Способ диагностики омфалитов анаэробной этиологии у новорожденных

Способ диагностики омфалитов анаэробной этиологии у новорожденных

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии.

Пупочная ранка - зона интимно связана с системой кровоснабжения и является «входными воротами» инфекции при сепсисе. Омфалить - бактериальное воспаление дна пупочной ранки, пупочного кольца, подкожно-жировой клетчатки вокруг пупочного кольца, пупочных сосудов. Заболевание начинается обычно в конце раннего неонатального периода или на второй неделе жизни, нередко с симптомов катарального омфалита. Через несколько дней появляется гнойное отделяемое из пупочной ранки - пиорея пупка, отек и гиперемия пупочного кольца, инфильтрация подкожной жировой клетчатки вокруг пупка, вследствие которой пупок выбухает над поверхностью передней брюшной стенки. Кожа вокруг пупка гиперемирована, горячая на ощупь, возможно расширение сосудов передней брюшной стенки (усиление венозной сети), красные полосы, обусловленные присоединением лимфангоита. Состояние больного ухудшается, ребенок становится вялым, хуже сосет грудь, срыгивает, уменьшается прибавка массы тела. Повышается температура. В анализе крови лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ. При несвоевременно начатой адекватной антибиотикотерапии возможно возникновение метастатических очагов инфекции и генерализации процесса.

По многочисленным данным литературы (P.A.Davies, L.A.Gothefors, Бактериальные инфекции плода и новорожденного, Москва, 1987; Н.В.Белобородова, Ю.Ф.Исаков, Сепсис у детей, Москва, 2001; Т.В.Красовская, Н.В.Белобородова, Хирургическая инфекция у новорожденного, Москва, 1993) возбудителями гнойно-воспалительного заболевания (ГВЗ) пупочной ранки являются грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, чаще других выделяются: S. aureus et epidermidis, E.Coli. Однако установлено (Н.П.Шабалов, Д.О.Иванов, Сепсис новорожденных, Педиатрия №5, 2003; Г.А.Самсыгина, Антибактериальная терапия сепсиса у детей, Педиатрия №5, 2003), что в 46-80% случаях в возникновении ГВЗ участвуют ассоциации микроорганизмов с ведущей ролью одного из них. Патогенные аэробы вызывают гнойно-воспалительные заболевания и разрушают ткани, понижают окислительно-восстановительный потенциал и тем самым создают благоприятные условия для анаэробной флоры. Вместе с тем остается открытым вопрос об участии анаэробов в развитии гнойно-воспалительного заболевания пупочной ранки.

Для верификации возбудителя на сегодняшний день в арсенале врача имеются методы: микроскопия, но его достоверность не всегда удовлетворяет клиницистов, так как считается, что для визуальной бактериоскопической диагностики доступны лишь те микроорганизмы, концентрация которых в исследуемом материале не ниже 10⁵-10⁶ микробных клеток в 1 мл, и бактериологический метод. Последний, хотя и информативный, однако выделенный микроорганизм может оказаться и сопутствующей микрофлорой, если на фоне гнойно-воспалительного процесса, вызванного другой микрофлорой, он присутствует в гное, формируя ассоциацию. Бактериологический метод длительный в исполнении, результаты посевов врач получает через 7-10 дней, когда необходимость в нем уже отпадает, и доктора назначают антибиотики имперически, широкого спектра действия. Существующий приказ №535 МЗСССР от 1985 г. регламентирует диагностику анаэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов и не предусматривает исследования на неклостридиальные анаэробы у больных с ГВЗ. Все это снижает эффективность этиологической диагностики ГВЗ у новорожденных. В качестве прототипа мы использовали изобретение: способ ранней диагностики сепсиса у новорожденных детей путем определения естественного ингибирования активности иммуноглобулинов класса М, при наличии которого диагностируют сепсис (SU 1681260 А1, опубл. 30.09.1991 г.)

Технический результат достигается тем, что включая клиническое обследование, способ диагностики омфалита с решающим участием анаэробов предусматривает определение у детей пропионовой и масляной кислот в крови, и при концентрации пропионовой больше 0,069 ммоль/л, а масляной выше 0,056 ммоль/л этиологическим фактором омфалита считать анаэробы (таблица 1,2).

