовидной железы под контролем УЗИ с цитологическим исследованием поставлен цитологический диагноз: коллоидный узел с кистозными изменениями. Уровень тиреоидных гормонов и ТТГ в сыворотке крови был характерен для субклинического тиреотоксикоза: ТТГ - 0,295 мкМЕ/мл (норма: 0,4-4,0 мкМЕ/мл), свободный Т3 - 4,1 пг/мл (норма: 1,5-4,1 пг/мл), свободный Т4 - 0,99 нг/дл (норма: 0,8-1,9 нг/дл). При сцинтиграфии щитовидной железы был выявлен «горячий» очаг в левой доле щитовидной железы. 06.12.2004 была проведена биполярная биинструментальная электродеструкция узла левой доли щитовидной железы мощностью 25 Вт. При повторном обследовании в июне 2005 года пациентка отметила значительное улучшение самочувствия, исчезли беспокоившие ранее симптомы, отмечала, лишь, периодически повышение А/Д и дискомфорт в области шеи при волнении. По данным УЗИ щитовидной железы в левой доли на месте леченого узла определялось изоэхогенное образование с нечеткими контурами размером 1,5×0,9×1,0 см (объем - 0,75 мл) с обедненным перинодулярным кровотоком, в узле васкуляризации нет. Уровень тиреоидных гормонов сыворотки крови и ТТГ был в пределах нормы: ТТГ - 1,35 мкМЕ/мл, свободный Т3 - 3,8 пмоль/л (норма 2,5-5,8 пмоль/л), свободный Т4 - 16,6 пмоль/л (норма 11,5-23 пмоль/л).

Пример 2.

Пациентка К., 53 г.обратилась в НОКДЦ 25.10.2004. Предъявляла жалобы на перебои в сердце, учащенное сердцебиение, повышенную раздражительность, плаксивость, быструю утомляемость, слабость, повышенную потливость, снижение аппетита, повышение температуры тела без видимой причины, периодически беспокоило чувство жара, ломкость и выпадение волос, чувство давления и жжения в шее справа. В анамнезе дважды резекция обеих долей щитовидной железы (1989, 1999). При УЗИ выявлены множественные гипо- и изоэхогенные узлы в обеих долях щитовидной железы диаметром до 1,0 см. В правой доле определялся кистозно-солидный узел с преимущественно солидным компонентом 2,9×2,4×1,6 см (объем - 5,8 мл) и усиленным смешанным кровоснабжением. После проведенной тонкоигольной аспирационной биопсии данного узла под контролем УЗИ поставлен цитологический диагноз: коллоидный узел с кистозными изменениями. Уровень ТТГ и тиреоидных гормонов соответствовал субклиническому тиреотоксикозу: ТТГ<0,01 мкМЕ/мл, периферические тиреоидные гормоны Т3 и Т4 в пределах нормы. При сцинтиграфии выявлен «горячий» очаг в правой доли щитовидной железы со снижением захвата радиофармпрепарата окружающей тканью щитовидной железы. 26.10.2004 и 02.11.2004 были проведены сеансы биполярной электродеструкции узла правой доли щитовидной железы мощностью 30 Вт под контролем УЗИ. При повторном обследовании в мае 2005 года пациентка отметила значительное улучшение самочувствия. Из имевшихся ранее симптомов остались только учащенное сердцебиение, периодически возникающие перебои в сердце, потливость, иногда чувство жара. При УЗИ щитовидной железы в правой доле определялся узел без четких контуров 2,1×1,4×1,3 см (объем - 1,95 мл) с обедненным, преимущественно перинодулярным кровотоком. ТТГ сыворотки крови равен 0,35 мкМЕ/мл, периферические тиреоидные гормоны Т3 иТ4 в пределах нормы.

Предлагаемым способом с применением биполярной биинструментальной электродеструкции было пролечено 12 человек с гиперфункцией щитовидной железы. Срок послеоперационного наблюдения составил от 1 месяца до 1 года. В процессе наблюдения осуществляли контроль самочувствия пациентов, гормонов щитовидной железы и ТТГ крови, а также проводили ультразвуковой контроль за размерами и объемом образований и степенью их васкуляризации с помощью цветного доплеровского картирования и энергетического доплера. Все пациенты отметили улучшение самочувствия, эффект был стабилен в течение всего срока наблюдения. Уровень гормонов щитовидной железы и ТТГ вернулся к нормальным значениям и оставался таковым в процессе наблюдения. Также в послеоперационном периоде наблюдалось прогрессивное уменьшение размеров и объема гиперфункционирующих образований щитовидной железы и степени их васкуляризации.

Преимуществами предлагаемого способа лечения являются: малая травматичность, безопасность для окружающих тканей, предсказуемость объема деструкции ткани, эффективность и относительная дешевизна лечения.

1. Способ лечения гиперфункции щитовидной железы путем электродеструкции гиперфункционирующего участка щитовидной железы под контролем УЗИ, отличающийся тем, что проводят 1-3 сеанса биполярной биинструментальной электродеструкции путем пункции гиперфункционирующего участка ткани щитовидной железы двумя иглами-электродами и подачи на них переменного тока мощностью 10-80 Вт, при этом используют иглы-электроды с длиной активной части иглы не более максимального диаметра гиперфункционирующего участка ткани щитовидной железы, расстояние между электродами выбирают не более длины активной части электрода, а подачу тока проводят до момента прекращения увеличения в размерах гиперэхогенного образования, наблюдаемого на экране монитора УЗИ.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что выявление гиперфункционирующего участка ткани щитовидной железы проводят общеизвестными методами с использованием исследования гормонального фона, УЗИ-обследования и сцинтиграфии.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что количество сеансов определяется размерами образования.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что оптимальные значения мощности тока 20-35 Вт.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что иглы-электроды вводят параллельно друг другу и максимальному диаметру гиперфункционирующего участка.