Для достижения поставленной задачи применен газохроматографический метод определения конечных продуктов метаболизма анаэробов - летучих жирных кислот (ЛЖК) в крови. Он обладает высокой достоверностью, простотой проведения, время от забора материала до получения результатов 40 минут. Способ диагностики осуществляется следующим образом: анализируют данные анамнеза и физикального обследования больного. На голодный желудок проводят забор крови из периферической вены у новорожденного в количестве 1 мл в пробирку с 0,1 мл гепарина. Кровь центрифугируют и 0,5 мл плазмы подкисляют 1 каплей 10% серной кислоты. Газожидкостную хроматографию для количественного определения уксусной, пропионовой, масляной кислот выполняют на стеклянной колонке длиною 1 м, диаметром 3 мм, заполненной «Порапак» Q (США) с нанесенной на него ортофосфорной кислотой, в изометрическом режиме при температуре 200°С. Хроматограф МОЗХ - модель 3700. Детектор пламенно-ионизационный, газ-носитель-гель (Акайзин Э.С., Булыгина В.В. // Клин. лаб. Диагностика, - 1999. - №6. - С.45-47). Идентификацию и количественное определение пропионовой и масляной кислот осуществляют при помощи аналитических стандартов. Для доказательства участия анаэробов в возникновении омфалита у новорожденных по показателям пропионовой и масляной кислот в крови провели сопоставление результатов диагностики методом ЛЖК по предложенному способу и общепринятым методикам: клиническое обследование новорожденного, общий анализ крови, биохимический анализ крови, бактериоскопия мазков из гнойного очага, бактериологическое исследование.

Обследовано 47 доношенных новорожденных с диагнозом гнойный омфалит, в возрасте 5-14 дней жизни. Диагноз был установлен на основании клинических данных, по мнению неонатологов, 35 детей нуждались в антибактериальной терапии. В общих анализах крови у этих детей определялся лейкоцитоз 12,6-18,2 Т/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ >12 мм/час. Проведено: микроскопия мазков из гнойного очага, бактериологический метод. В день установления диагноза проводили забор крови и исследовали ее на содержание ЛЖК. По уровню ЛЖК дети распределены на 2 группы: первая - с низким содержанием ЛЖК, вторая - с высоким содержанием ЛЖК. Третья группа была контрольная - новорожденные без гнойно-воспалительных заболеваний.

У новорожденных из первой группы (21 ребенок) с явлениями омфалита при микроскопии определялись грамположительные кокки, грамположительные палочки и грамотрицательные палочки. Их концентрация в исследуемом материале - 10⁵-10⁶ микробных клеток в 1 мл. При микробиологическом исследовании высевались: золотистый стафилококк, реже стрептококк, энтеробактерии и не были выделены анаэробы (таблица 3). Первой группе детей были назначены антибиотики, действующие на аэробы и факультативные анаэробы (цефалоспорины, аминогликозиды или их сочетание). Однако, несмотря на антибиотикотерапию, у двух новорожденных на 4-5 сутки продолжались гнойные выделения из пупочной ранки, отмечались симптомы интоксикации, лейкоцитоз в крови, а при повторном исследовании крови на ЛЖК, определялись высокие титры С3 и С4. Этим детям из первой группы был назначен метронидазол, и на 4 сутки отмечалась эпителизация пупочной ранки. Можно предположить, что у этих новорожденных произошла смена «лидера» на анаэробную микрофлору, что потребовало специфического лечения.

Вторую группу составили 14 новорожденных (29%), у которых обнаружен высокий уровень пропионовой, масляной кислот. В результате обследования крови на ЛЖК были выявлены концентрации пропионовой кислоты в пределах 0,069-0,19 ммоль/л, а масляной - 0,056-0,18 ммоль/л. При микроскопии были выявлены грамположительные кокки и грамотрицательные палочки. Характерной особенностью гнойных очагов у второй группы больных явилось их полимикробность. При бактериологическом исследовании выделены Bacteroides fragilis, Peptostreptoccus, и в малых разведениях единичные колонии золотистого стафилококка и синегнойной палочки, протея (таблица 3). Десять человек из второй группы получали антибактериальные препараты, действующие на анаэробы, а именно: метронидазол, цефокситин и комбинированные пенициллины, в частности амоксиклав, действие которых направлено на аэробы и анаэробы. Клинически, на 4-5 сутки на фоне лечения антибиотиками отмечалась эпителизация пупочной ранки, улучшение общего состояния, в эти же сроки при повторном заборе крови на ЛЖК определялись низкие титры, произошла нормализация лейкоцитарной формулы, снижение СОЭ. Однако четверым новорожденным из второй группы, несмотря на высокий уровень пропионовой и масляной кислот, были назначены антибактериальные препараты, действующие на аэробы и факультативные анаэробы. На четвертый день от начала лечения у детей сохранялись: интоксикация, субфебрильная температура, гнойные выделения из пупочной ранки, лейкоцитоз и ускоренное СОЭ. При повторном исследовании крови на содержание ЛЖК выявлен высокий уровень пропионовой и масляной кислот. Новорожденным назначен анаэроцеф (цефокситин) и на вторые сутки из пупочной ранки отделяемого не было, дети начали хорошо сосать, а на четвертый день антибиотикотерапии уменьшился лейкоцитоз и нейтрофилез.

При анализе полученных результатов обнаружено, что при концентрации пропионовой больше 0,069 ммоль/л, а масляной выше 0,056 ммоль/л при микробиологическом исследовании выделенные анаэробы определяются в больших разведениях, при концентрации пропионовой и масляной кислот ниже указанных цифр, при микробиологическом исследовании обнаруживаются в больших разведениях факультативные анаэробы (р<0,001).

Клинические примеры

1.Больной Ю. Дата рождения 13.02 04 г., 5 дней, поступил из родильного дома на второй этап выхаживания новорожденных с диагнозом: перинатальное поражение ЦНС, церебральная ишемия 2 степени, гипоксически-ишемического генеза, острый период, гипертензивный синдром, средней степени тяжести. Гнойный омфалит. Ребенок от 2-й беременности, протекающей без особенностей, от 2-х нормальных родов. Оценка по апгар 7/8 баллов. Масса при рождении 4300 г, длина 56 см. Ребенок находился на грудном вскармливании, убыль веса на 5 сутки составила 8%. При поступлении отмечались: повышенная возбудимость, тремор рук, подбородка, гипертонус в верхних конечностях, плохой сон, симптом Грефе, частые срыгивания, субфебрильная температура. Со стороны пупочной ранки отмечались обильные густые гнойные выделения с зеленоватым оттенком, гиперемия и отечность пупочного валика, синева над пупочным кольцом, пальпировалась утолщенная пупочная вена. В общем анализе крови отмечался лейкоцитоз 14,5 г/л. На фоне комплексного лечения, включающего дезинтоксикационную терапию, седативные препараты, была назначена антибактериальная терапия клафораном. При исследовании крови на ЛЖК уровень пропионовой - 0 ммоль/л, масляной - 0,036 ммоль/л. При бактериоскопии выявлены грамположительные кокки. На фоне проводимого лечения на 4 сутки у новорожденного температуры не отмечалось, но сохранялось гнойное отделяемое из пупочной ранки, участки гиперемии кожи вокруг пупочного кольца стали более распространенные, пальпировалась утолщенная пупочная вена. В крови отмечался лейкоцитоз -15,2 г/л. Кровь больного повторно исследовали на ЛЖК. Учитывая данные ГХ-анализа, а именно: уровень пропионовой - 0,063 ммоль/л, масляной - 0,18 ммоль/л, ребенку был назначен метронидазол. На вторые сутки от начала лечения отмечается уменьшение признаков интоксикации, новорожденный хорошо начал сосать, прибывать в весе, уменьшился отек и гиперемия пупочного кольца, пупочная ранка стала сухой, а к 5 суткам лечения метронидазолом отмечено выздоровление от омфалита. В общем анализе крови показатели соответствовали возрастной норме. При бактериологическом исследовании выделен золотистый стафилококк. Учитывая заключение повторного исследования крови на ЛЖК, можно сделать вывод, что в ходе развития гнойного омфалита произошла смена «лидера» на анаэробную микрофлору.

2. Больной П. Дата рождения 12.04.04 г., 7 дней, поступил из родильного дома на второй этап выхаживания новорожденных с диагнозом: гнойный омфалит. Перинатальное поражение ЦНС, церебральная ишемия 1 степени, гипоксически-ишемического генеза, острый период, легкой степени тяжести, синдром угнетения. Ребенок от 2-й беременности, протекающей с токсикозом первого триместра, от вторых срочных родов без осложнений. Оценка по Апгар 8/8 баллов, масса 3600, длина 51 см. Ребенок находился на грудном вскармливании, убыль массы тела составила 6,5%. При поступлении ребенок вялый, отмечалась гипотония, гипорефлексия, сосал грудь медленно, докармливался из бутылочки сцеженным грудным молоком. Температура нормальная. Со стороны пупочной ранки отмечались мутные гнойные беловатые выделения, гиперемия и отечность пупочного валика, расширение венозной сети на животе. В общем анализе крови лейкоцитоз 16,9 Г/л, нейтрофилез 69% со сдвигом влево до 7% палочек, ускоренное СОЭ до 16 мм/ч. При исследование крови методом ЛЖК уровень пропионовой кислоты - 0,1 ммоль/л, масляной - 0,0031 ммоль/л. При бактериоскопии обнаружены грамположительные кокки и грамотрицательные палочки. Назначена антибиотикотерапия амоксиклавом. Улучшение общего состояния отмечалось на 3 сутки: ребенок стал более активным, начал хорошо сосать, прибывать в весе, эпителизация пупочной ранки завершилась к 5 дню лечения, нормализация показателей крови отмечалась к 6 дню антибиотикотерапии. При микробиологическом исследовании и разведении нативного материала >10^-4 выделены единичные колонии синегнойной палочки, бактероиды группы B.fragilis. Учитывая так же высокий уровень С3, С4 в крови, можно сделать вывод о ведущей роли анаэробной флоры в возникновении гнойного омфалита у больного.

3. Больной Л. Дата рождения 23.05.05 г., 5 дней, поступил из родильного дома на второй этап выхаживания новорожденных с диагнозом: гнойный омфалит. Перинатальное поражение ЦНС, церебральная ишемия 1 степени, гипоксически-ишемического генеза, острый период, легкой степени тяжести, гипертензивно-гидроцефальный синдром. Ребенок от 2-й беременности, протекающей на фоне угрозы прерывания в 12 недель, от вторых срочных родов без осложнений. Оценка по Апгар 8/9 баллов, масса 3250, длина 52 см. Ребенок находился на грудном вскармливании, убыль массы тела составила 5,5%. С поступления отмечались симптомы интоксикации: вяло сосал грудь, срыгивал, общая гипотония, гипорефлексия. Пупочная ранка широкая с гнойными выделениями, отмечалась гиперемия и отечность пупочного валика, пальпировалась утолщенная пупочная вена. В общем анализе крови лейкоцитоз 12,8 г/л, нейтрофилез 72% без сдвига лейкоцитарной формулы, СОЭ 11 мм/ч. При исследовании крови на ЛЖК уровень пропионовой - 0,00069 ммоль/л, масляной - 0,000014 ммоль/л. При микроскопии выявлены грамположительные кокки. Новорожденному назначена антибактериальная терапия цефазолином в дозе 50 мг/кг/сут на 5 дней. Симптомы интоксикации ликвидировались на 3-и сутки, эпитализация пупочной ранки произошла на 4-й день этиотропного лечения. Бактериологический метод подтвердил предположение о ведущей роли золотистого стафилококка в возникновении гнойного омфалита у ребенка.

Таким образом, заявленный метод ГХ-анализа является объективным, информативным и отражает реальное участие анаэробов в развитии омфалита у новорожденных. Применение данного метода при ГВЗ пупочной ранки позволяет в оптимальные сроки назначить этиотропное лечение, препятствующее генерализации гнойного процесса. Сокращается время пребывания больного в стационаре, повышается эффективность лечения и снижаются экономические затраты.

При гнойно-воспалительных заболеваниях пупочной ранки наряду с клиническим обследованием больного необходимо проводить исследование крови на ЛЖК и при повышении С3 выше 0,069 ммоль/л, а С4 - 0,056 ммоль/л назначать антибиотики действующих на анаэробы.

Способ ранней диагностики омфалитов у новорожденных, протекающих с участием анаэробной микрофлоры.

Значение верхних пределов концентраций пропионовой, масляной кислот в крови (в ммоль/л) в группах здоровых новорожденных и детей с омфалитом.

Таблица 1
Верхний предел концентрации кислоты	Группа и количество обследованных детей
Здоровые (n=8)	Пациенты
Омфалит, протекающий без решающей роли анаэробов (n=21)	Омфалит, протекающий с решающей ролью анаэробов (n=14)
Пропионовой	0.011	0,068	0,19
Масляной	0.011	0,055	0,18

Таблица 2
Примеры значений концентраций пропионовой, масляной кислот в крови (в моль/л) у новорожденных с омфалитом, протекающим с ведущей ролью анаэробов.
Концентрация кислот	Новорожденных с омфалитом, протекающим с ведущей ролью анаэробов.
1	2	3	4	5	б	7	8
Пропионовой	0,1	0,069	0,027	0,11	0,072	0,069	0,19	0,097
Масляной	0,0031	0,041	0,07	0,18	0,039	0,041	0,011	0,011

Таблиц 3
Состав микрофлоры пупочной ранки у первой и второй групп больных.
Морфология микроорганизмов	Род	1 группа больных	2 группа больных
Грамотрицательные палочки	Bacteroides	-	++++
Escherichia	+++	-
Proteus	+++	-+
Pseudomonas	+++	-+
Klebsiella	+++	-+
Грамположительные кокки	Peptostreptoccus	-	++++
Staphylococcus	++++	-+
Streptococcus	++++	-+
Enterococcus	+++	-
Грамотрицательные кокки	Neisseria	++++	-
Veillonella	-	++++
Грамположительные спорообразующие палочки	Clostridium		++++

При бактериологическом методе исследования обнаружены ассоциации микробов.*** микроорганизмы не обнаружены, + в разведении >10-1, +++ в разведении >10-3, ++++ в разведении >10-4.

Способ диагностики омфалитов анаэробной этиологии у новорожденных, включающий клиническое обследование больного и исследование биологической жидкости, отличающийся тем, что газохроматографическим методом количественно определяют пропионовую и масляную кислоты в венозной крови новорожденного, и при концентрации любой из кислот: пропионовой 0,069 ммоль/л и более, масляной 0,056 ммоль/л и более диагностируют омфалит анаэробной этиологии.